Неотложные сердечно-сосудистые состояния 1 страница

1. Клинические признаки

При физикальном осмотре и сборе анамнеза обращают внимание на данные, которые позволят дифференцировать заболевания симмммммммммммммммммммердца от заболевания органов дыхания у пациентов с диспноэ.

A. У собак с заболеваниями сердца часто в анамнезе отмечают кашель (влажный, ночной), непереносимость физических нагрузок, затрудненное дыхание, кахексию и иногда коллапс.

B. У кошек редко в анамнезе отмечают кашель при заболеваниях сердца. Кашель чаще всего у них наблюдается при бронхиальной астме и других заболеваниях легких.

C. Породная предрасположенность:

Мелкие породы – заболевания митрального клапана.

Большие/гигантские породы собак – дилатирующая кардиомиопатия.

Боксеры – опухоли основания сердца, миокардит боксеров.

Кошки – склонны к плевральному выпоту вторичному кардиомиопатии.

D. Треск и хрипы в легких прослушиваются при отеке легких.

E. Для выявления областей притупления, в местах скопления плеврального выпота, можно воспользоваться перкуссией.

F. Дыхание часто затрудненное, проявляющееся инспираторным и экспираторным диспноэ, частота дыхания увеличена.

G. Слизистые оболочки могут быть инъецированными, бледными или цианотичными. У животных с заболеванием сердца может быть повышен гематокрит вследствие хронической гипоксии, приводящей к инъецированию слизистых оболочек. Бледность может наблюдаться при плохой перфузии вторичной кардиогенному шоку. Цианоз указывает на гипоксемию, вторичную отеку легких.

H. У кошек с застойной сердечной недостаточностью часто отмечается гипотермия. Частота сердечных сокращений иногда уменьшена (100-120) со слабым пульсом.

I. У собак с застойной сердечной недостаточностью часто отмечается тахикардия в покое или увеличение частоты сердечных сокращений при незначительной физической нагрузке.

J. Отсутствие пульса и паралич задней части тела может наблюдаться у кошек с кардиомиопатией и тромбоэмболией дистальной части аорты.

K. Дефицит пульса (отсутствие определяемого пульса с каждым прослушиваемым ударом сердца) может указывать на фибрилляцию предсердий, экстрасистолию или желудочковую тахикардию.

L. У большинства животных с сердечной недостаточностью наблюдается слабый пульс вторично сниженному ударному объему и повышенному сопротивлению периферических сосудов.

M. Если кажется, что пульс становиться слабее во время вдоха, следует подозревать наличие перикардиального выпота с парадоксальным пульсом.

N. Признаки правосторонней сердечной недостаточности включают расширение яремной вены, асцит, плевральный выпот и гепатоспленомегалию. Эти признаки особенно заметны у собак с заболеваниями перикарда, но также могут наблюдаться у собак с бивентрикулярной недостаточностью вторичной дилатирующей кардиомиопатии или чистой правосторонней недостаточностью, ассоциированной с врожденными патологиями сердца или дирофиляриозом.

11. Диагностика

Диагноз ставят на основании данных физикального осмотра, аускультации сердца, электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки и иногда холтеровского мониторинга.

11. Диагностические процедуры и мониторинг

A. Аускультация

1. Выявляют наличие шумов, ритма галопа или аритмии.

2. Отсутствие шумов или тахикардии у собак маленьких пород в целом исключает застойную сердечную недостаточность, как причину диспноэ.

3. Одновременно с аускультацией сердца всегда прощупывают пульс, чтобы выявить дефицит пульса, который может указывать на аритмии.

4. Место наилучшей слышимости разных тонов сердца варьирует.

a. Клапан легочной артерии – 3 межреберье слева, внизу.

b. Клапан аорты – 4 межреберье слева, вверху.

c. Митральный клапан - 5 межреберье слева, внизу.

d. Незаращенный артериальный проток (НАП): 3 межреберье слева, вверху.

e. Трехстворчатый клапан: 4 межреберье справа.

f. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП): 3 межреберье справа.

g. Шумы у кошек часто прослушивается лучше внизу вдоль края грудной кости.

В. Электрокардиография

1. По возможности животное укладывают в правом боковом положении. Если у животного диспноэ, можно получить электрокардиограмму в стоящем положении.

2. Электроды прикрепляют чуть выше локтя и коленных сустав и смачивают в спирте или электродном геле.

3. Если необходима длительная ЭКГ, в местах наложения электродов можно наложить стальную нить для прикрепления зажимов в виде крокодильчиков или можно использовать коммерчески доступные подушечки для ЭКГ.

4. Нормальная ЭКГ (рис. 10-1, 10-3).

Рис. 10.1 Вид нормального комплекса P-QRS-T у собак , 11 отведение с подписями и указанием интервалов. Р, 0,04 сек на 0,3 мВ; интервал P-R – 0.1 сек; QRS 0,05 сек на 1,7 мВ; сегмент S-T и зубец Т, нормальные; Q-N – 0,18 сек (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).

Baseline – базовая линия

Interval – интервал

Рис. 10.2 Нормальная электрокардиограмма собаки. Частота сердечных сокращений – 165 ударов/мин. Ритм сердца, нормальный синусовый. Комплексы и интервалы: Р – 0,04 при 0,32 мВ, P-R – 0,08 сек, QRS – 0,05 сек при 1,9 мВ, сегмент S-T и зубец Т нормальные, Q-T - 0,16 сек. Средняя электрическая ось + 70 Е. (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).

Рис. 10.3 Вид нормального комплекса P-QRS-T у кошки, 11 отведение, с подписями и указанием интервалов (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).

a. Зубец Р характеризует деполяризацию предсердий. Увеличение левого предсердия вызывает расширение, расщепление зубца Р.

b. Интервал PR характеризует проведение импульса от СА узла к АВ узлу. Его измеряют от начала зубца Р до начала комплекса QRS.

Удлинение интервала PR указывает на блокаду сердца первой степени и наблюдается при отравлении дигиталисом и других нарушениях проводимости.

c. Комплекс QRS характеризует деполяризацию желудочков. Широкий комплекс QRS указывает на замедление проведения и может наблюдаться при гипертрофии левого желудочка, блокаде пучка Гиса или желудочковых экстрасистолах.

1) Амплитуда QRS> 3 мВ указывает на увеличение желудочков.

2) Амплитуда QRS< 3 мВ может указывать на перикардиальный или плевральный выпот.

d. Зубец Т характеризует реполяризацию. Он может быть положительным или отрицательным и не должен быть выше одной четвертой амплитуды зубца R.

e. Сегмент ST измеряют от конца зубца S до начала зубца Т. Подъем или депрессия сегмента ST от базовой линии может указывать на ишемию миокарда, нарушение электролитного баланса или нижележащее заболевание.

f. Анализ ЭКГ: используют 11 отведение при скорости записи 50 мм/сек, амплитуда контрольного милливольта 1 см = 1 мВ (рис. 10.2) (таблица 10.1 и 10.2).

1) Подсчитывают частоту сердечных сокращений (умножают количество комплексов QRS в 30 квадратиках – 1,5 секунды – на 20, чтобы получить количество ударов/мин). Быстрый метод подсчета с помощью “ метода Bic ручки». Подсчитывают количество комплексов, которые умещаются в длину стандартной шариковой ручки и умножают на 20, чтобы получить ЧСС.

2) Оценивают ритм – нормальный синусовый или нерегулярный, пароксизмальный или непрерывный.

3) Определяют зубцы Р – активность предсердий регулярная ?

4) Определяют комплекс QRS – они суправентиркулярные (узкие комплексы QRS) или вентрикулярные (широкие QRS)?

a) При очень высокой ЧСС надавливают на глазные яблоки, пока записывают ЭКГ, чтобы помочь определить источник аритмии, предсердные тахиаритмии обычно замедляются, желудочковые нет.

5) Определяют связь между зубцами Р и комплексом QRS. Зубцы Р отмечаются перед каждым комплексом QRS? Обращают внимание на преждевременные/эктопические сокращения.

6) Классифицируют аритмии – суправентрикулярные или вентрикулярные, тахикардия или брадикардия, эктопические/преждевременные сокращения или выскальзывающие ритмы.

7) Определяют показано ли лечение – имеются ли клинические признаки ассоциированные с аритмией?.

С. Эхокардиография

1. 2-х мерная эхокардиография фиксирует изображение сердца в плоскости; полезна для выявления новообразований, оценки клапанов и движений стенки.

2. М-режим фиксирует «пиковые» изображения.

a. Измерение размеров полостей и толщины стенки лучше всего проводить при М-режиме.

b. Функциональные индексы рассчитывают после измерения размеров.

3. Одновременно записывается ЭКГ для определения нужного момента

a. Измерения показателей диастолической функции проводят в начале зубца Q.

b. Измерения показателей систолической функции проводят в момент максимального отклонения перегородки.

4. Частота работы ультразвукового аппарата: более низкая частота ультразвуковой волны обеспечивает глубокое проникновение, но меньшее разрешение.

a. Большие животные: датчик 5,0 –7,5 МГц

b. Маленькие животные: датчик 7,5 МГц.

5. Для улучшения изображения

a. Волосы на грудной клетке выстригают.

b. Обильно наносят гель, чтобы обеспечить безвоздушный контакт.

c. Изображение получают с другой стороны пациента в боковом лежащем положении на столе с отверстием.

d. Датчик устанавливают в прекардиальной области (4 –5 межреберье) и перемещают его, чтобы добиться лучшей визуализации сердца (лучшее акустическое окно).

6. Если необходимо можно воспользоваться фармакологической фиксацией.

Собаки: внутривенно бупренорфин 0,0075 - 0,1 мг/кг с ацепромазином 0,03 мг/кг.

Кошки: внутривенно гидроморфин 0,5 мг/кг или бутофанол 0,1 мг/кг с мидазоламом 0,2 мг/кг в/в.

7. Измерения в М-режиме проводят из парастернального доступа по короткой оси. Визуализируют сердце при двухмерном изображении и устанавливают курсор на уровне сухожильных струн чуть ниже митрального клапана. Не захватывайте папиллярные мышцы.

8. Измерения проводят от наиболее видного участка до наиболее видного участка перегородки и свободной стенки левого желудочка во время систолы и диастолы.

a. Рассчитывают фракцию укорочения (ФУ), которая часто используется как показатель функции левого желудочка (ЛЖ).

b. ЛЖ Dd – ЛЖDs

ФУ = ----------------------- х 100

ЛЖDd

1) ЛЖ Dd – внутренний диаметр, измеренный в начале комплекса QRS.

2) ЛЖDs – внутренний диаметр, измеренный на пике движения межжелудочковой перегородки назад или пике движения свободной стенки ЛЖ вперед.

3) ФУ повышается при ранней недостаточности митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксическом сердце и гипертензии.

4) ФУ повышается при дилатирующей кардиомиопатии, незаращении артериального протока, инфаркте и других причинах сердечной недостаточности (сильная недостаточность митрального клапана).

9. Проводят измерение диаметра корня аорты и левого предсердия.

a. Корень аорты – конечнодиастолический размер.

b. Левое предсердие – максимальная систола.

c. Соотношение 1:1 (левое предсердие : корень аорты)

1) Нормальные собаки: 0,83-1,13

2) Нормальные кошки: 0,99-1,39

10. Эхокардиографические признаки часто встречающихся заболеваний.

a. Заболевания миокарда у кошек.

1) Гипертрофическая кардиомиопатия

a) Диастолическая толщина межжелудочковой перегородки или свободной стенки ЛЖ > 5-5,6 мм.

b) Утолщение папиллярных мышц, уменьшенный просвет ЛЖ.

c) Увеличение левого предсердия (ЛП).

d) Нормальная или увеличенная фракция укорочения.

2) Рестриктивная кардиомиопатия кошек

a) Эндокардиальный фиброз приводит к получению светлой поверхности эндокарда.

b) Увеличенный размер левого предсердия (ЛП).

b. Дилатирующая кардиомиопатия

1) Расширение левой и правой полостей.

2) Амплитуда систолического движения стенки желудочка и межжелудочковой перегородки уменьшена.

3) Увеличение размеров ЛЖ.

4) Уменьшение фракции укорочения.

5) Увеличение расстояния от точки Е передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки.

c. Недостаточность митрального клапана.

1) Толстые, шишковидные клапаны.

2) Разрыв сухожильных струн приводит к парадоксальным движениям клапанов, или они болтаются.

3) Заметное увеличение левого предсердия.

4) Повышенная фракция укорочения, нормальное расстояние от точки Е передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки, повышенная подвижность перегородки до развития миокардиальной недостаточности.

d. Перикардиальный выпот.

1) Имеет вид эхосвободного пространства между ярким перикардом и эпикардом.

2) Большая часть жидкости окружает верхушку сердца, а не его основание.

e. Бактериальный эндокардит – клапаны аорты.

1) Светлые плотности – вегетация.

2) Колебательные движения клапанов во время диастолы указывают на недостаточность клапанов.

D. Холтеровское мониторирование

1. Постоянная запись ЭКГ на кассету в течение суток.

2. Компьютер считывает данные с кассеты и воспроизводит запись сердечного ритма во время периода записи.

3. Метод выбора для оценки ответа на противоаритмическое лечение и для определения частоты аритмий.

4. Стоит приблизительно $ 150 в сутки, если исследование проводится на коммерческой основе (Lab Corp., Ambulatory Monitoring Services Division, Burlington, NC: 800-289-4358).

5. Холтеровский монитор весит 400 г и может быть слишком большим для маленьких пациентов.

6. Полезно для оценки случаев синкопы и соотношения аритмий с клиническими признаками.

7. Не требует участия владельца.

E. Индивидуальный кардиорегистратор.

1. Используется для исследования нечастых симптоматических аритмий.

2. Меньше, чем холтеровский монитор; вес – 100 г.

3. Должен включаться владельцами во время приступа.

4. Прибор имеет 5 минутную память; владелец может записать пять 1 минутных фрагментов ЭКГ.

5. Аренда индивидуального кардиорегистратора у ветеринарного врача на одну неделю стоит приблизительно $ 95 , а на месяц -$ 280.

F. Неселективная ангиография

1. Обычно требуется седация.

2. Менее точная, чем селективная ангиография, но адаптируется для частной практики.

3. В правую яремную, головную вену или вену-сафена вводят иглу 18 – 20 размера.

4. Животное укладывают в левое боковое положение, и как можно быстрее вводят 1 мл/кг йоталамата или йогексала.

5. Первый снимок делают до завершения инъекции. Последующие снимки получают как можно быстрее (если не доступен сериограф).

6. Снимок, полученный через 6-8 секунд после введения, обычно позволяет провести хорошее исследование левого желудочка. Однако сильная застойная недостаточность будет приводить к удлинению времени циркуляции.

7. Этот метод можно использовать для дифференцирования дилатирующей и гипертрофической кардиомиопатии у кошек, если не доступна эхокардиография. Рентгенограмму брюшной полости в боковой проекции полученную через 10-15 секунд после введения контрастного вещества можно использовать для выявления тромбоэмболии аорты.

8. При использовании данного метода можно выявить расширение полости, утолщение стенки и обструктивные поражения (стеноз аорты, стеноз легочной артерии).

G. Катетеризация сердца и селективная ангиография

1. Обеспечивает оценку давления, напряжения кислорода и сердечного выброса и количественную оценку шунта.

2. Требуется специальное оборудование.

a. Монитор с каналами для ЭКГ и измерения давления.

b. Записывающий прибор.

c. Аппарат для флюороскопии.

d. Датчик давления.

e. Катетеры.

f. Сериограф.

g. Видеомагнитофон.

h. Компьютер для измерения сердечного выброса.

3. Может потребоваться общая анестезия.

4. При катетеризации правого отдела сердца катетер Сван-Ганца вводят в правую яремную вену. Показания давления фиксируются при прохождении каждого отдела. Когда появляется характеристическая волна давления в правом желудочке (20/2 мм.рт.ст) баллончик частично надувают для того, чтобы катетер с потоком попал в легочную артерию. Катетер проводят дальше в легочную артерию и записывают показатели давления. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Никогда не «вклинивайте» катетер, а затем надувайте баллончик, так как может произойти разрыв артерии.

5. Давление заклинивания в легочной артерии используют для оценки давления в левом предсердии, когда баллончик полностью надут и установлен в капиллярах легких.

6. При лево-правостороннем шунте отмечают повышенное напряжение кислорода с правой стороны.

7. Патологический градиент давления можно наблюдать при стенозе клапанов или шунте.

8. Селективная ангиография позволяет оценить недостаточность клапанов, дефект перегородки и другие шунты, а также толщину стенки и размер полости.

9. После процедуры яремную вену (или сонную артерию) можно лигировать без последствий, если необходимо остановить кровотечение.

10. Диагностическая катетеризация сердца по большей части заменена неинвазивным цветовым допплеровским картированием и эхокардиографией с введением микропузырьков. Ее еще используют у пациентов, которым требуется терапевтическая вальвулопластика.

1V. Лечение специфических состояний

A. Застойная сердечная недостаточность (дегенерация атриовентрикулярных клапанов)

1. Недостаточность митрального клапана является частой причиной застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у собак; поражение наблюдается у 30 % собак маленьких пород > 10 лет.

2. Породная предрасположенность: кавалер кинг чарлз спаниели, пудели, миниатюрные шнауцеры, чухуахуа, фокстерьеры, кокер спаниели, бостон терьеры и таксы.

3. Это дегенеративное заболевание, при котором створки клапанов становятся шишковидными и утолщаются. Оттекаемая назад кровь вызывает прогрессирующее увеличение левого предсердия и левого желудочка.

4. Заболевание может прогрессировать в течение нескольких лет. Признаки варьируют от наличия асимптоматических шумов, непереносимости физических нагрузок до общей декомпенсации с сильным диспноэ в покое.

5. Хотя сократимость миокарда остается нормальной до поздней стадии заболевания, повышенное давление в левом предсердии приводит к застою венозной крови в легких и отеку легких.

6. Острая декомпенсация может возникнуть, если разрыв сухожильных струн приводит к увеличению фракции оттекающей обратно крови, повышению давления в левом предсердии и молниеносному отеку легких.

7. В тяжелых случаях острая декомпенсация также может возникнуть при разрыве предсердия и кровотечении в перикардиальный мешок, вызывающем тампонаду сердца.

8. Находки при физикальном осмотре:

a. Голосистолические шумы, в 5 межреберье снизу.

b. Тахипноэ, жесткие дыхательные шумы, инспираторные шумы треска, прогрессирующие до треска и хрипов на протяжении всего дыхания.

9. Находки при рентгенологическом исследовании:

a. Увеличение левого предсердия – выпячивание дорсокаудального края сердца при боковой проекции; компрессия левого основного бронха; выпячивание на 2-3 часа при вентродорсальной проекции указывает на расширение левого предсердия.

b. Увеличение левого желудочка можно подтвердить с помощью измерительной шкалы Buchanan для собак.

1) Разлинованный листок бумаги кладут на снимок и измеряют длинную ось сердца от основания до верхушки и делают отметку.

2) Затем бумагу поворачивают перпендикулярно, к первому измерению добавляют измерение короткой оси сердца и ставят вторую отметку на бумаге.

3) Затем бумагу прикладывают к позвонку, начиная от Т4, и измеряется количество позвонков до второй отметки.

4) Показатель > 10,5 позвонков соотносится с кардиомегалией.

c. Выявление отека легких.

1) Самый ранний признак ЗСН – это венозный застой в легких, лучше видимый на венах верхушечных долей легкого при боковой проекции. Вены – лежат ниже, последовательность (сверху вниз) – артерия – бронхи – вены. Вена не должна быть больше артерии.

2) У собак, отек легких вначале перихилярный, затем дорсокаудальный, затем билатерально симметричный при прогрессирующем скоплении жидкости.

3) Незначительный отек легких вначале приводит к повышению интерстицальных отметин, прогрессируя до перибронхиальной «манжеты». Более тяжелый отек легких вызывает появление рыхлых непрозрачностей и воздушной бронхограммы.

10. Электрокардиографические находки

a. Широкий зубец Р (> 0,04 сек) – указывает на увеличении левого предсердия.

b. Высокий зубец R (> 3мВ во втором отведении) предполагает увеличение левого желудочка.

c. При сильном увеличении левого предсердия могут наблюдаться предсердные аритмии.

11. Эхокардиографические находки

a. Створки митрального клапана гиперэхогенные и утолщенные. Их невозможно визуализировать при разрыве сухожильных струн.

b. Увеличение левого предсердия характеризуется соотношением левое предсердие : аорта > 1:1.

c. Фракция укорочения обычно нормальная – повышенная.

d. Движения стенки желудочков нормальные, указывая на нормальную сократимость.

12. Лечение

a. Класс 1: прослушиваются шумы, другие клинические признаки отсутствуют.

1) Лечение не показано. Проводят повторное обследование каждые 6 месяцев.

2) Избегают корма с высоким содержанием соли.

b. Класс 11: клинические признаки еще отсутствуют, но при рентгенографии выявляют заметное увеличение левого предсердия и венозный застой в легких.

1) Избегают повышенных физических нагрузок.

2) Скармливают корма с умерено ограниченным содержанием соли. Используют диеты, разработанные для пожилых собак или собак с заболеваниями почек. Эти диеты, как правило, более вкусные, чем диеты с заметно сниженным содержанием соли, которые разработаны для пациентов с сердечной недостаточностью. Собакам с ожирением показано снижение веса.

3) Начинают введение эналаприла (0,5 мг/кг один раз в сутки). Дозу повышают до введения каждые 12 часов, если ответ не адекватный. Дозу снижают до 0,25 мг/кг один раз в сутки, если развивается слабость, гипотензия или азотемия.

4) Заметное увеличение левого предсердия может приводить к компрессии левого основного бронха и появлению хронического, отрывистого и сухого кашля. Лечение включает противокашлевые средства (гидрокодон 0,22 мг/кг каждые 6-12 часов вн или буторфанол 0,5-1 мг/кг вн каждые 8-12 часов) и артериальные вазодилататоры, чтобы снизить фракцию оттекающей обратно крови (гидралазин 0,5-2 мг/кг вн каждые 12 часов).

c. Класс 111: наблюдаются клинические признаки застоя в легких, при физических нагрузках и активности увеличивается слабость.

1) Умеренное ограничение потребления соли.

2) Ограничение физических нагрузок.

3) Начинают лечение эналаприлом в дозе 0,5 мг/кг один раз в сутки.

4) Проводится лечение диуретиками в низких дозах, чтобы контролировать застой в легких и отек легких. Начальные дозы могут быть выше, а затем их постепенно уменьшают.

a) Фуросемид: 1-2 мг/кг каждые 8-48 часов.

b) Спиронолактон: 2 мг/кг внутрь один раз в сутки. Это калийсберегающий диуретик, который может улучшать длительный ответ на лечение, если вводить его на ранних этапах лечения, путем ограничения нейрогуморального компенсаторного ответа, который ведет к объемной перегрузке (преимущественно за счет угнетения альдостерона).

5) Назначение дигоксина показано, если отмечается значительное увеличение левого желудочка, тахикардии, предсердные аритмии, систолическая дисфункция, что определено при эхокардиографии или персистировании клинических признаков, несмотря на лечение диуретиками и вазодилататорами.

a) Дигоксин снижает симпатическую стимуляцию сердца за счет стабилизации функции барорецепторов. Он также улучшает сократимость и замедляет частоту сердечных сокращений за счет замедления проведения импульса через АВ узел.

b) Дозы

i) Собаки маленьких пород: 0,0055-0,011 мг/кг каждые 12 часов внутрь.

Собаки больших пород: 0,22 мг/м² каждые 12 часов внутрь.

ii) Эликсир дигоксина всасывается быстрее, чем таблетированная форма. Если используют эликсир, следует вводить 80 % от подсчитанной дозы, чтобы избежать отравления.

iii) Другие формы выпуска дигоксина не рекомендуются.

c) Профилактика отравления

i) Прежде чем назначать дигоксин исключают азотемию, гипокалиемию и гипотиреоз.

ii) Дозу рассчитывают по тощей массе тела. При наличии заболеваний почек, нарушений функции щитовидной железы, асцита, кахексии или при одновременном введении хинидина дозы дигоксина уменьшают.

iii) При введении дигоксина собакам с хроническим заболеванием почек дозу делят на уровень креатинина в сыворотке и вводят по схеме или умножают интервал между введениями на содержание креатинина в сыворотке и соответственно снижают частоту введения препарата. Например, если уровень креатинина равен 2,0, интервал между введениями (12 часов) следует увеличить до 24 часов (2 х 12) или дозу следует уменьшить наполовину и вводить каждые 12 часов.