Неотложные сердечно-сосудистые состояния 8 страница

d. Рвота, диарея, анорексия могут имитировать заболевания ЖКТ.

e. Иногда в результате портальной гипертензии наблюдается симметричное увеличение почек. Трофические факторы, такие как инсулиноподобный фактор роста, не выводятся пораженной печенью.

f. Полиурия/полидипсия чаще отмечается у собак, чем у кошек.

g. Признаки поражения нижних отделов мочевыводящего тракта – странгурия, поллакирурия, гематурия - могут возникать при уратных уролитах. Могут образовываться аммониевые ураты, когда имеется сильное поражение печени, такое как цирроз или портосистемный шунт.

h. Кровотечение и коагулопатии чаще всего встречаются при молниеносной печеночной недостаточности.

3. Диагностика

a. Клинические признаки и анамнез.

b. Неврологические признаки могут ухудшаться после кормления.

c. Высокая концентрация NH₃ в покое. Проба переносимости аммиака противопоказана при наличии признаков поражения ЦНС.

d. Повышенный уровень желчных кислот до и, особенно, после кормления.

e. Выявляют биохимические изменения, свидетельствующие о нарушениях функции печени, такие как гипоальбуминемия, низкое содержание мочевины, гипохолестеролемия ± гипогликемия. Гипербилирубинемия встречается редко.

f. Анемия с микроцитозом встречается часто при портосистемных шунтах из-за нарушенного метаболизма железа.

g. Рентгенограмма брюшной полости.

1) При портосистемных шунтах и циррозе наблюдается уменьшение размеров печени.

2) При портосистемном шунте асцит развивается редко. Он может развиваться, если имеется гипоальбуминемия или портальная гипертензия (фиброз).

h. При ультразвуковом исследовании может быть выявлена маленькая печень, сосудистые патологии или изменения, обусловленные фиброзом, и тд.

i. Нарушение свертывания или признаки ДВС-синдрома могут включать удлиненное ПВ, ЧТВ с повышенным содержанием ПДФ. Шистоцитоз и тромбоцитопения отмечаются при ДВС-синдроме.

4. Лечение

a. Основная цель – поддержать водно-электролитный баланс, не допустить всасывания и продукции образующихся в кишечнике нейротоксинов и профилактировать или лечить осложнения, которые, как известно, могут усиливать ПЭ.

b. Водно-электролитный баланс

1) Кристаллоиды с ацетатным буфером (нормосол, плазмалит) вводят со скоростью и в объеме, достаточном для восстановления и поддержания внутрисосудистого объема. При алкалозе раствором выбора является 0,9 % NaCl. При гипогликемии, гипернатриемии или асците раствором выбора является 2, 5 % раствор декстрозы в 0, 45 % солевом растворе.

2) Коллоиды показаны при гипоальбуминемии.

3) По показаниям при анемии или коагулопатии проводят переливание эритроцитарной массы, свежей цельной крови или свежезамороженной плазмы. Избегают хранившейся крови из-за высокого уровня NH₃.

4) Дополнительно вводят калий – 12-40 мЭкв/л по показаниям. При гипокалиемии увеличивается продукция NH₃ почками и перенос неионизированного NH₃ (вследствие алкалоза) через гематоэнцефалический барьер.

c. Сниженная абсорбция или продукция образующихся в кишечнике нейротоксинов.

1) Лактулоза вызывает развитие осмотической диареи, подкисляет содержимое толстого кишечника за счет снижения всасывания NH4+ и обеспечивает небелковый субстрат для метаболизма бактерий.

a) Удерживающая клизма приводит к быстрому улучшению неврологических признаков.

i) Лактулозу разводят 1: 3 водой и вводят в дозе 5-10 мл/кг как можно глубже в толстый кишечник через катетер Фолея. Можно добавить неомицин (22 мг/кг).

ii) Оставляют на 15-20 минут.

iii) При необходимости процедуру повторяют через 6 часов.

b. Введение лактулозы внутрь используют у стабильных пациентов или для поддержания.

i) 1-2 мл/10 кг внутрь каждые 12 часов.

ii) Дозу следует тировать, чтобы добиться полуоформленного стула (передозировка вызывает диарею).

2) Антибиотики, активные против бактерий толстого кишечника, помогают снизить продукцию аммиака этими бактериями.

a) Ампициллин, амоксициллин 10 мг/кг каждые 12 часов внутрь.

b) Метронидазол 7,5 мг/кг каждые 8 часов внутрь.

c) Неомицин 10-20 мг/кг каждые 8-12 часов внутрь или ректально.

d. Усугубляющие факторы

1) Избегают алкалоз и гипокалиемию (см. выше) и коагулопатию.

2) Кровотечения ЖКТ должны лечиться, так как переваренные белки крови усиливают гипераммониемию.

a) Часто встречаются язвы ЖКТ вследствие повышенных уровней гастрина/гистамина у пациентов с печеночной недостаточностью.

b) Блокаторы Н2 (фамотидин, ранитидин), омепразон, мизопростол и/или Carafate показаны для профилактики или лечения язв ЖКТ.

c) Избегают назначать НПВС и кортикостероиды, так как они вызывают ЖК кровотечение.

3) Констипация повышает всасывание токсинов. Лактулоза обычно контролирует их, но при необходимости могут быть назначены клетчатка и клизмы.

4) Избегают вводить метионин (часто в добавках, «печеночные» таблетки). В организме он превращается в меркаптан, который обладает синергичным действием с аммиаком в развитиеи гепатоэнцефалопатии.

e. Рекомендуется диета с ограниченным содержанием высококачественного белка, с углеводами в качестве основного источника калорий. Можно приобрести готовые коммерческие корма или готовить их в домашних условиях.

1) Рекомендовано дополнительное введение витаминов (без метионина), так как их всасывание и метаболизм нарушены.

2) Рассматривают введение аргинина (250 мг внутрь каждые 12 часов) и карнитина (250 мг внутрь 12 часов) у кошек с гепатоэнцефалопатией НЕ вторичной липидозу печени.

f. Контроль припадков: у пациентов с гепатоэнцефалопатией может отмечаться повышенная чувствительность к барбитуратам и бензодиазепинам за счет повышения чувствительности ГАМК рецепторов.

1) Снижают дозу на 25-50 % и титруют до появления эффекта.

2)Клизмы с лактулозой могут предотвратить дальнейшие припадки.

3) Следят за уровнем глюкозы в крови.

4) Припадки можно контролировать с помощью пропофола.

5) В редких случаях вводят KBr, когда необходимо поддержание противосудорожного лечения.

Q. Выпадение прямой кишки

1. Клинические признаки

a. Тубулярная часть прямой кишки вывернута через задний проход.

b. Основной признак тенезмы.

c. Выпадение прямой кишки чаще всего встречается у животных < 4 месяцев и связано с воспалением, вызванным эндопаразитами.

d. Он может возникать в любом возрасте при наличии опухолей толстого кишечника, цистита, промежностной грыжы, мочекаменной болезни, констипации, дистоции, простатита или инородного тела.

e. Кошки породы мэн могут иметь породную предрасположенность.

2. Диагностика

a. Типичные клинические признаки – гиперемированная, отечная, некротическая (в хронических случаях) тубулярная структура, выступающая из ануса при тенезмах.

b. Необходимо дифференцировать от выпадения головки инвагината из заднего прохода.

1) При выпадении прямой кишки нельзя вставить хорошо смазанный в вазелине зонд или термометр между стенкой прямой кишки и выпавшей тканью; они упрутся в свод. Если зонд легко проходит, следует подозревать выпадение головки инвагината.

2) Могут наблюдаться признаки обструкции ЖКТ (рвота, анорексия) при выпадении головки инвагината.

3. Лечение

a. Выпавшие ткани вправляют обратно. У животных в легких случаях отмечаются гиперемированные, отечные ткани, которые легко кровоточат.

1) Обильно промывают теплыми изотоническими растворами.

2) Смазывают и аккуратно массируют ткани до тех пор, пока их размер не уменьшится. Если сильный отек делает невозможным их уменьшение, можно ввести 50 % раствор декстрозы, чтобы уменьшить отек.

3) На анус накладывают свободный кисетный шов. Он может быть завязан вокруг шприца, чтобы кал мог выходить.

4) Кормят малошлаковыми диетами и вводят препараты, размягчающие стул (лактулозу 1 мл/4-5 кг каждые 8-12 часов до получения эффекта или докузат натрий – кошки 50 мг внутрь каждые 12-24 часа; собаки 50-200 мг внутрь каждые 8-12 часов).

5) Выявляют и лечат нижележащую проблему.

6) Кисетный шов снимают через 10-14 дней.

7) Продолжают вводить препараты, размягчающие стул, 2-3 недели.

b. В тяжелых случаях при наличии некротических/нежизнеспособных тканей требуется проведение резекции и наложение анастомоза. Нежизнеспособные ткани пурпурные – черные, изъязвленные и при разрезе выделятся темная, цианотичная кровь.

c. При повторном выпадении проводят колопексию; накладывают 4-5 матрасных швов, с использованием нерассасывающегося шовного материала, чтобы прикрепить нисходящую ободочную кишку к левой стенке тела, с небольшим натяжением вперед для предотвращения рецидивов.

R. Инвагинация

1. Этиология и клинические признаки

a. Обусловлена «вхождением» сегмента кишечника в прилегающий сегмент.

b. Она приводит к полной или частичной обструкции кишечника.

c. Чаще всего возникает в месте перехода подвздошной кишки в ободочную.

d. Преимущественно возникает у животных младше 1 года.

e. Чаще встречается у собак, чем у кошек.

f. Клинические признаки варьируют в зависимости от локализации. Высокая инвагинация имеет острое начало рвоты, абдоминального дискомфорта и коллапса. Низкая инвагинация имеет более длительное развитие, включая потерю веса, диарею с прожилками крови или слизи, скудный стул и тенезмы.

g. Иногда подвздошно-ободочный инвагинат выпадает из заднего прохода.

h. Предрасполагающими факторами являются эндопаразиты, гастроэнтериты (вирусные, другие), линейные инородные тела, операции на кишечнике, опухоли и спайки.

1) Признаки могут быть периодическими и/или незначительными, особенно при инвагинации в нижних отделах кишечника или «скользящей» инвагинации.

2) Часто отмечается рвота, диарея, абдоминальная боль, угнетение и анорексия.

i. Пролапс слизистой желудка в пищевод наиболее часто отмечается у немецких овчарок.

2. Диагностика

a. При пальпации живота выявляют тубулярный сегмент кишечника.

b. При периодической или «скользящей» инвагинации при пальпации может быть ничего не обнаружено.

c. Рентгенография брюшной полости может выявить плотность тубулярных мягких тканей, рисунок обструкции или никаких патологий.

d. При ультразвуковом исследовании выявляют классический множественный концентрический рисунок при поперечном сечении. Это высоко специфично для инвагинации.

e. Серийное контрастное исследование верхних отделов ЖКТ с введением бария (рисунок обструкции) или бариевая клизма (дефект наполнения ободочной кишки при подвздошно-ободочной инвагинации) помогает поставить диагноз, отграничивая инвагинацию, но может задерживать лечение.

f. Пролапс слизистой желудка в пищевод может быть выявлен при рентгенографии грудной клетки путем визуализации новообразований с плотностью тканей в каудальном отделе наполненного воздухом, расширенного пищевода. Поставить диагноз также помогает эндоскопия.

3. Лечение

a. За оперативным устранением инвагинации должна идти пликация кишечника, чтобы не допустить рецидива.

b. Рекомендована резекция и наложение анастомоза, если расправление невозможно или если сегмент кишечника нежизнеспособен. Жизнеспособность оценивается по цвету, пульсации сосудов, сокращению кишечника или выявлению флюоресценции с помощью лампы Вуда после инъекции флюоресцирующей краски.

c. Дегельминтизация и другое лечение всех нижележащих заболеваний может помочь профилактировать рецидив; у 20-30 % пациентов, которым не проводят энтеропликацию, в течение 2-3 дней возникает рецидив.

d. Пролапс слизистой желудка в пищевод лечат путем гастропексии дна желудка к брюшной стенке слева после расправления инвагинации.

S.Заворот кишок

1. Описание/предрасполагающие факторы

a.Вращение кишечника по корню брыжейки, вызывающее окклюзию краниальной брыжеечной артерии.

b.Приводит к ишемическому некрозу кишечника от дистальной части двенадцатиперстной кишки до проксимального отдела нисходящей ободочной кишки.

c.Предрасположены немецкие овчарки, собаки средних - гигантских пород и самцы собак; редко встречается у кошек.

d.Заворот ободочной кишки и слепо-ободочного сегмента кишки встречается редко.

e.Этиология неизвестна. Роль диеты, активности в отношении еды, предыдущие или сопутствующие заболевания ЖКТ, экзокринная недостаточность поджелудочной железы и травм не ясна.

2. Клинические признаки

a.Острое или молниеносное начало рвоты, гематохезия, абдоминальная боль/растяжение.

b.Быстро развивается гиповолемический или септический шок.

c. Тенезмы и отсутствие дефекации отмечается при завороте слепо-ободочного сегмента кишки.

d.Потеря веса и хроническая рвота могут предшествовать острым признакам и отражать сопутствующее заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника).

3. Диагностика

a. Острое начало тяжелых признаков поражения ЖКТ – острый живот.

b. Живот растянут и болезненный.

c. Гиповолемический или септический шок.

d. При рентгенографии выявляют обширный илеус в тонком кишечнике. Может наблюдаться свободная жидкость следствие обструкции венозных/лимфатических сосудов, разрыва селезенки или сосудов брыжейки или перитонит.

e. Диагноз подтверждают во время неотложной диагностической лапаротомии.

f. К сожалению, диагноз часто ставят при патологоанатомическом вскрытии из-за острого начала и быстрого ухудшения состояния.

4. Лечение

a. Немедленная хирургическая коррекция заворота с резекцией нежизнеспособных или некротических участков кишечника единственное лечение.

1) Полное удаление тонкого кишечника может быть необходимо; в результате развивается синдром короткого кишечника.

2) В большинстве случаев фатален, из-за обширного ишемического некроза.

3) Отмечено выживание при ушивании после раскручивания и при полной резекции кишечника и дополнительного введения ферментов поджелудочной железы.

b. Послеоперационный уход

1) Часто встречается гипопротеинемия; обычно необходимо введение коллоидов.

2) Назначение комбинации антибиотиков с широким спектром действия – часто используется аминогликозиды или энрофлоксацин с ампициллином или цефазолином.

3) Кормление – предпочтителен энтеральный путь кормления (через носожелудочный зонд или оперативное наложение еюностомы), используя Clinicare, чтобы сохранить жизнеспособность энтероцитов. Частичное парентеральное питание (ЧПП) или полное парентеральное питание (ППП) может быть необходимо, если требуется питательная поддержка > 4-5 дней; строгие асептические условия крайне важны у этих истощенных пациентов.

4) Обезболивание – инъекционные наркотические средства и/или пластырь с фентанилом.

T. Энтеропатия с потерей белка (ЭПБ)

1. Определение/этиология

a. Это общий термин для тяжелого заболевания тонкого кишечника, которое приводит к выходу белка в просвет кишечника (таблица 11-2).

b. Две наиболее главные причины выхода белка – повышенная проницаемость слизистой оболочки или нарушенный лимфатический дренаж.

c. Некишечные заболевания (например, застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия) редко вызывают ЭПБ.

d. Имеется породная предрасположенность у йоркширских терьеров, лундехундов, мягкошерстных пшеничных терьеров, шар-пеев, ирландских сеттеров, басенджи и ротвейлеров.

e. ЭПБ редко встречается у кошек и обычно обусловлена лимфомой ЖКТ.

2. Клинические признаки

a. Диарея – отмечается не всегда.

b. Рвота – часто отсутствует.

c. Потеря веса – часто серьезная, включая плохую кондицию тела и тусклый шерстный покров.

d. Асцит, плевральный выпот, периферический отек вследствие снижения онкотического давления.

1) Маленькие породы (йоркширский терьер) – асцит.

2) Больше породы – периферические отеки (конечности).

e. Иногда отмечается тромбоэмболическая болезнь вследствие потери АТ111 через ЖКТ. Чаще всего поражения возникают в дистальном отделе аорты.

3. Диагностика

a. При физикальном осмотре часто выявляют сильную кахексию, отеки или асцит и/или ослабленные тоны сердца и/или дыхательные шумы при наличии плеврального выпота.

b. Лабораторные исследования

1) Пангипопротеинемия

a) Альбумин < 1,5 г/дл, связано с отеком.

b) При иммунопролиферативной энтеропатии у басенджи или гистоплазмозе уровень глобулинов может быть повышен, но при большинстве других причин ЭПБ он понижен.

c) Исключают гломерулярные болезни (анализ мочи, отношение белка/креатинина в моче) и заболевания печени (желчные кислоты) в качестве причины низкого уровня белка. Уровень глобулинов остается нормальным - высоким при ренальных или печеночных причинах гипоальбуминемии.

2) Гипокальциемия

a) Предпочтительно определять уровень ионизированного кальция и чаще всего он нормальный, хотя уровень общего кальция в сыворотке будет пониженным вследствие гипоальбуминемии.

b) Нормальный уровень общего кальция при сильной гипоальбуминемии должно усиливать подозрения на лимфому.

3) Гипомагниемия

a) Сильное снижение может вызывать рефрактерную гипокалиемию и аритмии сердца (см. стр. 330).

4) Гипохолестеролемия, лимфопения вследствие потери плазмы и лимфы (хилус) часто встречаются у животных с лимфангиэктазией и пониженным всасыванием жиров.

5) Следует проводить серийные исследования фекалий флотационным методом или исследование нативного мазка на наличие паразитов/яиц, чтобы выявить власоглавов, кокцидий и анкилостом.

6) Кровь для определения трипсиноподобной имммунореактивности, кобаламина, фолата для выявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы и нарушения всасывания в тонком отделе кишечника можно отправить в GI Diagnostic Lab, Texas A& G University, College Station TX 77843.

7)Повышенный уровень ингибитора а1-протеазы (молекулярный вес сходен с таковым у альбумина) подтверждает ЭПБ, когда концентрация превышает 6 мкг/г фекалий. Если тест нельзя провести в течение 36 часов, пробу фекалий можно хранить при 4 ⁰С до 7 дней. Этот тест видоспецифичен и его можно проводить в лаборатории только с реагентами, специально разработанными для собак.

c. Рентгенография

1) Рентгенография брюшной полости часто в норме.

a) Потеря детализации при асците.

b) Могут наблюдаться новообразования/увеличение органов, инородные тела, лимфаденопатия и утолщение кишечника.

2) Рентгенографию грудной клетки проводят для выявления плеврального выпота, метастатического заболевания и хилезной лимфаденопатии (грибковое заболевание).

d. Ультразвуковое исследование брюшной полости более чувствительное, чем рентгенография, но часто никаких патологий не выявляет.

1) Может отмечаться лимфаденопатия, утолщенный кишечник.

2) Особенно полезно при наличии асцита.

e. Требуется биопсия кишечника для постановки точного диагноза.

1)Биопсия на всю толщу из нескольких мест (желудка, тощей кишки, подвздошной кишки, брыжеечных лимфатических узлов и возможно печени), взятая во время диагностической лапаротомии – предпочтительный метод диагностики, но сопряжена с определенным риском.

a)Сильно расширенные лимфатические сосуды и желтовато-белые узлы могут наблюдаться у животных с лимфангиэктазией. Диффузное утолщение кишечника и лимфаденопатия могут наблюдаться при гранулематозном или опухолевом заболевании.

b)Пробы для биопсии должны быть получены, не зависимо от того были ли выявлены макроскопические поражения.

c)Гипоальбуминемия повышает смертность после операции и задерживает выздоровление.

Дооперационная стабилизация коллоидами наряду с аккуратным оперативным вмешательством, используя нерассасывающийся шовный материал, сведет к минимуму возможные осложнения.

2) Эндоскопическая биопсия слизистой оболочки

a) Меньше риск расхождения швов у пациентов сильной гипопротеинемией, но больше шанс пропустить заболевание, чем при биопсии на всю толщу.

b) Можно пропустить лимфому, лимфангиэктазию или поражения в нижней/средней части двенадцатиперстной кишки.

4. Лечение

a. Следует вводить плазму или коллоиды, чтобы поддержать онкотическое давление при сильном асците или плевральном выпоте или для стабилизации пациентов до операции (5 мл/кг/ч х 4 часов плазмы, Hetastarch или декстрана 70).

b. Можно назначить диуретики, если выпот достаточно сильный, чтобы вызвать развитие респираторного дистресс-синдрома (плевральная жидкость/напряженный асцит) или абдоминальный дискомфорт (асцит).

1) Лазикс 1-2 мг/кг каждые 12 часов.

2) Спиронолактон 1-2 мг/кг каждые 12 часов.

3) Эффективный объем циркулирующей крови у этих пациентов снижен из-за низкого онкотического давления; избегают слишком рьяного использования диуретиков.

c. Проводят торакоцентез, чтобы купировать респираторный дистресс-синдром, обусловленный сильным плевральным выпотом.

1) По показаниям рекомендовано дополнительное введение О₂.

d. Абдоминоцентез показан только для того, чтобы улучшить дыхание за счет снижения давления на диафрагму при напряженном асците. Повторный абдоминоцентез будет только усиливать гипопротеинемию.

e. Лечение тромбоэмболического заболевания, выявляемого при остром респираторном дистресс-синдроме или остром парезе с отсутствующим прощупываемым пульсом. У этих пациентов часто наблюдается повышенная свертываемость крови за счет потерь АТ111.

1) Аспирин 1 мг/кг каждые 8-12 часов.

2) Гепарин 200 Ед/кг внутривенно, затем 75-100 Ед/кг подкожно каждые 8 часов, чтобы поддержать АВС или ЧПВ 1,5 х от базового.

3) Стрептокиназа 90 000 Ед внутривенно путем ИПС в течение 30 минут, затем 45 000 Ед/ч в течение 6-12 часов до появления пульса.

4) Активатор тканевого плазминогена 1,1 мг/кг внутривенно болюсно каждый час, 2-10 болюсов по показаниям.

5) При назначении стрептокиназы могут возникать геморрагические осложнения; под рукой должны быть свежая цельная кровь или эритроцитарная масса.

f. Лечение ЭПБ зависит от нижележащей причины.

1) Лимфангиэктазию лечат путем назначения диеты с низким содержанием жиров, в которых в качестве источника белка используется нежирный прессованный творог и масло, содержащее триглицериды со средними цепочками (1-2 мл/кг в день с кормом).

2) Лимфоцитарно-плазмацитарный энтерит, эозинофильный гастроэнтерит и пищевую аллергию можно лечить с помощью диеты и иммуносупрессивной терапии (преднизон 1-2 мг/кг внутрь каждые 12 часов х 7-14 дней, затем дозу постепенно снижают до наименьшей возможной в течение 2-3 месяцев).

3) Синдром усиленного бактериального роста в тонком кишечнике можно лечит с помощью

a) Тетрациклина 10-20 мг/кг каждые 12 часов внутрь х 1 месяц.

b) Метронидазол – собаки 20-40 мг/кг внутрь один раз в сутки; кошки – 10 мг/кг внутрь один раз в сутки.

4) Гистоплазмоз – итраконазол 5 мг/кг внутрь каждые 12 часов с кормом с высоким содержанием жиров в течение 2-4 месяцев.

g. Внутримышечные инъекции жирорастворимых витаминов (А, D, E и K) следует назначать животным с сильным нарушением всасывания. До проведения оперативного вмешательства или биопсии необходимо исключить наличие нарушения свертывания.

U. Проникающие брюшную полость раны

1. Причины

a. Кусаные раны встречаются наиболее часто.

b. Огнестрельные ранения.

c. Напарывание на металлический прут, узкий нож, забор и тд.

2. Клинические признаки

a. Большинство ранений хорошо видны.

b. Волосы могут скрывать небольшие раны, особенно кусаные раны у кошек.

c. В большинстве, но не во всех, случаев отмечается абдоминальная боль.

d. Угнетение и коллапс наблюдаются при сильном повреждении, при котором отмечается сильное кровотечение или перитонит.

e. Травма внутренних органов возможна при отсутствии внешних повреждений. Это наблюдается при кусаных ранах – синдроме «покуса большой собакой маленькой».

3. Диагностика

a. Диагноз обычно ставят на основании анамнеза имевшей место драки, огнестрельного ранения и тд.

b. При физикальном осмотре в большинстве случаев выявляют раны кожи и абдоминальную боль.

1) Выстригают волосы, чтобы выявить небольшие ранения или синяки

2) Раны в каудальной части грудной клетки могут вызывать травму органов брюшной полости (паренхимы печени, желчных протоков, желудка) позади реберной клетки.

3) Сальник или кишечник могут выпадать из раны.

4) Может наблюдаться гиповолемический (геморрагический) или септический (перфорация кишечника, вытекание желчи) шок.

5) Необходим тщательный осмотр для выявления травм многих систем органов.

6) Рентгенография брюшной полости может выявить разрыв брюшной стенки, инородные тела (пули), потерю контуров, подкожную эмфизему или пневмоперикардиум (лучше всего виден при выявлении воздуха между печенью и диафрагмой). Ретроперитонеальная травма может иметь испещренный вид, потерю детализации или смещение ободочной кишки вниз.

7) Абодоминоцентез или диагностический перитонеальный лаваж может выявить кровотечение, наличие желчи, разрыв мочевыводящих путей, перитонит или септический перитонит (лейкоциты с фагоцитированными внутриклеточными бактериями).

4. Лечение

a. Почти всегда показано проведение диагностической лапаротомии.

b. Стабильные пациенты с отрицательными результатами диагностического перитонеального лаважа могут отвечать на консервативную медикаментозную терапию, если ранения брюшной стенки, не проникают в брюшную полость.

c. Начальное лечение

1) Стабилизируют животное, если необходимо, следуя руководству по реанимации травмированных пациентов.

2) Вокруг раны выстригают волосы и накладывают временную повязку, чтобы свести к минимуму дальнейшую контаминацию.

a) Все выступающие ткани брюшной полости поддерживают влажными.

b) НЕ удаляйте торчащий предмет; стабилизируйте повязкой, чтобы ограничить подвижность, до проведения оперативного исследования.

3) Внутривенно вводят антибиотики – цефазолин 40 мг/кг, затем 20 мг/кг каждые 48 часов; метронидазол 10-15 мг/кг каждые 8 часов при перфорации полых органов.

4) По показаниям назначают обезболивающие средства.

d. Операция

1) Удаляют кровь или жидкость и проводят тампонаду мест кровотечения, чтобы улучшить визуализацию.

2) Изолируют поврежденный орган, но откладывают его лечение до завершения полного систематического обследования брюшной полости.

3) Подход при травмах такой:

a) Останавливают артериальное кровотечение путем пережатия кровоточащего сосуда или наложения лигатур.

b) Венозные сосуды лигируют или восстанавливают их целостность.

c) Очищают, восстанавливают целостность или проводят резекцию поврежденных внутренних органов.

d) Подход как при проникающих ранениях:

i) Небольшие раны очищают, удаляют грязь и оставляют заживать по вторичному натяжению.

ii) На большие раны накладывают швы, а выпавшие ткани вправляют.

4) Следует получить пробу абдоминальной жидкости для проведения культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

5) Проводят перитонеальный лаваж большим количеством теплого солевого раствора (3-30 л).

6) Меняют перчатки и инструмент.

7) Рассматривают возможность установления зонда для алиментарного кормления.

8) При сильной контаминации, рекомендован открытый перитонеальный лаваж.

a) Рану по средней линии закрывают свободным непрерывным швом, используя 0 или 1 нерассасывающийся шовный материал.

b) Вокруг разреза укладывают стерильные абдоминальные салфетки, а поверх повязку.

c) Повязку меняют стерильным методом каждые 12-24 часа в зависимости от количества оттекаемой жидкости (обычно требуется седация или обезболивание).

d) Следят за цитологией абдоминальной жидкости. По показаниям повторяют проведение лаважа.

e) Брюшную полость закрывают, когда жидкость чистая, а бактерии отсутствуют.

f) К осложнениям относят гипопротеинемию, обезвоживание, нарушения электролитного баланса, сепсис, расхождение краев раны и панкреатит.

e. Послеоперационный уход

1) Проводят обезболивание – инъекционное или эпидуральное введение наркотических средств.

2) У критических больных следят за кровяным давлением и диурезом. Вводят жидкости, чтобы оптимизировать показатели жизнедеятельности.

3) Вводят коллоидные растворы или свежезамороженную плазму для поддержания онкотического давления.