С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 13 страница

a. Заболевания плеврального пространства преимущественно распознаются при физикальном осмотре и рентгенографии грудной клетки.

b. Если плевральный выпот или пневмоторакс являются причиной респираторного дистресс-синдрома, тогда рентгенографические признаки должны быть относительно заметными. Иногда, когда имеется ограниченное скопление жидкости, требуется ультразвуковое исследование грудной клетки. Разрыв диафрагмы должен подозреваться у всех пациентов, когда ножки диафрагмы четко не определяются. При диафрагмальной грыже часто отмечается краниальное смещение петель кишечника или органов брюшной полости, хотя вторичный плевральный выпот может скрывать эти структуры. Расширение средостения может предполагать наличие новообразований или скопление жидкости в средостении. Если возможно при плевральном выпоте определяют размер и форму силуэта сердца; причиной плеврального выпота может быть застойная сердечная недостаточность или перикардиальный выпот.

c. Торакоцентез (см. стр. 130) имеет как диагностическое, так и лечебное значение у пациентов с подозрением на заболевание плеврального пространства.

B. Причины/дифференциальная диагностика

1. Плевральный выпот

a. Плевральный выпот развивается в результате повышенной проницаемости сосудов, повышенного гидростатического давления в капиллярах или лимфатических сосудах, сниженного внутрисосудистого онкотического давления, травмы, коагулопатии, эрозии сосудов вследствие опухоли или плеврита.

b. Специфические причины включают идиопатический хилезный выпот, обструкцию лимфатических сосудов, ведущую к хилезному выпоту, воспаление плевральной полости вследствие бактериальной инфекции или стерильного воспаления, кровотечения (вследствие нарушения свертываемости, опухолей или травмы), патологии грудного протока (вследствие травмы, врожденных патологий или опухоли), застойную сердечную недостаточность, дирофиляриоз, Aleurostrongylus spp., лимфосаркому средостения, заболевания перикарда, включая перикардиоперитонельную и плевроперитонеальную грыжу, заворот доли легких, паренхиматозные бактериальные инфекции, легочную тромбоэмболию, инфекционный перитонит кошек, перитонит в результате панкреатита или инфекции, системное воспаление и гипоальбуминемию.

c. Анализ плевральной жидкости – один из наиболее важных шагов при выявлении нижележащей причины скопления жидкости.

d. Виды плеврального выпота перечислены в таблице 9-1.

2. К причинам пневмоторакса относят травмы (тупые или проникающие грудную клетку), сильный кашель (кошки), разрыв трахеи, перфорацию пищевода, ятрогенные (пункция яремной вены, транстрахеальный смыв), разрыв булл и газообразующие бактерии при пиотораксе.

3. Причины диафрагмальной грыжи:

a. Травма.

b. Врожденные.

C. Процедуры

1. Торакоцентез

a. Показания

Торакоцентез показан, когда наличие воздуха или жидкости в плевральном пространстве вызывает респираторный дистресс-синдром. Удаление воздуха или жидкости в этих условиях часто приводит к быстрому разрешению респираторного дистресс-синдрома, если наличие жидкости или воздуха единственная его причина.

b. Противопоказания

Торакоцентез избегают при наличии кровоточивости, хотя если геморрагический плевральный выпот вызывает значительную дыхательную недостаточность, тогда польза от торакоцентеза превышает риск возможного кровотечения, которое может возникнуть при процедуре. По возможности до проведения торакоцентеза корректируют кровоточивость с помощью переливания плазмы и введения витамина К.

c. Материалы и оборудование

Ножницы, материал для стерильной обработки кожи, стерильные иглы размером 18 - 22 или игла-бабочка, стерильная система для внутривенных вливаний, стерильный трехходовой краник, стерильные шприцы на 20 и 60 мл.

d. Техника проведения (седация или местная анестезия редко необходимы, так как пациенты хорошо переносят эту процедуру, пока дополнительно вводят кислород).

1) К трехходовому кранику присоединяют шприц и внутривенную удлиняющую систему. С другой стороны удлиняющей системы присоединяют иглу. Все соединения должны быть проверены на герметичность. Протечка в любом месте соединения может создавать ложное впечатление наличие пневмоторакса при аспирации (обычно, в удлиняющей трубке возникает конденсат, так как теплый воздух из плеврального пространства контактирует с более холодной трубкой).

2) Для быстрого удаления жидкости предпочтительно использовать иглу 18 – 22 размера. Иглы более мелкого размера могут значительно удлинять время аспирации.

3) Перкуссия грудной клетки и подготовка места проведения торакоцентеза должны быть проведены с двух сторон грудной клетки, если распространение или локализация плевральной жидкости или воздуха не известны. Область перкуссии должна быть выстрижена и стерильно обработана. Плевральную пункцию проводят в седьмом или восьмом межреберье. Ее проводят дорсальней, если подозревается пневмоторакс, или вентральней, если считается, что скопление жидкости является основной проблемой (чуть выше или ниже костно-хрящевого соединения).

4) Пункцию проводят с каудальной стороны межреберного пространства по переднему краю последующего ребра, чтобы избежать травмы кровеносных сосудов и нервов, которые идут вдоль каудальной стороны ребер.

5) В идеале один человек должен держать шприц и быть готовым начать аспирацию, тогда как другой человек вводит иглу в плевральное пространство и удерживает ее.

6) Срез иглы должны быть направлен вверх, когда игла входит в плевральное пространство. Когда игла проходит в плевральное пространство почувствуется легкий «треск», и сопротивление движению иглы резко снизится. После того как иглу ввели в плевральное пространство, ее следует установить так, чтобы длинная ось была параллельна стенке грудной полости (рис. 9-3). Это сведет к минимуму вероятность ятрогенной травмы легких. Так как игла направлена параллельно стенке грудной клетки, срез иглы должен смотреть на легкие. В этом положении иглу можно вращать как стрелки часов на 360 ⁰, тогда как длинная ось остается параллельной стенке грудной клетки, а срез иглы остается обращенным в сторону легких.

Рис. 9.3 Торакоцентез. Обратите внимание, срез иглы направлен вверх, и иглой можно манипулировать так, что ее срез всегда будет смотреть на ткани легких, избегая травмы легких кончиком иглы. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

7) Если пациент переносит процедуру, удаляют как можно больше жидкости или воздуха. Это можно заметить, когда образуется вакуум. Избегайте агрессивной аспирации, чтобы не допустить засасывания тканей легких в иглу. Для кошек используют шприц 20 мл, а для собак – шприц 60 мл.

a) Может потребоваться аспирировать в нескольких местах грудной полости, чтобы гарантировать максимальное удаление жидкости или воздуха. Если дыхательная недостаточность обусловлена плевральным выпотом или воздухом, тогда она должна исчезать немедленно при их удалении. Если признаки не ослабляются, тогда, возможно, присутствует больше жидкости или воздуха, либо существует другая причина.

b) В целом сильная дыхательная недостаточность может наблюдаться при скоплении 50 мл жидкости или воздуха у кошек и > 20 мл/кг у собак.

c) У животных с пневмотораксом внимательно следят за повторным развитием клинических признаков. Торакоцетез повторяют через 20-30 минут или раньше, если у животного отмечаются признаки дыхательной недостаточности. Если значительное количество воздуха аспирируется три и более раз, показана установка грудного дренажа.

e. Осложнения

1) Пневмоторакс.

Обычно незначительный.

2) Травма легких.

Может вызывать разрыв легких, приводящий к кровотечению или выходу воздуха и пневмотораксу.

3) Разрыв межреберных кровеносных сосудов или внутренней грудной артерии может приводить к тяжелому гемотораксу и гиповолемии.

4) При правильном проведении процедуры осложнения встречаются редко.

2. Установка грудного дренажа.

a. Показания

Грудной дренаж устанавливают, когда существует необходимость длительной аспирации жидкости, воздуха или их обоих из плеврального пространства.

b. Техника

1) Оборудование: скальпель, ножницы, лекарственный раствор, средство для местной блокады, изогнутый пинцет Carmault, трубки для грудного дренажа, иглодержатель, шовный материал, пластырь. Лучше использовать коммерчески доступные трубки для грудного дренажа, так как трубки из красной резины, как правило, спадаются или легко забиваются сгустками крови или фибрина. Коммерческие грудные трубки также помечаются рентгеноплотными линиями, что позволяет клиницистам легко проверять правильность их установки (Argyle Trocar Catheter с отверстием, Argyle Division of Sherwood Medical, St. Louis, MO 63103).

2) Дренажную трубку можно устанавливать под местной анестезией, но лучше процедуру проводить у пациента под общей анестезией. Боковую поверхность грудной клетки в месте установки дренажа выстригают и обрабатывают до проведения анестезии (рис. 9-4). У пациентов с пневмотораксом, большая часть воздуха будет скапливаться в плевральном пространстве при интубации и искусственной вентиляции с положительным давлением. Внимательный мониторинг пациента показан во время этого динамического периода. Если развивается напряженный пневмоторакс, проводят быстрое вскрытие плевральной полости, чтобы позволить выйти воздуху.

3) Разрез кожи делают в десятом межреберье. Ассистент захватывает кожу на грудной клетке и оттягивает ее вперед до тех пор, пока разрез кожи не будет находиться на уровне седьмого или восьмого межреберья (рис. 9-5). Дренажную трубку вводят в грудную полость на уровне седьмого – восьмого межреберья, стараясь не повредить межреберную артерию, которая идет позади каждого ребра (если ассистента нет, клиницист использует тупое рассечение, чтобы сформировать туннель от десятого ребра до седьмого межреберного пространства). Если дренажная трубка имеет троакар, его используют для формирования туннеля под кожей и «проталкивания» трубки в плевральное пространство. Трубку и троакар поднимают перпендикулярно грудной клетке и крепко удерживают над поверхностью грудной клетки, чтобы троакар не проникал слишком глубоко и не повреждал ткань легких, когда его вводят в плевральную полость. В качестве альтернативы, для установки дренажной трубки в плевральную полость, межреберные мышцы можно рассечь тупым способом. Эта последняя техника обеспечивает более легкий контроль дренажной трубки, пока она входит в плевральную полость и уменьшает возможность повреждения ткани легких (рис. 9-6). Все отверстия трубки должны быть в плевральной полости (рис. 9-7), а конец закрыт, чтобы не допустить поступлении в нее воздуха. Разрез кожи закрывают узловатыми швами и трубку фиксируют на месте с помощью шва, напоминающего китайскую ловушку для пальца. Трубку закрепляют с помощью «бабочки» из лейкопластыря, которую подшивают к коже. Швы, удерживающие трубку, пропускают через периост ребра, что будет обеспечивать более стабильную фиксацию (см. рис. 9-7). Проводят аспирацию до тех пор, пока не появится отрицательное давление 3-5 см³. Избегают слишком сильного отрицательного давления, чтобы не вызывать травмы легких.

Рис. 9.4 Место для установки дренажной трубки. Это также хорошая область до торакоцентеза, при аспирации воздуха при пневмотораксе. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Trachea - трахея

7^th rib – 7 ребро

location for … -место для установки дренажной трубки

diaphragm – диафрагма

vena cava –полая вена

heart - сердце

Рис. 9.5 Смещение кожи на грудной клетке для установки дренажной трубки. Ассистент захватывает кожу грудной стенки и оттягивает ее вперед так, чтобы место разреза кожи находилось над седьмым – восьмым межреберьем. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Рис. 9.6 Установка грудной трубки в плевральную полость. Тупым способом рассекают межреберные мышцы, что облегчает установку дренажной трубки. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Рис. 9.7 Дренажная трубка установлена. Обратите внимание, что все отверстия находятся в плевральном пространстве. Также обратите внимание, что кожа, которую предварительно оттянули вперед, создала подкожный туннель для прохождения трубки. Хорошая фиксация шва достигается при проведении нити через периост нижележащего ребра. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

4) После полной эвакуации содержимого плевральной полости, на трубку можно наложить зажим, чтобы закрыть ее, или это можно сделать, присоединив шприцевый переходник и трехходовой краник. Чтобы связать два отрезка вместе используют проволоку 18 размера, и порты трехходового краника закрывают крышечками для катетеров, чтобы не допустить контаминации или поступления воздуха в грудную полость.

5) На разрез накладывают мазь с антибиотиками и стерильную не прилипающую подкладку. Затем вокруг груди накладывают круговую повязку, закрывающую разрез.

6) Рентгенография грудной клетки предоставит объективную информацию о положении дренажной трубки в плевральной полости и базовые данные на случай, если в последующем трубка перестанет функционировать и нужно будет получить новые рентгеновские снимки.

c. Уход за дренажными трубками

1) За разрезом кожи необходимо следить и ухаживать как за любой операционной раной. Повязку на груди меняют ежедневно, также как осматривают разрез кожи на наличие инфекции (гнойные выделения, покраснение или болезненность, опухание, подкожная эмфизема).

2) Если проводится периодическая аспирация, в историю болезни записывают объем получаемой при каждой аспирации.

3) Если имеется такая возможность, постоянное отсасывание можно проводить с помощью аппарата для отсасывания жидкости из плевральной полости (Pleur-Evac. – Deknatel, Division of Howmedica, Queens Village, NY 11429).

4) Уделяют особое внимание тому, чтобы животное не жевало трубку или преждевременно не вытащило ее.

5) Конец трубки можно закрыть, соединив с краником, соединенным с системой для постоянного отсасывания, опущенным под воду или соединенному с клапаном Геймлиха (Heimlich Chest Drain Valve, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ 07417). Клапан Геймлиха не рекомендуется использовать у очень маленьких пациентов (например, кошек) или у пациентов с кровотечением, так как сгустки могут нарушать функцию клапана или пропускать воздух в грудную полость.

d. Осложнения при установке плеврального дренажа.

1) Прямая травма тканей легких во время установки дренажа.

2) Разъединение трубок для плеврального дренажа может быть опасным для жизни. За пациентами, которым установлен дренаж, необходимо постоянно наблюдать.

3) Резкое уменьшение объема аспирата по сравнению с предыдущими разами может указывать на нарушение работы трубки. Клинические признаки и аускультация предполагают скопление воздуха или выпота, хотя ничего не получают во время аспирации. Чаще всего для поиска причин нарушения функции дренажной трубки рекомендуется промыть ее стерильным солевым раствором, чтобы проверить ее проходимость, перемесить трубку или пациента, чтобы способствовать аспирации, и провести рентгенографию грудной клетки.

e. Удаление грудного дренажа

1) Грудной дренаж удаляют, когда будет вылечено нижележащее заболевание и прекращается аккумуляция воздуха или жидкости.

2) Можно использовать цитологическое и культуральное исследование плевральной жидкости для мониторинга течения и инфекционного процесса и его разрешения.

3) Наличие грудного дренажа само по себе способствует образованию 2 мл/кг жидкости в день.

3. Дренаж с постоянным отсосом.

a. Показания.

Установка постоянного дренажа показана, когда скапливается большое количество жидкости или воздуха.

b. Подводный дренаж и отсасывающий дренаж – эффективные методы дренажа с постоянным отсосом.

c. Можно приобрести систему для закрытого дренажа грудной клетки Argyle Division of Sherwood Medical products, St. Louis, MO 63103.

d. Наиболее часто используемый метод – трехбаночная дренажная система (рис. 9-8). В первом флаконе собирается жидкость, откачиваемая из плевральной полости. Второй флакон представляет собой подводный дренаж и создает однонаправленный ток воздуха. Последний флакон, через который производят отсос, действует как регулятор отрицательного давления. В последний флакон добавляют воду, уровень которой определяет количество прикладываемого отрицательного давления. Например, уровень воды 15 см ограничивает количество отрицательного давления, которое можно приложить к плевральному пространству при отсасывании 15 см воды. Существуют коммерческие подводные дренажи, но они достаточно дорогие.

Рис. 9-8 Трехбаночная дренажная система для дренирования плевральной полости. А. Дистальный конец дренажной трубки, выступающий из-под повязки на грудной клетке. В, Трубка из вулканизированной резины (приблизительно полдюйма в диаметре , ~ 3 фута в длину); С, Трубка из «вспененного» поливинилхлорида. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Fluid trap – для улавливания воздуха

Air vent tube – вентиляционная трубка

Air trap – подводный дренаж

Regulator bottle – регулирующая бутылка

Moisture trap – улавливатель влаги

To suction - отсос.

4. Плевроперитонеограмма

a. Показания

Когда подозревается диафрагмальная грыжа, но диагноз точно не установлен.

b. Техника

1)Область по средней линии живота в области пупка или чуть позади него выстригают и обрабатывают. Стерильное йодированное контрастное вещество разводят до 25 % раствора и вводят в перитонеальное пространство на уровне пупка или чуть позади него по средней линии в дозе 2 мл/кг. Избегайте введения вещества в серповидную жировую подушку, так как это будет препятствовать распространению контрастного вещества по перитонеальной полости. По возможности животное следует уложить так, чтобы передняя половина тела располагалась ниже задней. Через пять минут получают снимки грудной клетки и брюшной полости. Если контрастное вещество поступило в грудную полость, тогда в диафрагме имеется отверстие (рис. 9-9).

Рис 9.9 Плевроперитонеограмма. Обратите внимание, что у этой собаки с частичной диафрагмальной грыжей положительное контрастное вещество, первоначально введенное в брюшную полость, поступило в грудную полость.

2) Осложнения

Как при абдоминоцентезе.

С. Лечение специфических заболеваний

1. Пневмоторакс

a. Наиболее опасное для жизни воздействие пневмоторакса – это его влияние на оксигенацию крови, а в случаях напряженного пневмоторакса снижение тканевой перфузии в результате высокого давления в грудной полости, мешающего венозному возврату к сердцу. Напряженный пневмоторакс будет характеризоваться прогрессирующими признаками шока – тахикардией, слабым пульсом, бледными слизистыми оболочками – по мере того как ухудшается тканевая перфузия и респираторный дистресс-синдром становиться более явным.

b. Экстренная помощь

1) Если присутствует напряженный пневмоторакс (часто распознается по сильному дистрессу, плохой перфузии тканей, бочкообразному виду грудной клетки, ослаблению дыхательных шумов и звонким перкуторным звукам), вскрытие грудной полости через небольшой разрез быстро снижает высокое давление в плевральной полости и уменьшает его физиологический эффект. После того как воздух удален, разрез следует закрыть стерильной оккюзионной повязкой и установить плевральный дренаж.

2) Если у животного с признаками прогрессирующего напряженного пневмоторакса, наступила остановка сердца, немедленно начинают открытый массаж сердца.

3) В большинстве случаев травматического пневмоторакса для кратковременной стабилизации пациентов часто эффективен торакоцентез. Воздух удаляют до тех пор, пока при аспирации не будет достигнуто отрицательное давление. Если отрицательное давление достичь не удается (проверьте все соединения, чтобы гарантировать, что нет утечки в аппарате), то устанавливают дренажную трубку и начинают постоянный отсос. Аспирацию следует проводить с двух сторон грудной клетки, если пациент не отвечает на аспирацию с одной стороны. Количество удаленного воздуха записывают в историю болезни.

4) Состояние пациента должно немедленно стабилизироваться, если в плевральном пространстве вакуум. Если состояние пациента не стабильно, значит удален не весь воздух или существует другая нижележащая проблема и необходимо проводить дальнейшее обследование.

5) После стабилизации за пациентом необходимо постоянно наблюдать на наличие признаков повторного пневмоторакса. Если воздух продолжает скапливаться в больших количествах и вызывает клинические проявления, тогда проводят торакоцентез. Если после каждой аспирации отсасывают большое количество воздуха в течение нескольких часов после поступления животного, тогда устанавливают плевральный дренаж.

6) Животное с пневмотораксом следует госпитализировать с постоянным мониторингом параметров кровообращения и работы органов дыхания. Степень мониторинга должна отражать тяжесть состояния пациента.

7) В качестве основного правила, в большинстве случаев травматического пневмоторакса требуется проведение торакоцентеза один или два раза. Спонтанный пневмоторакс (без анамнеза травмы), как правило, более тяжелый и характеризуется постоянным накоплением воздуха в плевральной полости. В этих случаях показана установка дренажной трубки с постоянным отсосом и может потребоваться хирургическая лобэктомия.

c. Диагностическая оценка

1) Спонтанный пневмоторакс

a) К нижележащим причинам спонтанного пневмоторакса относят бактериальную пневмонию, опухоли, дирофиляриоз, парагонимиаз, уремический пневмонит, бластомикоз, тромбоэмболию, буллезную эмфизему и идиопатические случаи. Буллезная эмфизема наиболее частая причина спонтанного пневмоторакса.

b) После стабилизации пациента, проводят рентгенографическое исследование, чтобы оценить нижележащее заболевание легких. Эмфизематозные буллы часто наблюдаются у собак со спонтанным пневмотораксом.

c) Дальнейшие диагностические исследования должны включать общий анализ крови, биохимический профиль, обследование на дирофиляриоз, исследование фекалий флотационным методом и исследование осадка, трахеальный смыв с цитологическим и культуральным исследованием или бронхоальвеолярный лаваж и ультразвуковое исследование брюшной полости, если возможно наличие метастазирущей опухоли.

2) Травматический пневмоторакс

a) После стабилизации проводят рентгенографическое обследование.

b) При травматическом пневмотораксе следует проводить полное обследование пациента на предмет выявления других повреждений.

d. Дальнейшая терапия

1) Лечат нижележащую причину пневмоторакса.

2) У пациентов с продолжающимся накоплением воздуха в плевральной полости, требуется установить плевральный дренаж с постоянным или периодическим отсосом для определения количества скапливающегося воздуха. Если через 24-48 часов воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, маловероятно, что лечение будет эффективным, и рассматривают возможность проведения диагностической торакотомии с возможной лобэктомией легких или ушиванием разрыва.

3) Диагностическую торактотомию проводят, если неинвазивные меры оказались не эффективными для выявления нижележащей причины (и воздух продолжает накапливаться) или если выявленная нижележащая причина требует оперативного лечения.

4)Предупреждают владельца, что пневмоторакс может повториться, особенно, если нижележащая причина не была обнаружена и устранена.

2. Гемоторакс

a. Диагноз гемоторакс ставят, когда общее количество клеток, гематокрит и содержание общего белка в плевральном выпоте составляет как минимум 50 % этих показателей в периферической крови.

b. Наиболее частой причиной спонтанного гемоторакса у молодых собак является коагулопатии (у молодых собак также было отмечено спонтанное острое кровотечение тимуса неизвестной этиологии).

c. Гемоторакс также может возникать при травме и опухоли.

d. Экстренная помощь

1) Две основные проблемы при сильном гемотораксе – это дыхательная недостаточность и плохая перфузия вследствие гиповолемии. Если гемоторакс привел к гиповолемии, тогда должен быть сильный плевральный выпот.

2) Подход должен быть как при работе с пациентами с респираторным дистресс-синдромом.

3) При очень сильной дыхательной недостаточности, проводят торакоцентез.

4) Потери жидкости возмещают путем внутривенного введения сбалансированного раствора электролитов, коллоидов (осторожно при коагулопатии) и продуктов крови.

5) Лечат нижележащую причину гемоторакса.

e. Диагностический подход

1) Проводят анализ жидкости, включая определение гематокрита, общего сухого остатка, подсчет количества клеток и цитологическое исследование. Рассматривают культуральное исследование жидкости, если анализ жидкости предполагает инфекцию в качестве нижележащей причины.

2) Если в анамнезе нет травмы, следует провести скрининг системы свертывания, включая протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, подсчет тромбоцитов и определение продуктов деградации фибрина. Собирают тщательный анамнез, включающий специфические вопросы, касающиеся контакта с родентицидами на основе антикоагулянтов. Также можно определить PIVKA (белки, образующиеся при дефиците витамина К) (Thrombotest, Burroughs-Welcome).

3) Дальнейшие диагностические мероприятия, которые следует проводить, при спонтанном гемотораксе включают определение время кровотечения слизистой щек, общий анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи. Венепункцию следует проводить осторожно и хорошо прижимают место инъекции у пациентов с коагулопатиями. Цистоцентез не следует проводить у пациентов с коагулопатиями или нарушениями тромбоцитов. Мочу собирают при свободном мочеиспускании или, если необходимо, путем катетеризации.

4) Рентгенография грудной клетки после торакоцентеза поможет идентифицировать наличие новообразований в качестве причины гемоторакса. У пациентов со значительным плевральным выпотом также может быть полезным ультразвуковое исследование грудной полости.