1 страница. здоровых детей первого года жизни с учетом особенностей преподавания данного раздела на кафедре пропедевтики детских болезней Луганского государственного

З

здоровых детей первого года жизни с учетом особенностей преподавания данного раздела на кафедре пропедевтики детских болезней Луганского государственного медицинскою университета, учебных и методических пособий, утвержденных Минздравом Украины, руководства "Медицина дитинства" под ред. академика П.С. Мощича (Киев, 1994, т.1). Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ "О поддержке грудного вскармливания" (1989), "Программе поддержки грудного выкармливания дегей Украины (МОЗ Украины, 1996), а также согласно Программам по пропедевтической, факультетской и госпитальной педиатрии для студент и высших учебных медицинских заведений Ш-ГУ уровней аккредитации по специальностям 7.110101 -"лечебное дело" и 7.110104 - "педиатрия" (Киев, 2002),

Основная цель настоящего пособия - формирование у будущих педиатров и врачей общей практики практических навыков составления оптимальных рационов питания детям первого года жизни в зависимости от характера вскармливания. Также уделено внимание вопросам рационального питания детей старше одного года.

Данный этап освоения практических навыков предусматривает хорошее знание всех современных теоретических основ питания здорового ребенка первого года жизни, в частности, содержания Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1989) "О поддержке грудного вскармливания", непосредственного и отдаленного влияния грудного вскармливания на ребенка и мать, иммунобиологических свойств грудного молока, сведений о заменителях женского молока, основных пищевых веществах и их значении для детского организма.

Необходимо подчеркнуть, что особенностью современного этапа развития знаний в области питания здорового ребенка является освобождение от догм и излишней регламентации, которая наблюдалась в отечественной педиатрии в гфедыдущие годы. В силу этого приведенные в пособии примеры составления рационов питания должны рассматриваться как ориентированные, предусматривающие необходимость их творческой переработки в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Суммируя новые тенденции, возникшие в педиатрии в вопросах питания ребенка первого года жизни на протяжении последнего десятилетия, рекомендуется выделить следующее:

1» Необходимость раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди с одновременным тесным кожным контактом с матерью как залог успешного естественного вскармливания.

2. Свободный режим вскармливания новорожденного с кормлением ребенка "по требованию" и количеством прикладываний к грудам 8-10 и даже 12-20 в сутки, что обеспечивает оптимальное становление лактации в адаптационный период.

3. Резкий переход от строго запрещающего отношения к ночным кормлениям к поощряющему, поскольку доказана особая, стимулирующая лактацию, роль ночных кормлений.

4. Пропаганда более гибкого режима кормлений с возможными отклонениями от регламентированного времени в пределах 30-60 минут в зависимости от состояния и поведения ребенка,

5. Пересмотр отношения к срокам введения пищевых добавок (соков, тертого яблока, фруктового пюре, яичного желтка) и назначение их в более поздний срок - начиная с 3-4 месяцев жизни.

6. Назначение в более поздние сроки прикорма - не раньше 5-6 месяцев жизни и только при наличии у ребенка признаков неудовлетворенности получаемым объемом молока.

7. Рекомендации по более длительному сохранению грудного вскармливания - до 1,5-2 лет и дольше.

Следует также указать на сугубо ориентировочный характер всех расчетов объема питания, а также контроля качества питания на основе так называемых 'расчетов питания. В самом деле, только хорошее самочувствие, нормальное физическое и психомоторное развитие, а также отсутствие изменений со стороны кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта могут служить критериями удовлетворительного питания ребенка.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРЛ СТА

Для обеспечения рационального сбалансированного питания ребенка в его рацион должны входить все основные пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, вода - в необходимом количестве и в правильном соотношении.

Белки (протеины) являются основными структурными элементами всех клеток и тканей организма Энергетическая ценность белка пищи равна 4 ккап/г. Белки нельзя заменить другими компонентами пищи, что обусловлено наличием в них незаменимых аминокислот (триптофан, фенилаланин, метионин, лизин, треонин, валин, таурин, лейцин, изолейцин, гистидик). Наибольшей биологической ценностью обладают белки животного происхождения. При недостатке белка нарушается нормальное развитие ребенка, снижается иммунитет, увеличивается частота и тяжесть заболеваний, отмечается предрасположенность к рахиту, анемии, гипотрофии. Избыток белка в питании приводит к увеличению продуктов его распада в организме, напряженности обменных процессов и увеличению нагрузки на выделительные органы.

Жиры (липиды) входят в состав клеток организма, принимают участие в обмене веществ, обеспечивают нормальное состояние клеточных мембран, иммунитета, играют роль запасного питательного, защитного, и теплоизоляционного материала. Жиры необходимы также для покрытия энергетических затрат организма. Энергетическая ценность жира 9 ккал/г, а доля «жировых» калорий в рационе грудного ребенка достигает 60%; кроме того, важнейшее значение жиры имеют для развития нервной ткани. Липиды необходимы для мультипликации нейронов, формирования контактов между ними, миелинизации нервных волокон. Липиды определяют степень оптимальности формирования структур головного мозга и интенсивность их развития и дифференцировки. Главными из этих жировых веществ являются жирные кислоты классов омега-3 и омега-6, которые составляют значимую долю жира материнского молока. Жиры Являются источником жирорастворимых витаминов и незаменимых, биологически активных полинееасыщенных жирных кислот, потребность в которых у детей первого года жизни особенно велика. При недостатке жира страдают все виды обменных процессов, рост и развитие ребенка, снижается иммунитет. Однако и избыток жира в рационе не безразличен для ребенка: он может привести к декомпенсации секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройству обменных процессов, сопровождающемуся повышенным выделением солей кальция и магния, отложением жира в организме.

Углеводы входят в состав нуклеиновых кислот, мембран клеток, соединительной ткани, а также являются основным легкоусвояемым источником энергии; в их присутствии улучшается использование белков и жиров пищи. Энергетическая ценность углеводов - 3,75 ккал/г. Основным углеводом молока является молочный сахар (лактоза). Недостаток углеводов приводит к нерациональному использованию белков в энергетических целях и вследствие зтого к скрытой белковой недостаточности. Избыток

*:

углеводов в рационе ребенка вследствие дисбаланса состава питания ведет к гиповитаминозу В_ь повышенному образованию жира, гидрофильное™ тканей, метеоризму.

Витамины - незаменимые пищевые вещества, играющие важную роль в регуляции обменных процессов, обеспечении нормального развития детей и их иммунитета. Основными источниками витаминов служат пищевые продукты. Лишь немногие витамины могут образовываться микрофлорой кишечника (витамины К, группы В) или в коже под влиянием ультрафиолетового облучения (витамин Д). Для растущего организма ребенка особенно большое значение имеют жирорастворимые витамины (А, Д, Е), аскорбиновая кислота, витамины группы В,

Минеральные вещества входят в состав всех тканей организма, участвуют в формирований костей, процессах кроветворения, поддерживают на определенном уровне осмотическое давление и кислотно-щелочное состояние крови, являются составной частью ферментов, секретов, гормонов.

Кальций, фосфор, магний составляют основную часть костной ткани (в особенности кальций) и тесно связаны между собой в обменных процессах. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена влекут за собой ряд заболеваний: рахит, остеопороз, изменения со стороны зубов, Недостаток магния и цинка приводит к снижению иммунитета, появлению трофических изменений на коже, эндокринным расстройствам.

Натрий, калий, хлор участвуют в регуляции водного и минерального обмена, кислотно-щелочного состояния, поддержании осмотического давления крови.

Железо входит в состав гемоглобина, принимает участие в окислительно-восстановительных процессах организма

Таким образом, недостаточное обеспечение детей разного возраста железом, селеном, йодом, цинком, кальцием и другими макро- и микроэлементами может привести к развитию нарушений формирования интеллекта, скелета, репродуктивной сферы или снижению физической трудоспособности.

II. М. Воронцов сформулировал основные принципы диетологии развития,

суть которых заключается в следующем:

• принцип «физиологической адекватности питания» - максимальная степень
соответствия пищевого продукта тем возможностям кусания, жевания, глотания,
переваривания, всасывания и метаболизма, которыми обладает ребенок данного возраста;

• принцип «мультикомпоеентной сбалансированности питания», т.е. полноценности
качественного состава пищи - продолжение и подтверждение концепции
сбалансированного питания, введенной в диетологию академиком А.А.Покровским;

• принцип «нутриентной обеспеченности» - развитие организма может быть
адекватным только при наличии всех химических субстанций, как способствующих
построению тканей, так и тех, которые принимают участие в регуляции пластических
процессов. Обеспеченность должна обязательно предшествовать и сопровождать все

процессы роста и развития;

• принцип «системной поддержки грудного вскармливания в диетологии развития» -правильное, рациональное питание женщины до зачатия, беременной и кормящей матери;

• принцип питания «как регулятора темпов биологического развития ребенка» - то есть проблемы недостаточного и избыточного питания;

• принцип «единства питания и психофизиологического обучения и диетологии
развития» - влияние питания на стереотип пищевого поведения, формирование пищевых
предпочтений и вкусов. На сегодняшний день описано около 20 различных, но
недостаточно типичных отклонений поведения, которые требуют в воспитательной работе
с семьей вмешательства психолога или педиатра. Это тоже проблемы питания и
валеологии детства.

Для здоровья ребенка основное значение имеет организация рационального вскармливания новорожденных и детей первого года жизни. Наиболее оптимальным видом питания для них является естественное вскармливание.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественным вскармливанием называют кормление ребенка грудным молоком непосредственно из груди матери со своевременным введением пищевых добавок и блюд прикорма. Вскармливание считается также грудным, если ребенок в первые 5-6 месяцев наряду с материнским молоком получает¹ небольшое количество искусственной смеси, но объем ее не превышает 1/5 суточного рациона.

Уникальные ингредиенты грудного молока определяют полноценность развития и созревания практически всех систем детского организма: нервной, иммуннной, эндокринной и т.д. Сам механизм общения матери и ребенка во время кормления обеспечивает физиологическую стимуляцию импринтинга Грудное вскармливание способствует снижению заболеваемости детей, увеличению возраста дебюта многих хронических заболеваний, даже таких как атеросклероз и сахарный диабет, предупреждает развитие злокачественных заболеваний. Это один из мощнейших факторов увеличения качества и продолжительности жизни.

В 1989 году ВОЗ и ЮНИСЕФ в декларации "Десять шагов к успешному грудному вскармливанию" сформулированы основные принципы успешного грудного вскармливания детей, которые утверждены Приказом Министра Здравоохранения Украины №4 от 5.01Л996 г.:

«Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:

1, Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно
доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики
грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять
матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы».

Режим ипитание беременнойженщины и кормящей матери

Для обеспечения хорошей лактации и оптимального состава грудного молока большое значение имеет режим дня и правильное питание беременной и кормящей женщины.

Режим я*ш беременной женщины и кормящей матери должен включать умеренную физическую нагрузку, достаточный отдых (общая продолжительность сна не менее 7-8 часов в сутки), ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 2-3 часов. Молодую мать следует оберегать от стрессов, поддерживать в семье спокойную обстановку и положительный эмоциональный настрой.

В первой половине беременности потребность будущей матери в энергии составляет 2500-3000 ккал в день, во второй половине повышается до 2700-3200 ккал, для кормящих матерей она составляет 3000-3500 ккал. Беременная женщина в первой половине должна получать белков не менее 1,5 г на кг массы тела в сутки, во второй половине - до 2,0 г, причем 60% за счет протеинов животного происхождения. Потребность в жирах составляет 100 г в сутки (из них доля растительного масла достигает 15-20%). Количество углеводов в рационе женщины в первой половине беременности должно составлять 500-520 г в сутки, с уменьшением до 300-350 г во второй половине беременности. Рекомендуется ограничивать потребление сахара, кондитерских изделий, пшеничного хлеба, макаронных изделий. В то же время рацион беременной должен включать разнообразный ассортимент овощей и свежих фруктов в связи с увеличением потребности в витаминах, некоторых макро- и микроэлементах, гемопоэтических факторах. Потребность беременных в витаминах значительно превышает обычную физиологическую норму, составляя: витамина С - 75 мг, витамина А - 2 мг, витамина В - 2 мг_э витамина В - 2 мг, витамина РР - 20 мг, витамина В - 2 мг, витамина В - 3 мкг, витамина Е - 20 мг,

З

витамина Д - 500 МЕ.

Следует также учитывать, что переедание и злоупотребление некоторыми продуктами - такими, как молоко, шоколад, апельсины и др. вредны для будущей матери и ее ребенка, поскольку могут способствовать развитию аллергии.

Для уменьшения задержки жидкости, профилактики отеков и гипертонии следует ограничить прием соленой пищи: во второй половине беременности количество соли не должно превышать 5 г в сутки.

Кормящей женщине, если она здорова, особая диета не нужна, просто ее пища должна быть полноценной, вкусной и разнообразной. Не следует злоупотреблять солеными и копчеными блюдами. Горчицу, хрен, острые приправы лучше избегать. Лук и чеснок придают молоку неприятный вкус, поэтому ребенок может отказаться от кормления грудью.

Рацион кормящей матери должен включать белков 110-120 г, жиров до 120 г, углеводов 500-520 г. Общая калорийность рациона - 3200-3500 ккал, то есть на 700-1000 ккал больше, чем в период до кормления грудью.

В суточный рацион кормящей матери могут входить 200 г мяса, птицы или рыбы, 40-50 г твердого неострого сыра, 1 яйцо, литр молока, 150 г творога, 50 г сметаны, 30 г сливочного масла и 35 г растительного масла, 500-700 г разнообразных овощей (из них не более 200 г картофеля), 200-300 г свежих фруктов и ягод. Количество хлеба (пшеничного, ржаного, печенья) не должно превышать 500 г,

Для обеспечения хорошей лактации кормящей матери рекомендуется 5-6 разовое питание. Кроме того, примерно, за 25-30 минут до очередного кормления ребенка полезно выпить полстакана чая с молоком, сока, компота, молока Общее количество употребляемой жидкости может достигать 2 литров (на! л большепо сравнению с привычным потреблением жидкости до кормления ребенка грудью). Водный режим устанавливается соответственно потребности матери в воде. Однако нельзя рекомендовать матери насильно пить больше, чем она хочет, так как это не ведет к увеличению лактации.

Категорически запрещается курить, пить спиртные напитки и пиво. Беременная женщина и кормящая мать должны отказаться от всех вредных привычек! Никотин и алкоголь угнетают лактацию, изменяют вкус молока, негативно влияют на центральную нервную систему и другие органы ребенка

Лекарства в период кормления грудью» Применение лекарств, если в этом возникает необходимость, должно строго регламентироваться лечащим врачом. С молоком матери в организм ребенка могут попадать различные медикаменты, принимаемые кормящей женщиной. Жирорастворимые медикаментозные препараты переходят в грудное молоко в большей концентрации, чем водорастворимые, неионизированные -больше, чем ионизированные, слабощелочные - больше чем кисло-реагирующие. Хотя с молоком выделяется не более 1% дозы, полученной матерью, при длительном применении в организме ребенка препарат может накапливаться в значительных количествах, так как элиминация лекарственных препаратов из его организма, а также их обезвреживание

протекает замедленно и слабее, В первые дни жизни некоторые медикаменты могут быть "конкурентными" билирубину, это способствует нарастанию уровня билирубина в крови ребенка и усиливает токсическое его действие. Абсолютно противопоказаны цитостатические препараты. Весьма активными являются гормоны, их аналоги и ингибиторы гормонов, назначаемые кормящей матери. Через молоко матери гормональные препараты вызывают различные гормональные расстройства у ребенка, Поэтому при лечении кормящей женщины можно использовать только те гормональные препараты. которые разрушаются в пищеварительном тракте ребенка (инсулин, адреналин, адренокортикотропный гормон). Многие антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), проникая в молоко, могут быть причиной кишечного дисбактероза у грудного ребенка, медикаментозной штлергии, усиливать аллергические проявления и т.д.

Концентрация некоторых препаратов в молоке (эритромицин, дифенин, хлоридин, алкалоиды и др.) может превышать их концентрацию в крови матери в 1,5-3 раза Кофеин, снотворные (барбитураты), салициловый натрий, ацетилсалициловая кислота (аспирин), препараты брома, йода, ртути могут попадать в грудное молоко и при внутреннем применении матерью. Из слабительных в грудное молоко переходят и ускоряют перистальтику у ребенка производные антрахинона, содержащиеся в листьях сенны, препаратах крушины, а также их синтетические аналоги (фенолфталеин). Используемый при лечении матери стрептомицин может вызвать ототоксическое действие и у ребенка, а тетрациклин может поражать зачатки зубов. Особенно сильное воздействие оказывают на ребенка медикаментозные препараты, получаемые матерью, в период новорожденное™, что может отражаться и на дальнейшем развитии малыша.

Если без употребления лекарств, опасных для здоровья ребенка, невозможно обойтись, то кормление временно прекращается, но лактация должна поддерживаться. Однако всегда следует помнить, что прекращение вскармливания ребенка грудью может быть для него значительно более небезопасным, чем большинство лекарств.

Лактация, количественный и качественным состав женского молот

Лактация - физиологическая функция женского организма, которая проявляется после рождения ребенка. Это сложный нейрогуморальный процесс, зависящий от многочисленных факторов. Грудное молоко для новорожденного является аналогом пуповинной крови, обеспечивая его питательными веществами уникального качества и усвоения, информационными и регулирующими веществами (гормоны, гормоноподобные субстанции, регулирующие пептиды, простагландины, интерлейкины и др.).

Состав молока непостоянен даже у одной матери и зависит от многих факторов, влияющих на концентрацию тех или других нутриентов. В этом плане следует учитывать генетические факторы, этнические особенности техники кормления, количество предшествовавших родов, интервалы между родами, характеристику пищевого рациона

матери, образ ее жизни, социальный и экономический статус семьи, индивидуальный психофизиологический настрой матери во время кормления.

Наибольшие изменения в составе грудного молока отмечаются в первые дни и месяцы лактации (табл. 1). Лактация подразделяется на несколько стадий.

Молозиво - секрет грудной железы в течение первых 3-4 суток после родов. В первый день количество молозива невелико, иногда только несколько капель. В последующие дни количество молозива постепенно увеличивается. Оно густое, желтоватого цвета, имеет особенно важное значение в ранней адаптации и противоинфекционной защите новорожденного.

Переходное молоко выделяется в течение индивидуально разных сроков после родов (до 14-20 дня лактации). Раннее переходное молоко продуцируется с 4-го до 6-7 дня лактации. Позднее переходное молоко выделяется более чем у половины родильниц до 13-14 дня. Набухание молочных желез и «прилив молока» обычно бывает в позднем переходном периоде.

Таблица 1 Содержимое белков, жиров, углеводов и солей в грудном молоке разной зрелости

Зрелое молоко вырабатывается к концу первой недели только у 5-10% матерей (как правило, повторно родивших), у 70-80% родильниц - с 15 дня.

Для отличия особенностей состава и свойств молока на протяжении одного кормления применяют термины «раннее» и «позднее» молоко. Раннее молоко (переднее) выделяется в начале кормления, позднее (заднее) - в конце его. Раннее молоко имеет голубой оттенок, вырабатывается в большем количестве, обеспечивает ребенка необходимым количеством воды, углеводов и других питательных веществ. Позднее молоко имеет более насыщенный белый цвет, более густое, в нем больше жира -основного источника энергии. Поэтому важно не прерывать сосания ребенком груди, чтобы он получил и переднее, и заднее молоко.

Материнское молоко обеспечивает ребенка всем комплексом необходимых ему питательных веществ, содержание и соотношение которых отвечает возрастным

Ю

5 1

физиологическим особенностям малыша в ходе адаптации новорожденного к внеутробному существованию.

В табл.2 представлен сравнительный состав грудного (женского) и коровьего молока.

Таблица 2 Сравнительный состав грудного и коровьего молока (в 100 мл)

Как видно из табл. 2, коровье молоко существенно отличается по своему составу от женского молока, В нем значительно выше общее содержание белка, прежде всего казеина, а также кальция, фосфора, калия, натрия, цинка и, напротив, существенно ниже относительный уровень линолевой кислоты, витаминов Е, С, А и содержание углеводов. Важно подчеркнуть, что различия касаются не только количественного, но и качественного состава пищевых веществ,

В первую очередь это относится к составу белков: женское молоко характеризуется преобладанием в нем так называемых сывороточных белков, в основном лактоальбумина, и более низким уровнем казеина (бета-лактоглобулина). Их соотношение в зрелом молоке составляет 80:20 соответственно. Напротив, в коровьем молоке доминирует казеин, составляющий до 80% от общего содержания белков. Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперстный

сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более легкое расщепление пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения.

В женском молоке выше содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и, прежде всего, линолевой кислоты (0,4-0,5 г/100 мл против 0,09 г/100 мл в коровьем молоке), а также омега-ЗПНЖК, относящихся к числу незаменимых факгоров питания, необходимых младенцу для построения и адекватного функционирования биологических мембран, формирования головного мозга и сетчатки глаза, образования ряда классов простогландинов, а также других представителей эйкозаноидов (тромбоксанов, простоциклинов). При этом соотношение (омега-6 и омега-3 ПНЖК в женском молоке является оптимальным и составляет 10:1-7:1 (против 0,9:1 в коровьем молоке).

Женское молоко характеризуется оптимальной жирно-кислотной структурой триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающей высокую усвояемость входящих в их состав жирных кислот, а также наличием значительного количества карнитина -витаминоподобного соединения, способствующего внутриклеточному транспорту и окислению жирных кислот в организме младенцев. В женском молоке, в отличие от коровьего, содержится холестерин (10,0-19,0 мг/100 мл), участвующий в становлении процессов адекватной регуляции его собственного метаболизма в организме детей и профилактике их нарушений в старшем возрасте.

Женское молоко содержит достаточное количество важных для организма витаминов. В женском и коровьем молоке содержится относительно много витамина А (состоящего преимущественно из ретинола и Р-каротинов), который способствует нормальному росту тела, волос, ногтей, а также активизирует защитную функцию кожи и слизистых оболочек против вредного влияния на них разных негативных причин.

В женском молоке, в отличие от коровьего, высокое содержание Ь-токоферола (витамина Е), который предупреждает нарушение обмена жиров, белков, некоторых минеральных солей, а также разрушение ретинола (каротина) и других витаминов, обеспечивает прочность мышечной ткани, нормализует ее тонус.

Содержание витаминов С и Д в коровьем молоке невысокое. В женском молоке 'содержание этих витаминов достаточное при условии, что женщина получает соответствующие продукты и на протяжении достаточного времени находится на солнце. Витамин Д, который находится в женском молоке, предупреждает развитие рахита. Однако количество этого витамина в нем недостаточное, поэтому для профилактики рахита всем детям назначают дополнительно эргокальциферол.