С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 11 страница

b. Принимая во внимание, что раствор был приготовлен асептически, его можно хранить в холодильнике до 7 дней и вводить подогретым до комнатной температуры 2 дня до того как утилизировать его.

c. Рекомендовано закрывать раствор пакетом, чтобы защитить от разрушения аминокислот и жиров под действием света.

G. Внутривенный катетер для питания - специализированный катетер; его не следует использовать для других целей, например, для получения проб крови или введения препаратов. Питательные растворы представляют собой хорошую среду для роста микроорганизмов при случайной контаминации.

H. Техника парентерального питания

1. Определяют ежедневную потребность пациента в килокалориях. Обычно используют колонку «минимальные потребности в энергии».

2. Подбирают раствор, который наиболее подходит вашему пациенту.

3. Суточный объем раствора делят на 24 , чтобы получить скорость инфузии в час (мл/ч).

a. Инфузию начинают с 50 % от этого показателя в первые 4 часа.

b. Уровень глюкозы в крови определяют в конце 4 часа.

1) Если уровень глюкозы удовлетворительный (<250 мг/дл), скорость инфузии повышают до 75 % от подсчитанной и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа.

2) Если уровень глюкозы удовлетворительный, скорость инфузии повышают до 100 % подсчитанной инфузии в час и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа.

3) Если уровень глюкозы 250-300 мг/дл во время кормления, скорость инфузии дальше не повышают; если уровень глюкозы превышает 300 мг/дл, скорость инфузии глюкозы снижают.

c.Если уровень глюкозы в крови во время поддерживающей стадии стойко поддерживается на уровне 250 – 300 мг/дл, рассматривают снижение скорости инфузии; если уровень глюкозы в крови стойко поддерживается 300 мг/дл, скорость инфузии глюкозы снижают.

d. Если у животного толерантность к глюкозе (рассчитанной 100 % скорости инфузии нельзя достичь не вызвав нежелательной гипергликемии).

1) За наибольшую скоростью введения принимают такую, которую животное будет переносить – частичное питание лучше, чем никакого питания.

2) Содержание глюкозы в растворе снижают и замещают ее энергетический эквивалент жирами (1,7 мл 50 % раствора декстрозы = 2 мл 20 % Intralipid); или

3) Дополнительно в питательный раствор или пациенту вводят экзогенный инсулин, чтобы дополнить выделение эндогенного инсулина животного (1-2 Ед/кг/сутки регулярного инсулина).

4. Как часть диеты дополнительно вводят аминокислоты; представляя как процент от общего содержания в диете или как отношение белков в граммах или азота к небелковым калориям. Аминокислоты следует вводить в соотношении приблизительно 1,5-3 г метаболизированого белка на 10 ккал энергии у собак и приблизительно 3-5 г метаболизованного белка на 100 ккал энергии у кошек. Животные с почечной или печеночной недостаточностью могут быть толерантыми к аминокислотами (гипераммониемия и уремия, соответственно) и может потребоваться снизить содержание аминокислот в растворе для парентерального питания.

5. Пациентам следует постепенно прекращать инфузии с высоким содержанием глюкозы с тем, чтобы высокие уровни эндогенного инсулина не вызывали развитие «рикошетной» гипогликеми. Скорость инфузии снижают до 50 %, уровень глюкозы в крови проверяют через 2 часа. Если уровень глюкозы нормальный, инфузию глюкозы прекращают и повторно проверяют уровень глюкозы через 2 часа.

Приложение 8-1

Домашние жидкие и измельченные диеты

Приложение 8.2

Питание при критическом уходе/ трубки для энтерального кормления a/d Зондовое кормление

Часть 11

Определенные протоколы и процедуры при неотложных состояниях

Глава 9

Неотложные состояния дыхательной системы

1. Общий подход/методы доставки кислорода

A. Клинические признаки респираторного дистресс-синдрома

1. Тахипноэ

2. Дыхание открытым ртом

3. Цианотичные слизистые оболочки

4. Шумное дыхание

5. Беспокойство, возбуждение

6. Тусклый взгляд

7. Вытянутые голова и шея

8. Пародоксальное дыхание (несинхронные движения брюшной стенки и грудной клетки во время дыхания)

Тахипноэ наиболее стойкий признак. Тяжесть нарушения дыхания не всегда коррелирует с клиническими признаками, хотя у пациентов, у которых наблюдаются 1-8 признаки, наиболее вероятно наличие тяжелого дистресс-синдрома. У кошек клинические признаки респираторного дистресс-синдрома менее заметны, чем у собак, если только они не находятся в состоянии стресса.

B. Дополнительное введение кислорода

1. Ингаляции кислорода следует начинать любому животному с признаками респираторного дистресс-синдрома. Когда имеются сомнения, назначайте кислород! (см. побочные эффекты ниже).

2. Предосторожности: при дополнительном введении кислорода, стараются избежать длительного его поступления (>суток) в высоких концентрациях (>60 % FiO₂). FiO₂ – это концентрация вдыхаемого кислорода. В комнатном воздухе она приблизительно равна 20 %, 100 % в чистом кислороде и 40 % при назальной инсуфляции. Отравление кислородом может вызывать необратимый фиброз легких за счет образования свободных кислородных радикалов и последующей пероксидации липидов. Следующие рекомендации должны помочь предотвратить отравление кислородом:

a. После первоначальной стабилизации 100 % кислородом постепенно снижают концентрацию вдыхаемого кислорода, чтобы поддерживать наименьший FiO₂ сравнимый с адекватной системной и тканевой оксигенацией. Вдыхаемая концентрация менее 50 % в целом считается безопасной.

b. Если РО₂ не удается поддерживать выше 60 мм. рт.ст. без дополнительного введения кислорода в высоких концентрациях, рассматривают искусственную вентиляцию с положительным давлением на конце выдоха (PEEP) или с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР). Когда открывается больше альвеол для газообмена, FiO₂ обычно можно снизить до более безопасного уровня.

c. Чтобы оптимизировать доставку кислорода к тканям, следует скорректировать анемию, сердечный выброс и нарушения кислотно-основного и электролитного баланса и нормализовать температуру тела.

d. На сегодня рекомендации для мелких домашних животных включают: 100 % кислород избегают вводить дольше суток или 60 % кислород дольше 48 часов.

3. Методы дополнительного введения кислорода

a. Кислородная маска

1) Преимущества: недорогой, легко осуществимый метод, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода с помощью плотно надетой маски.

2) Недостатки: требует фиксации неспящих животных, плохо переносится некоторыми пациентами, нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода.

3) Скорость подачи кислорода: 100-200 мл/кг/мин.

4) Полезна для обеспечения кратковременного дополнительного введения О₂ во время первоначального осмотра пациента в неотложном состоянии или в качестве средства преоксигенации до проведения процедур, сопровождающихся стрессом (таких как рентгенография или установка катетера).

b. Среда, обогащенная кислородом

1) Кислородная камера

a) Преимущества: нестрессовый, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого воздуха, контроль влажности и температуры, можно контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода.

b) Недостатки: неэкономное использование кислорода, камеры дорогие, пациент изолирован и за ним нельзя следить, введение кислорода прерывается всякий раз при открытии двери камеры, большинство камер перегревается при помещении в них собак больших пород.

c) Периодическое введение кислорода может быть полезным у некоторых пациентов до проведения диагностических или терапевтических процедур. Стабилизация в кислородной камере, после которой проводят процедуры с немедленным помещением животного обратно в камеру особенно эффективно у кошек.

2) Неонатальные инкубаторы

a) Преимущества: недорогие, нестрессовые.

b) Недостатки: трудно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода, нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, нельзя контролировать влажность, ограниченный температурный контроль, изоляция пациента.

3) Кислородный мешок

a) Большинство кислородных мешков, используемых в ветеринарной медицине, представляют собой пластиковые полоски или пакеты. Голова пациента помещается в пакет и в него подается кислород, образуя «кислородную палатку».

b) Преимущества: недорогие, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого воздуха, некоторые пациенты хорошо переносят.

c) Недостатки: нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, пациент может перегреться, может накапливаться углекислый газ и повышаться влажность.

4) Ошейник Crowe (рис. 9.1)

a) Елизаветинский воротник с пластиковым покровом сверху. Отверстие сверху позволяет удаляться нагретому воздуху и углекислому газу.

b) Преимущества: недорогой, хорошо переносится, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода, можно следить за пациентом и проводить процедуры, не прерывая дополнительное введение кислорода.

c) Недостатки: нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, пациент может перегреться, может скапливаться углекислый газ и повышаться влажность, некоторые пациенты не переносят.

Рис. 9.1 Ошейник Crowe и назальное введение кислорода. Обратите внимание на места наложения швов для фиксации назальной кислородной трубки. Ошейник Crowe также можно использовать без назального введения кислорода путем его подачи непосредственно в закрытую область ошейника. (Из. Crowe DT, Devey JJ. Nasal, nasopharyngeal, nasotracheal, nasoeosophageal, nasogastric and nasoenteric tubes: insertion and use. In Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum B, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998; 151-161).

5) Назальная инсуфляция кислорода

a)Преимущества: недорогой метод, относительно хорошо переносится, можно достичь относительно высоких концентраций вдыхаемого кислорода, можно следить за пациентом и осуществлять процедуры, не прекращая дополнительного введения кислорода.

b)Недостатки: некоторые животные плохо переносят, нельзя контролировать или измерять концентрацию вдыхаемого кислорода, может вызывать раздражение слизистых оболочек носовой полости, установка катера иногда стрессовая для пациента.

c)Техника

1. Оборудование: источник кислорода, система увлажнения кислорода, педиатрическая трубка для кормления из красной резины или другие (наибольший возможный диаметр для ноздрей животного), переходник к катетеру, 5 или 10 мл шприц без поршня, стерильная аспирационная трубка, лидокаин (2%) или пропакаин, смазка, лейкопластырь и шовный материал или цианакрилатный клей.

2. Техника:

a. В ноздри животного закапывают лидокаин и поднимают его голову вверх; ждут 2-3 минуты.

b. Предварительно измеряют катетер и делают на нем отметки (с помощью лейкопластыря, в виде бабочки для фиксации катетера) на расстоянии от внутреннего края глаз до ноздрей.

c. Смазывают кончик катетера.

d. Катетер вводят с вентромедиальной стороны ноздри. Первые несколько сантиметров самые болезненные и катетер вначале следует продвигать быстро. Ассистент должен фиксировать голову животного. Катетер продвигают до измеренного расстояния.

e. Катетер фиксируют с помощью скоб или кожных швов через «крылья» пластыря или тканевым клеем как можно ближе к месту выхода катетера из ноздрей (рис. 9.1).

f. Таким же образом фиксируют проксимальные участки катетера, либо ниже уха, либо на лбу. При фиксации катетера на лбу устраняется его контакт с усами, который может вызывать раздражение, особенно у кошек.

g. К проксимальному концу катетера с помощью переходника прикрепляют шприц без поршня.

h. Шприц соединяют с системой увлажнения кислорода через аспирационную трубку.

i. Для лечения гипоксемии выбирают наибольшую скорость подачи кислорода, которую сможет перенести пациент (как правило, 0,5 до > 5 л/мин или 100-200 мл/кг/мин).

j. Животным, у которых сохраняется диспноэ, можно установить второй носовой катетер. Переходник в форме буквы Y можно использовать для соединения носовых катетеров с трубкой подачи кислорода.

6) Искусственная вентиляция с положительным давлением

a) См. Искусственная вентиляция.

b) Преимущества: полный контроль вентиляции, можно контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода (в некоторых аппаратах можно использовать PEEP).

c) Недостатки: дорогой, требует постоянного ухода, инвазивный, обычно требуется полная анестезия или седация, может вызывать баротравму.

C. Внутривенная катетеризация

1. Пациентам с респираторным дистресс-синдромом устанавливают внутривенный катетер. Это позволяет вводить неотложные препараты критически больным пациентам.

2. Эта процедура может быть стрессовой и должна проводится только у пациентов, которые перенесут ее после преоксигенации. Требуется клиническая оценка.

11. Обструкция верхних дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи)

A. Клинические признаки

1. Шумное дыхание, слышимое без стетоскопа.

2. Внегрудная обструкция верхних дыхательных путей

a. При внегрудной обструкции верхних дыхательных путей шумы дыхания наиболее громкие и затрудненное дыхание сильнее на вдохе. Сильная обструкция может вызывать затрудненное дыхание и шумы на вдохе и выдохе (особенно при фиксированной обструкции дыхательных путей).

b. В редких случаях сильная обструкция верхних дыхательных путей может приводить к едва слышимым дыхательным шумам, так как происходит движение небольшого объема воздуха. Это может наблюдаться у некоторых пациентов с параличом гортани, когда минимальное количество воздуха двигается на вдохе.

c. Продолжительность вдоха значительно больше, чем выдоха, и кажется, что животное прилагает большие усилия на вдохе, чем на выдохе.

3. Внутригрудная обструкция верхних дыхательных путей

a. При внутригрудной обструкции верхних дыхательных путей дыхательные шумы громче и затрудненное дыхание на выдохе. Сильная внутригрудная обструкция верхних дыхательных путей может вызывать затрудненное дыхание и появление шумов на выдохе и вдохе (особенно при фиксированной обструкции дыхательных путей).

b. Продолжительности выдоха гораздо больше, чем вдох.

4. Инородные тела в дыхательных путях, их воспаление или инфекция часто могут вызывать появление кашля, рвоты или гиперсаливации.

5. Анамнез кашля/рвоты и изменения голоса часто сопровождает паралич гортани.

B. Диагностика

1. Наиболее важными моментами при диагностике обструкции верхних дыхательных путей являются клинические признаки, анамнез и данные физикального осмотра.

2. Постановка точного диагноза требует прямой визуализации обструкции или использования диагностических визуализирующих методов, таких как рентгенография и флюороскопия.

3. Флюороскопия позволяет визуализировать проблемы с воздушными путями в динамике. Это один из стандартных методов точной диагностики коллапса трахеи. Также ее можно использовать для выявления компрессии основного бронха и паралича диафрагмы. Этот исследование проводится только в специализированных клиниках.

4. Бронхоскопия помогает при диагностике коллапса трахеи, стеноза трахеи, аспирации инородного тела/гранулемы, паразитарных заболеваний или опухолей либо путем прямой визуализации, либо путем получения образцов для диагностического исследования.

5. Для ларингоскопического исследования верхних дыхательных путей часто требуется глубокая седация или легкая анестезия (Технику выполнения см. «Паралич гортани», стр. 121).

C. Процедуры

1. Неотложная трахеотомия

a. Неотложная трахеотомия определяется как трахеотомия, проводимая без предварительного контроля воздухоносных путей. Чаще всего трахеотомия может быть проведена при более контролируемых условиях, при которых проведена оротрахеальная интубация и существует контроль за воздухоносными путями.

b. Техника

1) В неотложных случаях трахеотомию проводят под небольшой транквилизацией/седацией и местной анестезией.

2) Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем введения иглы между двумя трахеальными кольцами и присоединения ее к системе подачи увлажненного кислорода. Как только цвет слизистых оболочек улучшается можно провести анестезию или седацию, чтобы установить трахеотомическую трубку.

3) Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают полотенце или мешок с песком, чтобы голова была запрокинута назад для лучшего оперативного доступа.

4) В идеале желательно выстригать и обрабатывать место операции, но при истинной неотложной трахеотомии для этого не всегда есть время.

5) Делают разрез кожи по средней линии шеи от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца. Если имеются сомнение, лучше сделать разрез несколько больше, чем меньше.

6) Мышцы шеи раздвигают по срединной линии тупым способом, позволяя визуализировать трахеальные кольца.

7) Через круглую связку между хрящевыми кольцами лезвием скальпеля делают разрез. В целом, разрез делают между третьим и четвертыми трахеальными кольцами или по показаниям ниже по трахее выше обструкции. Разрез должен захватывать приблизительно 65 % окружности трахеи. Трахеотомическую трубку устанавливают в трахею через разрез. Установке трубки помогают путем наложения анкерного шва через трахеальные кольца выше и ниже места трахеотомии.

8) Немедленно начинают введение 100 % кислорода.

9) Трахеотомическую трубку фиксируют к шее с помощью пупочной ленты или марли, завязанной вокруг шеи.

10) После того как животное стабилизировано, операционное поле можно выстричь и очистить, а разрез кожи закрыть выше и ниже места трахеотомии. Сшивание кожи не позволяет достичь полной герметизации вокруг трахеотомической трубки. Герметичное уплотнение будет приводить к тому, что воздух будет выходить вокруг трахеотомической трубки, распространясь подкожно, а также в средостенье, приводя к пневмомедиастинуму.

11) В продаже доступна эндотрахеальная трубка с манжетой и внутренней каннюлей (Shiley педиатрическая трахеотомическая трубка с обтуратором, Mallinckrodt Medical TPI, 1595 Deere Ave, PO Box 19614, Irvine, CA 92713-9614). Манжету надувают, только если требуется искусственная вентиляция или в течение первых суток после установки, чтобы не допустить аспирации трахеального секрета. Следует избегать надувания манжеты под высоким давлением, так как это может привести к некрозу трахеи.

2. Уход за трахеотомической трубкой

a. После установки трахеотомической трубки за животным необходимо внимательно следить. Наличие трубки вызывает выделение слизистого секрета, который может высыхать и приводить к закупорке трубки. Обструкция дыхательных путей, преждевременное смещение трубки и аспирация слизистой пробки могут быть опасными для жизни осложнениями установки трахеотомической трубки.

b. По возможности следует использовать трубку с вкладышем с тем, чтобы можно было чистить внутренний вкладыш в то время как собственно трубка остается на месте, поддерживая воздушные пути открытыми.

c. Если трубка с вкладышами не доступна, однопросветную трубку необходимо менять и очищать 2- 4 раза в день и чаще, если возникает закупорка трубки. Вторую трубку устанавливают сразу же, после того как первую трубку внимают для очистки.

d. Поддерживающие швы накладываются на кольца выше и ниже трахеостомы, чтобы помочь установке трубки.

e. Вынутую трубку можно промыть в дезинфицирующем растворе, но ее обязательно тщательно промывают в стерильном солевом растворе до установки пациенту.

f. Послеоперационный уход также включает увлажнение и аспирацию. Подогреваемую систему для увлажнения можно приобрести у человеческих реаниматологов или можно заливать 3-10 мл стерильного солевого раствора в трубку каждые 3-4 часа, чтобы поддерживать эпителий увлаженным или каждые 4-8 часов можно проводить ингаляции раствора натрия хлорида или разбавленного ацетилцистеина. Гидратация должна поддерживаться путем адекватной жидкостной терапии, чтобы не допустить прекращения секреции.

g. Отсасывание секрета небезопасная процедура и может приводить к остановке сердца и дыхания или тяжелой гипоксемии. Вначале его следует проводить 3-4 раза в день, а затем по показаниям.

h. До отсасывания секрета животное должно быть преоксигенированно 100 % кислородом 2-3 минуты, а в трубку введен солевой раствор, для разбавления секрета.

i. Аспирационная трубка должна быть достаточно длинной, чтобы достигать бронхов. Оператор должен аккуратно крутить катетер, пока вытаскивает его. Процедура отсасывания секрета должна длиться 10 секунд.

j. После того как трахеальную трубку, наконец, удаляют необходимо внимательно следить за признаками диспноэ у животного. Другой метод включает установку трубки с небольшим просветом, которую закрывают до ее удаления, чтобы убедиться, что животное способно дышать самостоятельно. Трахеостома заживает самостоятельно путем образования грануляций.

D. Специфические состояния

1. Удлиненное мягкое небо

a. Приблизительно в 80 % случаев удлинение мягкого неба обнаруживают у собак брахицефалических пород. Оно часто ассоциировано с другими патологиями органов дыхания, например, стенозом ноздрей, вывернутыми гортанными мешочками, коллапсом гортани, стенозом и коллапсом трахеи. Также часто встречается отек слизистой оболочки глотки и выпадение миндалин (рис. 9-2А).

Рис. 9.2 А. Удлиненное мягкое небо. Верхняя пунктирная линия указывает на положение удлиненного мягкого неба, перекрывающего верхнюю сторону гортани. Вывернутые мешочки (нижние пунктирные линии) выпадают из своих крипт и частично закрывают голосовые складки. В. Вывернутые гортанные мешочки. Гортанный мешочек захватывается тканевым пинцетом и ампутируется у основания (Из Hedlund CS, Brachycephalic syndrom. In Bojrab MJ, Elliso GW, Slocum B, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 : 357-362).

b. Патофизиология

1) Удлиненное мягкое небо заходит за верхушку надгортанника и может засасываться в гортань во время вдоха, вызывая обструкцию дыхательных путей и нарушая функцию гортани. Травма неба и глотки может приводить к отеку и опуханию.

2) У некоторых пациентов может повышаться температура тела из-за неспособности к самоохлаждению через органы дыхания и дополнительных усилий при дыхании.

c. Клинические признаки

1) Тяжесть зависит от длины мягкого неба и степени обструкции.

2) Позывы на рвоту, кашель, сипение во время дыхания (особенно во время вдоха). У животных с сильным поражением отмечается цианоз.

d. Лечение

1) Радикальное лечение требует резекции части неба, которая вызывает обструкцию. Следует обратиться к учебникам по хирургии, так как слишком сильное укорочение мягкого неба будет приводить к тому, что у пациента появится склонность к аспирационной пневмонии.

2) Неотложная стабилизация может потребовать анестезии и интубации у животных с тяжелой степенью поражения.

3) Неотложная стабилизация у животных со средней - тяжелой степенью поражения может включать небольшую седацию ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м), дополнительным введением кислорода и охлаждением всего организма, если у пациента перегрев. Температуру пациентов следует понижать до температуры 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

4) Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогут уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

2. Вывернутые глоточные мешочки

a. Наиболее часто наблюдаются у собак брахицефалических пород изолированно или в ассоциации с другими патологиями верхних дыхательных путей, такими как удлиненное мягкое небо или стеноз ноздрей. Редко наблюдается у других пород при параличе гортани.

b. Патофизиология

1) Выворот мешочков возникает в ответ на повышенное отрицательное давление в глотке во время вдоха. Вывернутая ткань воспаляется и отекает, вызывая обструкцию дыхательных путей.

2) Обструкция верхних дыхательных путей может вызывать повышение температуры тела вследствие неспособности достаточно охлаждать организм через органы дыхания.

c. Лечение

1) Неотложная стабилизация пациентов с умеренной - тяжелой степенью поражения может включать незначительную седацию ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м), дополнительное введение кислорода и охлаждение всего организма, если у пациента перегрев. Температуру тела следует охлаждать до 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

2) Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогут уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

3) Радикальная терапия включает оперативное удаление мешочков (рис. 9-2В). Пациента укладывают в положении на грудине с открытым ртом. Вывернутые мешочки могут быть видны позади черпаловидного хряща. Каждый мешочек захватывают длинным гемостатом, вытягивают вперед и ампутируют в основании ножницами или скальпелем. Кровотечение минимальное и контролируется при надавливании. Электроскальпель вызывает больший отек и воспаление тканей, и его использование не рекомендуется.