С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 9 страница

c. Сильную гипернатриемию следует корректировать в течение 2-3 дней со скоростью 0,5 мЭкв/ч или 10-12 мЭкв/день.

d. Во время коррекции следует часто измерять уровень натрия.

4. Гипонатриемия

a. К причинам гипонатриемии относят гипоадренокортицизм, введение диуретиков, ожоги, потери в третье пространство с повторяющимся дренажом, потери через ЖКТ, психогенную полидипсию, застойную сердечную недостаточность и тяжелое заболевание печени.

b. Можно провести стимулирующую пробу с АКТГ, чтобы диагностировать гипоадренокортицизм.

c. Содержание натрия следует повышать постепенно со скоростью 0,5 мЭкв/л/ч. Обычно достаточно введения нормальных солевых растворов, но пациентам с тяжелой гипонатриемией (< 110 мЭкв/л) можно вводить гипертонические солевые растворы.

5. Гипокалиемия

a. Гипокалиемия часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Она может развиваться в результате повышенной потери (при заболевании почек, полиурии, диализе, рвоте или диареи), сниженного потребления (при анорексии, введения жидкостей дефицитных по калию) или перемещением из внеклеточной жидкости внутрь клетки (при введении инсулина и глюкозы, бикарбонатов, при алкалозе, под действием катехоламинов).

b. Клинические признаки, связанные с гипокалиемией включают слабость, летаргию, анорексию и рвоту (из-за ЖКТ илеуса), полидипсию, полиурию и сгибание шеи вниз у кошек. При сильном снижении уровня калия наступает паралич дыхания.

c. У животных с анорексией в жидкости следует дополнительно вводить калий в дозе 14-20 мЭкв/л.

d. Более сильный дефицит калия можно лечить по следующей схеме возмещения калия (таблица 7-5).

e. Если препараты калия вводят внутривенно, то скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч или может наступить остановка сердца.

f. Препараты калия можно вводить внутрь в начальной дозе 1 мЭкв/кг каждые 8 часов, затем 0,5 мЭкв/кг каждые 12 часов для поддержания.

g. Калий также можно вводить в жидкости для подкожного введения, но в концентрации > 30 мЭкв/л он оказывает раздражающее действие на ткани.

6. Гиперкалиемия

a. К причинам гиперкалиемии относят олигурическую стадию почечной недостаточности, разрыв мочевого пузыря, уретральную обструкцию, введение калий сберегающих диуретиков, ацидоз, краш-синдром, тромбоэмболию аорты у кошек (тромб «наездник») или гипоадренокортицизм.

b. К клиническим признакам относят слабость, паралич, коллапс и смерть. В основном отмечаются повреждения сердца вследствие нарушения проводимости миокарда.

c. Лечение

1) Натрия бикарбонат (1-2 мЭкв/кг медленно в/в) будет перемещать калий внутрь клеток. Избегайте вводить его у животных с возможной гипокальциемией (у кошек с уретральной обструкцией).

2) Регулярный инсулин (0,5 Ед/кг в/в) с 50 % раствором декстрозы (1 г/кг в/в) также вызывает перемещение калия внутрь клеток. Затем переходят на внутривенное введение 2,5 % раствора глюкозы.

3) Кальция глюконат 10 % раствор (0,5-1,0 мл/кг медленно в/в) оказывает прямой антагонистический калию эффект на сердце без снижения его содержания в сыворотке. Он используется для лечения опасных для жизни аритмий.

7. Гипохлоремия

a. Сильная гипохлоремия может развиваться в результате желудочной рвоты. Учитывают возможность обструкции выходного тракта пилоруса, наличие инородного тела в двенадцатиперстной кишке или тяжелый панкреатит. Другой частой причиной гипохлоремии является введения диуретиков, например, фуросемида.

b. Гипохлоремия ассоциирована с метаболическим ацидозом, так как содержание хлоридов обратно пропорционально концентрации бикарбонатов.

c. Липемия и гиперпротеинемия могут ложно понижать уровень хлоридов при лабораторных исследованиях.

d. Лечение включает внутривенное введение 0,9 % раствора NaCl, чтобы скорректировать дефицит объема.

8. Гиперхлоремия

a. Наиболее частыми причинами гиперхлоремии являются метаболический ацидоз, который возникает в результате потери бикарбонатов при диарее, и задержка хлоридов в почках, чтобы поддержать электрический нейтралитет.

b. Гиперхлоремия также может возникать, когда 0,9 % раствор натрия хлорида вводится несколько дней подряд в качестве поддерживающей жидкости.

V. Неврологический мониторинг

A. Позвоночник

1. У животных с травмой спины и острой межпозвоночной грыжей следует проводить повторные неврологические обследования, чтоб следить за прогрессированием заболевания.

2. Животные с переломом конечностей или таза или находящиеся в глубоком шоке могут неадекватно отвечать при первичном обследовании, поэтому после стабилизации неврологическое обследование следует повторить.

3. Выявляют наличие поражения периферических нервов (отрыв плечевого сплетения, паралич лучевого нерва, потерю тонуса сфинктера ануса или мочевого пузыря вследствие травмы таза), прежде чем тратить время и деньги на проведения дорогостоящих операций по репозиции переломов.

4. Полное неврологическое обследование нельзя провести у животных с обширной травмой. Однако вы всегда должны проверять каждую конечность на наличие глубокой болевой чувствительности и проверять рефлекс анального сфинктера.

a. При проверке глубокой чувствительности, не забывайте, что должно быть распознавание болевой чувствительности головным мозгом животного, чтобы доказать, что спинной мозг не поражен. Рефлекс одергивания сегментарный и может быть не нарушен, несмотря на тяжелое поражение спинного мозга выше или ниже рефлекторной дуги.

b. Прогрессирующая потеря глубокой чувствительности после травмы позвоночника может указывать на гематому или усиление отека спинного мозга и является показанием к немедленной оперативной декомпрессии спинного мозга в месте поражения.

5. При проверке глубокой чувствительности начинают с щипков пальцев с помощью ваших ногтей. Если это не вызывает ответной реакции, палец сдавливают гемостатом. Иногда единственным мозговым ответом у сильно угнетенных или умирающих животных является расширение зрачка. Ассистент должен следить за выражением морды животного, чтобы различить любые признаки испытываемой боли. Отсутствие глубокой болевой чувствительности несет плохой прогноз.

6. Для оценки функционального состояния периферических нервов обследование проводят в различных областях конечностей:

a. С медиальной стороны передних конечностей – срединный нерв.

b. С латеральной стороны передних конечностей – локтевой нерв.

c. Сверху лапы – лучевой нерв.

d. С внутренней стороны плеча - нервы мышц.

e. С верхней внутренней стороны плеча – подмышечный нерв.

f. С латеральной стороны задних конечностей - большеберцовый нерв.

g. С медиальной стороны задних конечностей – малоберцовый нерв.

B. Черепно-мозговые нервы

1. Животные с травмой головы могут находиться без сознания, у них может наблюдаться пальпируемый перелом черепа, асимметричные зрачки, нарушенный зрачковый рефлекс, кровотечение из носа или ушей, брадикардия или гипотензия.

2. Проверку функции черепно-мозговых нервов следует проводить несколько раз, чтобы следить за ухудшением поражения головного мозга.

3. Наполовину расширенные или полностью расширенные зрачки, не реагирующие на свет, и отсутствующий физиологический нистагм (зрачки фиксированные или расширены) указывают на поражение среднего мозга или ствола мозга, что несет неблагоприятный прогноз.

4. Суженные зрачки, реагирующие на свет, и наличие физиологического нистагма, указывают на поражение выше или ниже среднего мозга. Эта находка несет хороший-осторожный прогноз, пока признаки статичны или улучшаются.

C. Серийные неврологические обследования следует проводить согласно Коматозной шкале для мелких домашних животных (таблица 7-6).

Глава 8

Питательная поддержка критически больных пациентов

1.Острое нарушение питания

A. Острое нарушение поступления белка-энергии предрасполагает к нарушению иммунной системы; плохому заживлению ран и повышенному числу случаев расхождения краев ран; повышенному числу инфицирования ран и системного сепсиса; слабости сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры; и недостаточности основных органов и смерти. Липидоз печени – частое следствие острого нарушения питания у кошек.

1. Оно возникает без любых явных признаков хронического нарушения питания, таких как мышечная дистрофия.

2. Критически больные животные находятся в состоянии усиленного голодания, так как стресс приводит к гиперметаболическому статусу.

B. Когда показана питательная терапия?

1. Никакие клинические или лабораторные исследования не обеспечивают патогномоничные доказательства острого нарушения питания.

2. Считается, что дополнительное питание необходимо всякий раз, когда критически больное животное не ест несколько (3) дней (взрослые) или 1 день (новорожденные).

3. Клинические признаки «плохого животного» при отсутствии других более вероятных причин также являются показанием к питательной поддержке.

4. Сепсис и расхождение краев ран – частые следствия острого нарушения питания и должны рассматриваться как показание к улучшению питания.

5. Итог: Когда сомневаетесь, кормите!

C. Расход энергии у критически больных пациентов.

1. Расход энергии в покое (РЭП) у собак и кошек рассчитывается как 70 ккал х вес тела в кг ^0,75 (Таблица 8-1). Нормальные поддерживающие энергетические потребности у собак приблизительно равны 132 ккал х кг ^0,75 , а для кошек - приблизительно 80 ккал/ кг ^0,75. Минимальные энергетические потребности у критически больных собак и кошек будут равны РЭП. Максимальные ожидаемые энергетические потребности могут достигать 1,5 х РЭП.

2. Вторая формула используется для животных > 2 кг, чтобы оценить энергетические потребности в покое (ЭПП):

ЭПП = 30 масса тела (кг) + 70

3. С помощью этой формулы можно переоценить ЭПП у кошек. Для них можно использовать простую формулу, чтобы оценить энергетические потребности:

РЭП = 40 масса тела (кг)

4. Вследствие возможных последствий перекорма РЭП – это количество, которое необходимо скармливать. Необязательно умножать этот показатель на «фактор болезни», как рекомендовалось раньше, хотя если животное теряет вес, количество корма можно увеличивать до максимального расхода энергии из Таблицы 8-1.

5. Следствиями перекорма являются рвота, диарея, судороги, тошнота, электролитные нарушения, гипергликемия, дисфункция печени и респираторный дистресс-синдром.

11. Методы и процедуры для обеспечения энтерального питания

А. Энтеральное питание следует использовать всякий раз, когда кишечный тракт (моторика, переваривающая и всасывающая способности) функционирует.

1. Этот подход легче и дешевле и связан с меньшим риском инфицирования, чем при парентеральном питании.

2. Энтеральное питание сохраняет структуру эпителия и функционирование кишечника лучше, чем парентеральное питание.

В. Добровольное потребление корма всегда предпочтительней.

1. Небольшие количества коммерческих кормов для собак и кошек, соответственно.

a. Коммерческие влажные, полувлажные или сухие корма предпочтительнее, так как они сбалансированы по питательным веществам.

b. Можно предложить человеческую еду (включая говядину, курятину) или детское питание.

1) Это корма с одним источником, но достаточны для кратковременного кормления.

2) Следует избегать скармливать детское питание, содержащее лук, из-за возможности развития анемии с тельцами Хайнца.

3) Собакам может подходить человеческая диета, а кошки имеют более высокие потребности в белке (особенно в аргинине и таурине) и у них будет развиваться дефицит питательных веществ.

c. Следует предлагать несколько разных кормов, так как мы не можем предсказать, какой из них пациент найдет аппетитным.

2. Чтобы сделать корм более аппетитным, можно попробовать подогреть его или добавить в него куриный/говяжий бульон.

3. Уговоры и кормление с рук иногда эффективны, чтобы стимулировать животное есть.

4. Некоторые состояния предрасполагают к анорексии и должны быть сведены по возможности к минимуму (гипокалиемия, дефицит витамина В и цинка, уремия, боль, введение опоидов и угнетение ЦНС, вызванная введением препаратов).

5. Если кошки достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы ухаживать за собой, корм можно наносить на губы или лапы, который затем будет проглочен во время груминга.

C. Стимуляторы аппетита (таблица 8-2).

1. Диазепам (0,05-0,15 мг/кг в/в; 0,1-0,4 мг/кг в/м, вн каждые 12 часов) или осказепам (2 мг вн каждые 12 часов) оказывают немедленный, но кратковременный стимулирующий аппетит эффект.

2. Ципрогептадин (2-4 мг/кошку вн каждые 12-24 ч) антисеротониновый препарат, обладает способностью стимулировать аппетит, но имеет медленное начало действия (24 часа).

3. Преднизолон (0,2-0,4 мг/кг вн 1 раз в сутки) можно использовать для временной стимуляции аппетита, но имеет потенциально значимые побочные эффекты.

4. Станозолол (1-2 мг каждые 12 ч вн – кошки; 1-4 мг каждые 12 ч вн – собаки) может оказаться эффективным.

D. Принудительное кормление

1. Если животное не будет добровольно потреблять корм, возможно, оно будет есть или проглатывать корм, если положить его в защечный карман.

a. Корм нельзя заталкивать на корень языка, так как животное может не проглотить его; корм затем может вызывать обструкцию дыхательных путей или попасть в трахею.

b. Принудительное кормление обычно не удовлетворительный метод обеспечения питательными веществами во время длительного заболевания.

c. Принудительное кормление может приводить к анорексии за счет отвращения к корму.

2. У животных, которые не могут самостоятельно потреблять корм, периодического кормления можно добиться с помощью установки ротожелудочного зонда. Это основной метод кормления новорожденных животных (рис. 8-1 и 8-2).

Рис. 8.1 До установки ротожелудочного зонда, измеряют длину зонда от пасти до последнего ребра и делают отметку. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:169).

Рис. 8.2 Рулончик 2-х дюймового бинта представляет собой замечательный роторасширитель для установки ротожелудочного зонда. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:169).

E. Носожелудочный или носоглоточный зонд можно устанавливать без общей анестезии и обычно хорошо переносится собаками и кошками.

1. Подбирают мягкий, гибкий зонд соответствующего размера (приблизительно 8 Fr для большинства собак и 5 Fr для большинства кошек) и длины.

a. Мы используем педиатрические полиуретановые зонды для кормления (NCC Div., Mallinckrodt, Argyle, NY).

b. Также можно приобрести силиконовые зонды с утяжеленными концами (Biosearch Medical Prod., Somerville, NJ).

2. Зонд необходимо вводить в желудок или конечную часть пищевода.

a. Желудочные зонды позволяют оценивать остатки после предыдущего кормления.

1) Одна из наиболее частых проблем у критически больных животных – стаз желудка.

2) Наполнение желудка кормом вызывает регургитацию или рвоту, что неизбежно приводит к аспирации и развитию пневмонии.

3) Очень важно знать произошло ли опорожнение желудка после последнего кормления с тем, чтобы решить кормить ли животное вновь или нет.

b. Зонд, установленный в конечной части пищевода, уменьшает риск регургитации соляной кислоты в конечную часть пищевода, но не позволяет проверять остатки корма, и поэтому корм необходимо вводить медленно.

3. Техника введения (рис. 8-3, 8-4 и 8-5)

a. Первая отметка, сделанная на зонде (измеряется от кончика), равняется расстоянию от носовых отверстий до середины шейной части пищевода.

b. Вторая отметка равняется расстоянию от носовых отверстий до последнего ребра (желудка).

c. Небольшое количество 0,5-1 % местного анестетика закапывают в ноздри; нос следует поднять вверх, чтобы раствор стекал вниз по носовой полости.

d. Зонд обильно смазывают лидокаиновым гелем и вводят вдоль вентромедиальной стороны носовой полости.

1) Руку, которой вводят зонд, удерживают напротив морды или головы животного с тем, чтобы при движениях животного или когда оно чихает, рука двигалась вместе с головой.

2) Зонд отпускают, когда животное двигает головой, с тем чтобы он не вышел из носа.

3) Катетер вводят короткими, хорошо контролируемыми движениями, отпуская катетер между каждыми продвижениями, позволяя животному двигаться, а затем успокоиться.

4) Кончик зонда вначале направляют вентромедиально, затем, когда он достигнет вентальной складки дна носовой полости, большим пальцем поднимают вверх ноздри, открывая вентральный канал для прохождения зонда (метод «свиного пятачка», рис. 8-5).

Рис. 8.3 До введения носожелудочного или носоглоточного зонда в нос обязательно вводят местный анестетик. Голову всегда поднимают вверх, чтобы анестетик стекал под действием силы тяжести. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:171).

Рис. 8.4 Голову животного удерживают одной рукой, тогда как с помощью другой руки вводят хорошо смазанный зонд с вентромедиальной стороны ноздрей. ((Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:172).

Рис. 8.5 У собак прохождение назального зонда облегчается при использовании метода «свиного пятачка» (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 153).

e. Будет наблюдаться некоторое сопротивление, когда катетер достигнет середины носовой полости.

1) Это самое узкое место носовой полости и может потребоваться приложить небольшое давление, чтобы продвинуть зонд.

2) Зонд может попасть в дорсальную пазуху носовой полости, через которую он не сможет продвигаться дальше; зонд следует оттянуть назад и направить в более вентральном направлении.

3) Зонд может быть очень большим для носовой полости пациента; его следует удалить и воспользоваться зондом меньшего размера.

f. Голова и шея должны быть в нейтральном положении, не согнутыми (это мешает прохождению зонда через глотку) или вытянутыми (предрасполагает к прохождению зонда в трахею).

g. Когда зонд введен до первой отметки, его кончик должен находится в середине шейной части пищевода; аспирировать воздух с помощью шприца не удастся (пищевод должен спадаться вокруг кончика зонда и закрывать его отверстие).

1) Если аспирируется воздух, кончик катетера находится либо в трахеи, либо завернулся в глотке; зонд следует вытащить и установить заново.

2) Иногда воздух бывает в пищеводе, особенно если у животного нарушено дыхание, это может вызывать путаницу.

3) Если зонд загнулся и закрылось его отверстие, аспирация воздуха также будет невозможной, но установить это в данный момент не представляется возможным.

h. Продолжают продвигать катетер. Если пациент начинает кашлять или зонд выходит через ротовую полость или через другую ноздрю, понятно, что он установлен неправильно и его следует вытащить и установить повторно.

i. Когда зонд введен до второй отметки, его кончик должен находится в желудке.

1) Правильное положение кончика зонда подтверждается, если можно аспирировать желудочный сок.

2) Аспирация воздуха не исключает нахождение кончика зонда в желудке.

3) Четко прослушиваемые над левой дорсальной областью брюшной полости булькающие звуки, когда воздух (3 мл у кошек и 5-10 мл у собак) быстро вводится через зонд, подтверждает правильное положение зонда.

4) Отсутствие кашля в ответ на установку зонда или введение небольшого количества раствора натрия хлорида не исключает попадания зонда в трахею; у критически больных животных часто отсутствует кашель на такой стимул.

5) Правильное положение зонда подтверждается рентгенографически, если это нельзя абсолютно точно доказать другими перечисленными выше способами.

j. После того как было подтверждено правильное положение носожелудочного зонда, с помощью нескольких швов или степплера его подшивают вначале к латеральной стороне носовой полости к крыльям носа, затем к коже, как он идет вдоль морды или вверх между глазами через макушку.

1) Животное не должно видеть зонд.

2) При желании можно использовать полоски пластыря для прикрепления зонда, но чаще всего можно обойтись без них.

3) Можно использовать супер клей, но при удалении зонда будут удаляться волосы, которые могут отрастать другого цвета.

4) Если зонд слишком маленький, чтобы достичь шеи животного, можно дополнительно прикрепить удлиняющие трубки, используемые для внутривенных вливаний.

5) Полезно прибинтовать петлю зонда к шее животного, чтобы избежать натяжения и отрыва в местах наложения швов.

6) Может потребоваться надеть елизаветинский воротник, чтобы животное не могло достать до зонда.

k.Из-за маленького диаметра носожелудочного зонда, через него можно вводить только жидкие корма, такие как Clinicare.

F. Для «домашнего» применения лучше накладывать эзофагостому, но для этого требуется проведение общей анестезии.

1. Подбирают мягкую, гибкую полиуретановую или изготовленную из красной резины трубку соответствующего размера (10-12 Fr – для кошек и маленьких собак, до 22 Fr – для больших собак).

2. Трубку можно установить в желудок или каудальную часть пищевода (см. обсуждение при применении носожелудочного зонда).

3. Техника установки (рис. 8.6 и 8-7)

a. Шерсть с левой стороны шеи собаки выстригают и асептически обрабатывают.

b. На трубке делают отметку (измеряемую от кончика) равную расстоянию от середины шейной части пищевода (место установки) до последнего ребра (желудок).

c. Изогнутый пинцет Carmalt (или похожий инструмент) вводят через рот вниз до середины шейной части пищевода и с левой стороны выпячивают наружу, чтобы кожа отошла над пищеводом.

d. Кожу надрезают над кончиками пинцета; затем разрезают подкожную соединительную ткань и стенку пищевода. Разрез пищевода должен быть как можно меньше; достаточный лишь для того, чтобы можно было провести кончики пинцета.

e. Пинцет проталкивают через пищевод/кожу.

f. Кончик трубки затем захватывают кончиками пинцета и вытягивают через рот.

g. Затем кончик трубки направляют вниз по пищеводу на уже определенную длину, используя пинцет Carmat. По мере того как трубку направляют каудально в пищевод ее кончик, торчащий из шеи, будет «передвигаться» сзади вперед.

h. Правильное положение подтверждается также, как при установке носожелудочного зонда.

i. Трубку подшивают на месте с помощью перекрестных, соединяющихся швов, а затем прибинтовывают к шее.

j. Через эзофагостому можно скармливать корма кашеобразной консистенции.

Рис. 8.6 Схема наложения эзофагостомы с помощью изогнутого гемостата. А. Гемостат вводят через ротовую полость, ротоглоточную полость и проксиальную часть пищевода, затем кончики выпячивают вбок. В Делают разрез кожи, и кончики гемостаза выводят через разрез пищевода и подкожных тканей. С. Гибкую трубку для кормления захватывают кончиками гемостата. D. Трубку вытягивают через рот с помощью гемостата. Е. Кончик трубки перехватывают кончиками гемостата и направляют вниз глотки и пищевода. F. Аккуратно тянут за трубку, чтобы распрямить изгиб, и после того как кончик оказывается в средней части грудного отдела пищевода, ее закрепляют с помощью швов, которые захватывают фасцию и периост крыльев атланта. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 164).

Cap- крышечка

Рис. 8-7 Наложение повязки на шею, закрывающей эзофагостому. Над местом выхода эзофагостомы из кожи оставлен доступ. Когда он не нужен его фиксируют с помощью четырех безопасных булавок. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 165).

4. Специальное оборудование для наложения эзофагостомы можно приобрести в Cook Veterinary Products, Bloomington, IN.