С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 6 страница

2) Определение тургора кожи необходимо проводить в одном и том же месте (на грудной клетке) у животного, находящегося в одном и том же положении (лежащем).

3) Существуют большие индивидуальные различия этого признака.

a) Различия могут составлять до ± 10 %.

b) Мы используем этот показатель не потому, что он точный, а потому, что часто это единственно доступный отдаленно количественный показатель.

c) Кахексия также проявляется снижением тургора кожи (вы не сможете дифференцировать).

d) Ожирение скрывает снижение тургора кожи, обусловленного обезвоживанием.

b. Сухие слизистые оболочки: пальцами определяют влажность десен и рта с внутренней стороны щек, сравнивая с нормой.

1) Сухие, липкие слизистые оболочки при отсутствии одышки или введения антихолинергетиков указывают на обезвоживание.

2) Избыточная саливация не указывает на повышенную гидратацию; она может указывать на тошноту.

c. Олигурия при отсутствии заболеваний почек предполагает обезвоживание. Нормальный ответ на обезвоживание – реабсорбция как можно большего клубочкового фильтрата, чтобы сохранить воду.

d. Высокая относительная плотность мочи – ожидаемая находка при обезвоживании.

1) По возможности пробу мочи получают до начала введения жидкостей.

2) Нормальная относительная плотность мочи у обезвоженного животного составляет >1,030.

a) Если моча не концентрированная, следует подозревать наличие заболевания почек и проводить дальнейшее обследование почек.

b) К другим причинам неспособности эффективно концентрировать мочу относят введение мочегонных средств, гипоадренокортицизм, гиперадренокортицизм, сахарный диабет, несахарный диабет и вымывание осмотически активных веществ из мозгового вещества почек.

e. Признаки сопутствующей гиповолемии (но не обязательно шока): см. «Выявление гиповолемического шока», выше.

f. Резкое изменение веса тела.

1) Тощая масса тела (мышечная масса) может быть не увеличена, ни уменьшена достаточно быстро, чтобы вызывать сильные изменения веса тела при ежедневном осмотре.

a) Ежедневные изменения веса тела преимущественно связаны со сдвигом в водном балансе.

b) Термин «вода» здесь не связан с водой, свободной от электролитов (которая здесь всегда будет рассматриваться как «свободная вода»), а относится к воде, содержащей электролиты (преимущественно натрий и ассоциированные ионы – различное содержание хлоридов и бикарбонатов).

c) Чтобы отличать потери воды, богатой электролитам, например, при рвоте, диарее и диурезе от потерь «свободной воды», первые будут рассматриваться как потери «воды и натрия» (или увеличение, так как они связаны с жидкостной терапией кристаллоидами).

2) Проблема при оценке обезвоживания в первый день заключается в том, то мы редко знаем первоначальный вес тела.

3) Однако это идеальный способ отслеживать жидкостную терапию во время курса лечения в клинике.

4) Потери в третье пространство могут значительно снижать функциональный объем внеклеточной жидкости, но они не связаны со снижением веса тела (и могут быть даже связаны с повышением веса тела, в зависимости от обстоятельств).

5) Если потери веса можно аккуратно измерить, обезвоживание можно точно возместить путем введения 1 л на килограмм непродолжительной потери веса тела.

g. Содержание электролитов может меняться в зависимости от природы потерь воды.

1) Они изменчивые (гипернатриемия и гипокалиемия часто встречаются, но не всегда).

2) Они не являются хорошими показателями, на основе которых определяют наличие обезвоживания у животного.

h. Измерение гематокрита и уровня общего белка обычно выявляет гемоконцентрацию и гиперпротеинемию у обезвоженных пациентов. Проводят серийные исследования, чтобы оценить эффективность жидкостной терапии. Оценка обезвоживания по этим параметрам может быть замаскирована анемией и гипопротеинемией.

2. Проводят количественную оценку обезвоживания (решая, сколько нужно ввести жидкости, чтобы скорректировать его).

a. Если точно известен начальный вес тела, дефицит можно подсчитать исходя из разницы между текущим и ранним весом тела.

b. Если оценка процента обезвоживания базируется на тургоре кожи, то число, умноженное на текущую массу тела в кг, является объемом жидкости, который необходимо ввести, чтобы скорректировать обезвоживание.

Не забывайте, что объемы, рассчитанные исходя из изменений тургора кожи, могут быть не точными.

c. Если имеется причина подозревать, что тургор кожи дает неточную оценку, вследствие ожирения, истощения и тд., тогда основываясь на других находках, включая анамнез, проводят наилучшую оценку дефицита – выбирают число между 5 и 12 %.

d. Точность или неточность оценки дефицита будет базироваться на ответе животного на лечение в ближайшие часы.

3. Пример расчета для коррекции обезвоживания:

Коррекция обезвоживания:

a. % обезвоживания х вес тела (кг) = необходимое количество литров

или

% обезвоживания х вес тела (фунтах) х 500 = необходимое количество в мл.

b. Поддержание – используются различные формулы; выберите ОДНУ:

1) 1 мл/фунт/ч или 2,2 мл/кг/ч;

2) 30 мл/фунт/день или 66 мл/кг/сутки для маленьких собак;

3) 20 мл/фунт/день или 44 мл/кг/сутки для больших собак и кошек;

4) Используйте блок-схему (Таблица 6-11, стр. 68).

c. Продолжающиеся потери: определяют количество потерь с рвотой, диарей, мочой, избыточной саливацией и т.д. и добавляют к поддерживающему и возмещающему объему жидкости.

4. Используют сбалансированные электролитные, изотонические возмещающие растворы. Дефицитный объем у животных с острым обезвоживанием должен быть достаточно быстро возмещен (в течение 2-6 часов), тогда как у животных с хроническим обезвоживанием, гипернатриемией или гиперосмолярностью должен восстанавливаться медленней (в течение 10-12 часов).

C. Дополнительное введение калия

1. Гипокалиемия наиболее частое электролитное нарушение у критических пациентов.

2. К частым причинам гипокалиемии у критических пациентов относят:

a. Перемещение К+ в клетки – алкалоз, инсулинотерапия, инфузия глюкозы, сахарный диабет.

b. Снижение потребления К+ - анорексия, дефицитные по К+ растворы.

c. Потери через ЖКТ – рвота и диарея.

d. Потери с мочой – заболевания почек, осмотический диурез, гипомагниемия.

3. Клинические признаки гипокалиемии включают:

a. Слабость скелетной мускулатуры – судороги, слабость задних конечностей, сгибание шеи и головы вниз (кошки).

b. Слабость гладкой мускулатуры – илеус (непроходимость кишечника), анорексия, рвота, запор.

c. Депрессия, летаргия, спутанность сознания.

d. Полиурия, сниженная концентрирующая способность почек.

e. При сильной гипокалиемии может наступить смерть вследствие паралича дыхательной мускулатуры.

f. Аритмии, некроз миокарда.

4. Препараты калия можно вводить внутрь, подкожно или внутривенно.

a. Введение К+ внутрь: эликсир необходимо смешать в соотношении 1:1 с водой, чтобы не допустить рвоты (раствор обладает сильным раздражающим действием). Гель с калием с вкусовыми добавками (Tumil-K) более приятный на вкус.

b. Подкожное введение К+: можно безопасно вводить растворы для инъекций, содержащие до 30 мЭкв/л KCl.

c. Внутривенное введение К+:

1) Скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч, или может развиться аритмия, остановка сердца или внезапная смерть.

2) См. Таблицу «Руководство по возмещению калия».

3) При добавлении в растворы тщательно перемешивайте концентрат, чтобы предотвратить развитие ятрогенной гиперкалиемии из-за высокой концентрации на дне раствора.

D. Дополнительное введение бикарбонатов

1. Причины метаболического ацидоза

a. Потеря анионов бикарбоната (диарея) или задержка ионов водорода (почечный тубулярный ацидоз). Неорганический ацидоз, например, связанный с анионной разницей (гиперхлоремический метаболический ацидоз).

b. Дополнительный ацидоз (органический ацидоз), такой как лактатный ацидоз, кетоацидоз или ацидоз при почечной недостаточности, связан с анионной, а также с осмотической, разницей вследствие накопления неизмеренных анионов/осмолей (нормохлоремический ацидоз).

2. Лечение метаболического ацидоза преимущественно направлено на коррекцию нижележащего болезненного процесса.

a. При сильном метаболическом ацидозе и нарушении pH (дефицит оснований > 10 мЭкв/л; бикарбонаты < 14 мЭкв; pH < 7,2), животному может быть полезной ощелачивающая терапия.

1) Решение о введении ощелачивающего средства сильно зависит от нижележащего болезненного процесса.

a) При заболеваниях, которые относительно легко лечить (диабетический кетоацидоз или умеренный гиповолемический шок), ощелачивающая терапия должна проводиться с осторожностью.

b) При заболеваниях, которые относительно трудно лечить (тяжелый гиповолемический шок или септический шок), ощелачивающая терапия должна быть относительно агрессивной.

2) Количество вводимого бикарбоната в мЭкв можно подсчитать путем умножения дефицита оснований или бикарбоната, который вы хотите восстановить на 0,3 х массу тела (кг) или до 1-3 мЭкв/массы тела при незначительном-тяжелом метаболическом ацидозе, соответственно.

3) Эту дозу нельзя вводить быстрее, чем она может быть перемещена из сосудистого русла в интерстициальную жидкость (20-30 минут), чтобы не вызывать алкалоз в сосудистом русле. При введении в виде внутривенного болюса может развиться сильная гипотензия и даже смерть, преимущественно вследствие быстрого изменения содержания ионов водорода, гипокалиемии или снижения уровня ионизированного кальция.

b. Существует несколько возможных проблем, связанных с введением натрия бикарбоната, включая гипернатриемию, гиперосмоляльность, сдвиг кривой диссоциации кислород-гемоглобин влево, падение уровня ионизированного кальция, перемещение калия сыворотки в клетки и парадоксальный ацидоз цереброспинальной жидкости.

E. Поддерживающая инфузионная терапия

1. Природа физиологических потерь:

a. Суммарный объем натрия в жидкостях, который в норме теряется в течение дня (преимущественно с мочой и неощутимые потери) – 40-50 мЭкв/л.

b. Суммарный объем калия составляет 15-20 мЭкв.

c. Возмещение физиологических ежедневных потерь должно идеально воспроизводить эти концентрации электролитов. Введение возмещающих внеклеточную жидкость растворов с содержанием электролитов близким к таковому в нормальной плазме показывают слишком высокое содержание натрия и слишком маленькое – калия.

1) Однако гипернатриемия редко представляет собой проблему, так как у хорошо гидратированного пациента с нормальной функцией почек избыток натрия быстро выводится.

2) Однако гипокалиемия почти всегда представляет собой проблему, если животное не ест, так как почки не очень хорошо сохраняют калий.

2. Оценка объема физиологических потерь:

a. Объем жидкостей, который необходим для восстановления физиологических потерь, можно определить по специальным таблицам.

b. Если такая таблица недоступна, используют следующие формулы для построения этих таблиц:

1) Собаки: мл/день = 132 х вес тела_кг ^0,75

2) Кошки: мл/день = 80 х вес тела_кг ^0,75

3) Разброс ежедневных потребностей в жидкостях составляет 50 –75 мл/кг/день.

a) В таблицах могут быть представлены более высокие показатели для мелких собак и более низкие показатели для крупных собак и кошек.

b) Потребность в поддерживающей жидкости можно приблизительно учесть путем введения 2-3 мл/кг/ч.

3. Вид жидкости для возмещения

a. Коммерческие поддерживающие растворы.

b. Возмещающие внеклеточную жидкость растворы с дополнительно введенным калием в дозе 20 мЭкв на литр.

c. Приготовленный самостоятельно поддерживающий раствор: 1 часть раствора для возмещения внеклеточной жидкости плюс 1-2 части 5 % водного раствора декстрозы.

4 НИКОГДА не вводите поддерживающие растворы, содержащие калий, быстро для возмещения объема крови или дефицитного объема.

F. Терапия продолжающихся патологических потерь

1. Природа продолжающихся патологических потерь

a. Часто при рвоте, диарее и диурезе выводится одинаковое количество натрия и калия. Потери бикарбонатов варьируют.

1) Животное с «дуоденальной» рвотой регургитирует дуоденальную жидкость в желудок, а затем с рвотой выделят комбинацию дуоденальной и желудочной жидкости.

a) Суммарная жидкость сильно щелочная.

b) Большинство животных с рвотой относятся к этой категории.

c) Определяют цвет рвотных масс.

d) Определяют pH рвотных масс.

2) У животных с «желудочной» рвотой выделяется только желудочная жидкость, которая имеет кислое pH.

b. Содержание электролитов в жидкости, которая скапливается в третьем пространстве, схоже с таковым с внеклеточной жидкостью.

2. Объем патологических продолжающихся потерь можно оценить визуально, волюмометрически или по весу.

3. Патологические потери кристаллоидных жидкостей следует восстанавливать растворами для возмещения внеклеточной жидкости (лучше всего использовать раствор Рингера-лактата, так как в нем наименьшее содержание натрия) с дополнительным введением калия (10-14 мЭкв/л).

G. Форсированный диурез

1. Цель – максимально увеличить перфузию в почках и улучшить их выделительную функцию.

2. Повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) будет приводить к снижению уровня мочевины и креатинина и фосфора в сыворотке.

3. Вначале регидратируют пациента.

a. Олигурия - нормальный ответ на обезвоживание.

b. Олигурия определяется, когда объем выделяемой мочи составляет < 1 мл/кг/ч.

4. Если животное клинически не обезвожено, но не производит мочу, вводят провокационные растворы

5 % х массу тела (кг) = литров для введения.

5. После того как животное регидратировано, определяют все «поступления и потери», чтобы определить потребности в продолжающейся жидкостной терапии.

a. Устанавливают мочевой катетер с закрытым мочеприемником.

b. Измеряют диурез каждые 2-4 часа.

c. Объем измеренной мочи возмещается путем внутривенного введения растворов плюс 1 мл/кг/ч, добавляемый для восстановления неощутимых потерь.

d. Ожидаемое выделение мочи во время форсированного диуреза составляет 2-6 мл/кг/ч.

6. Выбор растворов

a. Первоначальный раствор должен быть возмещающим раствором.

b. Рассматривают использование поддерживающих растворов, солевых растворов в половинной концентрации или периодическим введением 5 % раствора декстрозы, если развивается гипернатриемия.

c. После регидратации в жидкости обычно дополнительно вводят 14-20 мЭкв КCl, для поддержания уровня калия в сыворотке на нормальном уровне.

d. Уровень калия в сыворотке измеряют вначале и во время форсированного диуреза.

1) Гиперкалиемия часто наблюдается у пациентов с олигурической стадией острой почечной недостаточности.

2) Гипокалиемия часто наблюдается у животных с анорексией, полиурией, страдающих хронической почечной недостаточностью.

e. Во время форсированного диуреза необходимо внимательно следит за пациентом, чтобы избежать гипергидратации (см. бокс « Признаки гипергидратации»).

Н. Частичное парентеральное питание (ЧПП)

1. Цель свести к минимуму продолжающееся разрушение тканей организма у критических животных до наступления выздоровления или пока не будет возможен энтеральный прием корма.

a. Рекомендуется для кратковременного применения (< 7 дней).

b. Не рекомендуется у истощенных животных. Эти жидкости не обеспечивают достаточное количество калорий, чтобы восстановить продолжающую потерю веса.

2. Показания

a. У пациентов с неполноценным питанием, которые не ели менее 3 дней.

b. Пациентам, которые не могут переносить энтеральное питание (рвота, мальабсорбция, обструкция ЖКТ, с панкреатитом, с высоким риском аспирации).

c. Эти растворы можно использовать для дополнительного энтерального кормления у пациентов, которые не переносят полное потребление калорий энтерально.

3. Определение

a. Обеспечивают частичную потребность в энергии (обычно 50 % от потребностей в калориях); их можно вводить через периферическую вену.

b. Растворы для полного энтерального питания (ППП) обеспечивают 100 % потребности в калориях и должны вводиться через центральную вену, так как растворы гиперосмолярные.

4. Доступные коммерческие средства.

a. Clinimix (Clintec Nutrition Co.; Deerfield IL) содержит 2,75 % аминокислот и 5 % раствор декстрозы.

b. Quickmix (Clintec Nutrition Co.; Deerfield IL) содержит 2,75 % аминокислот и 5 % раствор декстрозы.

c. Proclamine (Mcgaw Inc.; Irvine, CA) содержит 3 % аминокислот и 3 % раствор глицерола.

d. Вводят со скоростью введения поддерживающих растворов (например, 50 мл/кг/день – кошки; 66 мл/кг/день – собаки).

5. «Самодельные» растворы для ЧПП:

a. Рецепт 1: (приготовление 1 л раствора для ЧПП не на жировой основе)

· Отберите 352 мл раствор Рингера лактата с 5 % декстрозой.

· Внесите 352 мл 8,5 % аминокислот с электролитами (Travesol, Baxter Healthcare, 1-800-544-6108 или Abbott, 1-888-299-7416).

· Можно добавить 1-2 мл витаминов группы В.

· Раствор можно использовать в течение 48 часов при хранении в холодильнике и в течение 24 часов при хранении при комнатной температуре.

b. Рецепт 2: (приготовление 1 л раствора для ЧПП на жировой основе):

· 400 мл 10 % раствора декстрозы.

· 300 мл раствора Рингера – лактата.

· 200 мл 8,5 % аминокислот с электролитами.

· 100 мл 20 % жировой эмульсии.

· Можно добавить 10-20 мЭкв KCl.

· Полученный раствор имеет 546 мОсм/л и обеспечивает 337 небелковых калорий и 17 г белка на литр.

6. При приготовлении растворов необходимо соблюдать стерильность.

7. Особое внимание должно быть уделено уходу за катетером и за животным, которому вводят растворы для ЧПП, так как осложнениями такой терапии являются тромбофлебит и закупорка катетера. Если в месте установки катетера наблюдается покраснение, повышение местной температуры или отек, необходимо установить новую систему, а старый катетер удалить.

Глава 7

Мониторинг критических пациентов

1. Мониторинг сердечно-сосудистой системы

A. Физикальный осмотр

1. Цвет слизистых оболочек

a. Красные (инъецированные)

1) Предполагает вазодилатацию (сепсис, введение препаратов, тепловой удар) и хорошо оксигенированный гемоглобин.

2) Отравление цианидами, угарным газом.

3) Гиперметаболический статус (гипертермия, феохроматоцитома, гипертиреоз, гипертензия, введение препаратов).

b. Бледные – очень бледные – предполагает отсутствие гемоглобина в капиллярном ложе этих тканей; анемию или вазоконстрикцию.

c. Белые – предполагает отсутствие гемоглобина в этих тканях (ТЯЖЕЛАЯ анемия или вазоконстрикция).

d. Синюшные

1) Предполагает плохую оксигенацию гемоглобина в капиллярном ложе.

2) Это может быть обусловлено гипоксемией или метгемоглобинемией.

3) Цианоз может быть периферическим (локальная ишемия) или центральным (глобальная гипоксия).

e. Серые («синюшные + белые») - предполагает медленный локальный кровоток и неоксигенированный гемоглобин.

f. Пурпурные («красные + синюшные») – преполагает вазодилатацию и неоксигенированный гемоглобин (сепсис).

g. Коричневые – метгемоглобинемия (отравление ацетаминофеном).

h. Желтые или оранжевые

1) Заболевания печени, обструкция желчных протоков или гемолиз.

2) Введение раствора, приготовленного на основе гемоглобина, несущего кислород.

2. Время наполнения капилляров (ВНК)

a. ВНК – это время, которое требуется капиллярному ложу, чтобы наполнится кровью, после того как кровь была вытолкнута из него нажатием пальца.

b. Основной определяющий фактор – прекапиллярный вазомоторный тонус артериол. Удлиненное ВНК приравнивается к периферической вазоконстрикции и наоборот.

c. Вазоконстрикция может быть обусловлена многими факторами: гиповолемией, гипотермией, плохим сердечным выбросом, болью и введением сосудосуживающих препаратов.

d. Нормальное ВНК составляет 1,5-2 секунды.

e. Сухие, липкие слизистые оболочки указывают на обезвоживание.

3. Частота сердечных сокращений (ЧСС)

a. Если ЧСС очень медленная, сердечный выброс будет снижаться и может развиться гипотензия.

1) В этой связи брадикардия может быть проблемой, когда ЧСС менее 40-60 ударов/минуту.

2) Брадикардия может быть вызвана повышенным вагусным тонусом (введением опоидов, при боли, вазовагальном рефлексе, глазосердечном рефлексе), нарушением проведения через атриовентрикулярное соединение, гиперкалиемией, сильной гипотермией, терминальной гипоксией, введением препаратов (опоидов, а1-агонистов, холинергетиков, b-блокаторов), отравлением ФОС или карбаматами или повышенным цереброспинальным давлением (травма головы, опухоли).

b. Если ЧСС слишком быстрая, у сердца не будет времени адекватно наполняться, и сердечный выброс будет снижаться.

1) Кроме того, короткое диастолическое время наполнения ведет к плохой перфузии коронарных артерий в то время, когда потребность миокарда в кислороде и питательных веществах повышена. Неспособность преодолеть эту проблему может приводить к прогрессирующей сердечной дисфункции.

2) В этой связи тахикардия может представлять собой проблему, когда ЧСС превышает 180 у больших пород собак, приблизительно 200 у собак мелких пород и приблизительно 240 у кошек.

3) Тахикардия может быть вызвана гиповолемией, болью, гипоксемией, гиперкапнией, гипертермией, сепсисом, введением препаратов (кетамина, антихолинергетиков, симпатомиметиков).

4. Качество пульса отражает ударный объем.

a. «Качество» или «наполняемость» пульса оценивает как высоту (разницу между диастолическим и систолическим кровяным давлением), так и величину пульсовой волны.

b. Уменьшенный ударный объем может быть связан с плохой сократимостью миокарда, гиповолемией, тахикардией, нарушенной диастолической функцией желудочков, желудочковыми аритмиями и стенозом аорты.

c. Слабый, нитевидный пульс соответствует плохому сердечному выбросу.

d. Одновременно с пальпацией пульса следует проводить аускультацию сердца. Дефицит пульса (ЧСС и частота пульса разные) указывает на аритмию.

5. Температура между пальцами

a. Холодные конечности предполагают вазоконстрикцию.

b. Температуру конечностей можно субъективно оценить путем пальпации.

c. Температуру конечностей можно субъективно измерить путем сравнения температуры между пальцами и внутренней температуры. В норме разница составляет 4 ⁰С (8 ⁰F)

B. Электрокардиография (ЭКГ)

1. ЭКГ фиксирует электрическую активность сердца и используется для диагностики аритмий. Она не позволяет измерять механические характеристики сердца: миокардиальную функцию, сердечный выброс или кровяное давление.