С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 3 страница

2) Их не следует вводить пациентам с гипертрофической кардиомиопатией, стенозом аорты, преанестезиологической тахикардией или тахиаритмий.

4. В один шприц набирают подсчитанную дозу основного анестетика, а в другой - бензодиазепин (диазепам 0,2 мг/кг). Вводят приблизительно одну-пятую подсчитанной дозы основного анестетика. Через тридцать секунд вводят всю дозу бензодиазепина.

5. Основной анестетик вводят с 30 секундным интервалом до тех пор, пока не будет достигнут нужный эффект (обычно «возможность к интубации», но необязательно сильное расслабление мышц (кетамин, опоиды)). Следите, следите, следите!

6. После этого животное можно поддерживать с помощью одного из любых ниже перечисленных анестетиков.

111. Специфические препараты, используемые у критических пациентов.

А. Опоиды, вводимые в «анестезиологических» дозах, известны за их центрально опосредованную брадикардию и угнетение дыхания; но они довольно хорошо поддерживают сердечный выброс, артериальное кровяное давление и тканевую перфузию.

1. Агонисты опоидов вызывают развитие глубокого наркоза, но не являются полноценными анестетиками, как барбитураты и ингаляционные анестетики.

a. Животные под хорошим наркозом будут спонтанно двигаться и реагировать на шум.

b. Таким образом, неподвижность и невосприимчивость не подходящие конечные результаты для титрования вводных доз опоидов, так как это относится больше к традиционным анестетикам.

c. «Анестезия» опоидами часто делает необходимым введение дополнительных седативных средств, таких как диазепам.

2. Для индукции часто используют оксиморфин и фентанил.

a. Меперидин обладает сильными гипотензивными свойствами (угнетение функции миокарда и высвобождение гистамина) и не используются для вводного наркоза.

b. Применяли морфин, но он также способен вызывать высвобождение гистамина у собак, и поэтому может вызывать гипотензию, когда используется для индукции.

3. Большие дозы опоидов, необходимые для индукции общей анестезии у животных, препятствуют использованию такой индукции у кошек.

4. Применение опоидов, как правило, ассоциировано со снижением ЧСС вследствие центрально обусловленного повышения вагусного тонуса, поэтому до их введения требуется вводить антихолинергетик.

5. Введение опоидов в целом ассоциируется с минимальными изменениями сердечного выброса, системного кровяного давления и доставки кислорода.

a. За исключением опоидов, вызывающих высвобождение гистамина, остальные препараты данной группы оказывают минимальные изменения вазомоторного тонуса.

b. Опоиды рассматриваются как средство выбора для индукции критически больных пациентов.

6. Агонисты опоидов вызывают сильное угнетение дыхания, поэтому как до, так и после их введения животные должны быть оксигенированы. Некоторым пациентам может потребоваться искусственная вентиляция с положительным давлением.

7. Индукция опоидами медленнее, чем индукция, вызванная барбитуратами или кетамином. Ее не рекомендуется использовать у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей или заболеваниями легких или у пациентов с мегаэзофагусом или наполненным желудком, когда необходим быстрый доступ к воздушным путям и их контроль.

8. Внутривенно вводят оксиморфин (0,2 мг/кг) или фентанил (0,02 мг/кг) в дозах приблизительно равных ¼ от подсчитанной дозы до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат; после первой дозы оксиморфина вводят диазепам (0,2 мг/кг). Запомните, эти пациенты еще могут реагировать на внешний шум и пытаться прыгать, поднимать голову и даже садиться, но, несмотря на это, их можно интубировать (при определенном навыке).

9. Для поддержания внутривенно следует вводить оксимофин (0,1 мг/кг) или фентанил (0,01 мг/кг) с интервалами приблизительно 20 минут. Диазепам (0,2 мг/кг в/в) также вводят через равные интервалы.

10. Пробуждать или нет в конце процедуры:

а. Если наблюдается сильное угнетение ЦНС и дыхания, действие опоидов необходимо частично уменьшить.

1) Титруемые дозы налоксона (0,01-0,04 мг/кг в/м) или налбуфина (0,25-0,75 мг/кг).

2) Налоксон также можно развести в 9 мл раствора натрия хлорида и медленно вводить внутривенно до получения эффекта.

b. Если животное может поддерживать адекватную вентиляцию легких и оксегинацию крови, лучше позволить ему отойти от воздействия опиодов с помощью сна и наслаждаться остаточным эффектом обезболивания.

В. Кетамин известен своей центрально опосредованной стимуляцией многих сердечно-сосудистых параметров, с небольшим изменением системного сосудистого сопротивления или временным угнетением дыхания.

1. При моновведении мышечный тонус всегда повышен и часто отмечаются спонтанные движения; всегда вводят дополнительные седативные средства ( обычно диазепам) для мышечного расслабления.

2. Кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на сердце и непрямой, центрально опосредованный, симпатомиметический эффект, который обычно (но не всегда) хорошо компенсируется прямым угнетающим влиянием.

а. Кетамин повышает частоту сердечных сокращений и оказывает различное влияние на сократимость; это обычно приводит к повышению сердечного выброса. Это средство выбора для индукции у пациентов с дилатирующей кардиомиопатией.

b. Кетамин не следует использовать у кошек с гипертрофической кардиомиопатией или гипертиреозом из-за его симпатомиметического эффекта.

3. Кетамин оказывает минимальное влияние на периферическое сосудистое сопротивление и обычно повышает кровяное давление и тканевую перфузию.

4. Кетамин вызывает временное угнетение дыхания, но у некоторых пациентов может вызывать длительное апноэ. Будьте всегда готовы интубировать критических пациентов и проводить искусственную вентиляцию легких, если возникнет остановка дыхания.

5. Кетамин быстро вызывает индукцию и является средством выбора у пациентов с паренхиматозным заболеванием легких или обструкцией верхних дыхательных путей.

6. Он уменьшает ларингоспазм, бронхоспазм и кашлевой рефлекс. Животные под воздействием кетамина будут сглатывать, таким образом, частота возникновения аспирации может быть ниже, чем при введении других анестетиков.

7. У большинства млекопитающих кетамин метаболизируется в печени до метаболита I, который обладает 10 % анестезиологической активности кетамина, а затем до метаболита 11, который обладает 1 % анестезиологической активности кетамина; метаболиты выделяются преимущественно с желчью.

a. У кошек кетамин метаболизируется только в метаболит 1, который выводится преимущественно с желчью, и только незначительное количество кетамина и метаболита 1 экскретируется с мочой.

b. Внутривенное введение кетамина не противопоказано у кошек с уретральной обструкцией, а, наоборот, показано из-за критического состояния этих животных.

с. Высокие дозы кетамина (внутримышечно или повторно внутривенно) нельзя вводить кошкам с заболеваниями почек, так как в результате может наблюдаться длительное пробуждение.

8. Кетамин хорошее анальгетическое и противоаритмическое средство.

9. Он может вызывать припадки и его нельзя применять у пациентов с судорожной активностью или у пациентов, которым проводят миелографию.

10. Кетамин нельзя вводить пациентам с травмой головы или повышенным внутричерепным давлением, так как он повышает артериальное кровяное давление и усиливает ток цереброспинальной жидкости.

11. Для вводного наркоза, кетамин (10 мг/кг) вводят дробно внутривенно в дозах 2 мг/кг с интервалом 30 секунд до достижения желаемого эффекта; диазепам (0,2 мг/кг в/в) вводят после введения первой дозы кетамина.

12. Иногда для поддержания может потребоваться ввести кетамин (2 мг/кг внутривенно), чтобы сгладить наркоз. Пробуждение будет несколько замедленным, если были сделаны повторные инъекции, так как кетамин обладает кумулятивным действием.

С. Телазол представляет собой комбинацию тилетамина (50 мг/мл) (диссоциативное средство) и золазепама (50 мг/мл) (бензодиазепин).

1. Рекомендуемые дозы 2,5 мг/кг подкожно или внутримышечно для премедикации, 2,5 – 5 мг/кг внутривенно для индукции и 10-15 мг/кг подкожно или внутримышечно для индукции; для поддержания его введение можно повторить (1 мг/кг внутривенно).

2. Телазол обладает всеми соотвествующими преимуществами и недостатками кетамина (см. выше).

D. Этомидат оказывает минимальное влияние на деятельность сердца и легких при введении в рекомендуемых дозах.

1. Этомидат – это карбоксилированный дериват имидазола, выпускаемый в 35 % пропиленгликоле (осмоляльность 4640 мОсм/л). Так как это гипертонический раствор, при его введении в мелкие периферические вены возможна болезненность, поэтому его следует вводить через центральные вены или вместе с жидкостями в периферические вены.

2. При внутривенном введении в дозе 1-3 мг/кг он вызывает быструю, гладкую индукцию общей анестезии.

3. Он подвергается быстрому гидролизу в печени, что приводит к быстрому пробуждению и минимальным кумулятивным эффектам, после повторных инъекций.

4. Этомидат не вызывает угнетения сократимости миокарда или расширение сосудов; таким образом, это препарат выбора у пациентов, склонных к развитию гипотензии.

5. Этомидат вызывает минимальное угнетение дыхания. Он не вызывает высвобождение гистамина.

6. Этомидат угнетает продукцию кортикостероидов в течение нескольких часов после его применения; однако, никаких неблагоприятных эффектов не связано с этой особенностью. Если животное «терпит крах» после введения этомидата, во время реанимации следует ввести кортикостероиды.

7. Этомидат снижает церебральный кровоток и потребление кислорода головным мозгом, в той же степени, что и другие барбитураты; поэтому его рекомендуется вводить пациентам с травмой головы или отеком головного мозга.

8. Вызывает хорошее расслабление мышц; однако, нередко наблюдается миоклональные мышечные подергивания.

9. Он не обладает анальгетическим свойствами.

Е. Барбитураты могут вызывать острое угнетение сократимости миокарда и дыхания при болюсном введении, но при стабильном, компенсированном анестезиологическом состоянии вызывают небольшую гипертензию и сужение периферических сосудов; сердечный выброс и параметры дыхания хорошо поддерживаются.

1. Барбитураты вызывают небольшую сонливость - анестезию в зависимости от дозы.

2. При введении в виде внутривенного болюса барбитураты могут вызывать сильное угнетение сократимости миокарда и сужение периферических сосудов, и поэтому являются не лучшими средствами для индукции у пациентов, склонных к развитию гипотензии.

a. Дозу барбитуратов необходимо титровать до получения эффекта маленькими (1/5 подсчитанной дозы) увеличивающимися дозами, когда их вводят пациентам, склонным к развитию гипотензии.

b. Доза барбитуратов может быть уменьшена при одновременном введении диазепама (0,2 мг/кг) после первой небольшой дозы барбитурата.

3. Барбитураты также как и многие анестетики вызывают глубокое угнетение дыхания.

4. Барбитураты обладают аритмогенным действием и их нельзя применять у пациентов с уже существующей аритмией.

5. Барбитураты вызывают снижение гематокрита вследствие перераспределения интерстициальных жидкостей и расширения сосудов селезенки и их нельзя вводить пациентам с пограничиной анемией и/или гипопротеинемией.

6. Барбитураты не обладают обезболивающим действием.

7. Барбитураты усиливают глоточный рефлекс, затрудняя эндотрахеальную интубацию, и бронхиальные рефлексы, делая более вероятным развитие бронхоспазма у животных, уже страдающих астмой.

8. Действие барбитуратов усиливается, если имеется повышение неионизированных форм растворенных веществ (ацидоз), если имеется снижение белковой связывающей части (гипопротеинемия, введение антипростогландина или сульфаниламидов, у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью) или в ситуациях, когда часть сердечного выброса, распределяемая в головной мозг, увеличена (расширение периферических сосудов).

9. Назначать барбитураты предпочтительно при обструкции верхних дыхательных путей или заболеваниях легких, когда важен быстрый доступ к воздушным путям и их контроль.

10. Барбитураты не повышают внутричерепное давление, не нарушают вазомоторную реактивность и снижают метаболическое потребление кислорода мозговой тканью. Барбитураты показаны у пациентов с повышенным внутричерепным давлением или отеком головного мозга.

F. Ингаляционные анестетики, как класс препаратов, вызывают более сильное угнетение сократимости миокарда, расширение периферических сосудов, гипотензию и угнетение дыхания, по сравнению с инъекционными средствами. Существует некоторое различие в группах, так как изофлуран ассоциирован с меньшим угнетением сократимости миокарда, но наибольшей периферической вазодилатацией.

1. Масочная индукция должна избегаться у пациентов, у которых возбуждение при индукции будет создавать проблему, и у пациентов с обструкцией воздушных путей или заболеваниями легких.

2. Индукция в камере может быть использована для очень возбудимых или опасных животных, но она значительно увеличивает загрязнение окружающей среды.

3. Слухи, что ингаляционные анестетики могут быть более безопасным выбором для индукции, чем инъекционные средства, связаны не с фармакодинамикой этих средств (они вызывают более сильную гипотензию, чем многие инъекционные средства), а с тем фактом, что масочная индукция требует времени (механизмы гомеостаза имеют больше времени, чтобы компенсировать угнетающий эффект анестетика) и ингаляционные средства быстро удаляются, если у пациента развивается побочная реакция на их введение.

4. Как класс препаратов ингаляционные анестетики вызывают сильное, дозозависимое угнетение сократимости миокарда и дыхания и гипотензию.

а. Терапевтический порог апноэ и остановки сердца: изофлуран > метоксифлуран ³ галотан > энфлуран.

b. Угнетение сократимости миокарда: энфлуран > галотан ³ метоксифлуран > изофлуран.

c. Снижение сердечного выброса: энфлуран ³ метоксифлуран > изофлуран.

d. Снижение системного сосудистого сопротивления: изофлуран > энфлуран> метоксифлуран ³ галотан.

e. Гипотензия: энфлуран >изофлуран > галотан ³ метоксифлуран.

f. Нарушение тканевой оксигенации: энфлуран > изофлуран = галотан = метоксифлуран.

g. Угнетение дыхания (по измерениям установившегося РаСО₂ ): энфлуран > изофлуран > метоксифлуран > галотан.

h. Угнетение дыхания (по порогу апноэ, кривой углекислый газ - ответная вентиляция и/или кривой гипоксия - ответная вентиляция): все ингаляционные анестетики количественно равны.

5. Изофлуран наименее растворимый из часто используемых ингаляционных анестетиков.

a. Индукция, изменение уровня анестезии и пробуждения возникают быстрее. Это может быть не желательно, так как глубокий уровень анестезии может быть достигнут очень быстро и быстрое пробуждение иногда может быть слишком резким и гиперрефлексивным.

b. Изофлуран и галотан имеют одинаковое давление пара; таким образом, его можно использовать в испарителе для галотана, так как настройки точно отражают работу испарителя.

c. Значение минимальной альвеолярной концентрации (MAC) для изофлурана выше, чем для галотана (1,5 % против 0,9 %) и поэтому у нормальных животных требуются выше установки испарителя для поддержания общей анестезии (1,6 – 2,0 %).

d. Изофлуран хороший анальгетик, как метоксифлуран, но не такой же как галотан.

e. Изофлуран не сенсибилизирует сердце к аритмиям, вызванных циркулирующими катехоламинами, в отличие от галотана.

f. Изофлуран вызывает гипотензию приблизительно в той же степени, что и галотан и метоксифлуран, но оказывает меньшее угнетающее действие на сократимость миокарда их этих трех препаратов и является одним из наиболее сильных периферических вазодилататоров.

g. Изофлуран метаболизируется меньше всего по сравнению с тремя препаратами (метоксифлуран 45 %, галотан 20 %, изофлуран 0,2 %); его применение наименьшим образом связано с развитием гепатоксичности или нефротоксичности, «вызванной ингаляционными анестетиками».

6. Все ингаляционные анестетики рассматриваются как вредные для вашего здоровья при воздействии очень маленьких концентраций длительный период времени. Воздействие следовых количеств этих анестетиков в клинике должно быть сведено к минимуму.

7. Средства для ингаляционного наркоза могут вызывать токсическое поражение некоторых органов.

a. Сильное угнетение сократимости миокарда и гипотензия могут нарушать кровообращение в органах, приводя к развитию ишемии и гипоксии.

b. Реактивные метаболиты некоторых анестезиологических средств ассоциированы с токсическим воздействием на почки (метоксифлуран и в меньшей степени энфлуран) и печень (метоксифлуран, энфлуран). Эти токсические эффекты встречаются редко, и в большинстве случаев непредсказуемы.

G. Пропофол обладает способностью сильно угнетать сократимость миокарда и расширять периферические сосуды, и поэтому, является гипотензивным средством.

1. Пропофол замещенный изопропил фенол в жидкой эмульсии.

2. После применения пропофол наблюдается очень быстрое (5-10 минут), гладкое пробуждение, даже после введения повторных доз (у собак, в отличие от кошек, пропофол не обладает кумулятивным действием). Быстрое пробуждение связано с быстрым перераспределением и быстрым метаболизмом.

3. Пропофол вызывает некоторое угнетение сократимости миокарда и является сильным периферическим вазодилататором и гипотензивным агентом. Хотя эта гипотензия временная у нормальных пациентов, пропофол не следует использовать у животных, склонных к развитию гипотензии.

4. Пропофол вызывает сильное угнетение дыхания и апноэ встречается нередко у критически больных животных. Будьте готовы!

5. Пропофол снижает мозговое кровообращение и потребление кислорода мозговой тканью и повышает сосудистое сопротивление мозговых сосудов; как и барбитураты и этомидат, он показан у пациентов с травмой головы и отеком головного мозга. Пропофол обладает противосудорожной активностью и показан пациентам с неконтролируемыми припадками.

6. Пропофол может вызывать миоклонические мышечные подергивания.

7. Индукция может ассоциироваться с временной липемией.

9. Доза пропофола для индукции 4,0 мг/кг с премедикацией и 6,0 мг/кг без нее. Для поддержания, его можно вводить повторно с интервалами (1 мг/кг) или путем постоянной инфузии (0,1-0,4 мг/кг/мин).

H. Диазепам оказывает минимальное влияние на функцию сердца и легких.

1. Бензодиазепины не очень хорошие седативные средства для собак и кошек, у которых уже нет угнетения ЦНС (обусловленного заболеванием или введением препаратов). Они редко вызывают успокоение и часто вызывают возбуждение ЦНС, когда используются изолированно.

2. Бензодиазепины наиболее часто используются у критических пациентов одновременно с более сильными седативными средствами, что позволяет снизить дозу основного препарата.

I. Ацепромазин непредсказуемый вазодилататор/гипотензивный препарат. Транквилизаторы фенотиазидного ряда должны избегаться у пациентов, склонных к развитию гипотензии.

J. а2-Агонисты (медетомидин, ксилазин) вызывают угнетение сократимости миокарда, снижение порога развития желудочковых аритмий и вначале вызывает периферическую вазоконтсрикцию, а затем центрально опосредованную вазодилатацию.

1. Следует избегать применения а2-агонистов при заболеваниях внутренних органов, дилатирующей кардиомиопатии, травме головы и желудочковых аритмиях.

2. Угнетение функции серца ограничивает использование ксилазина и медетомидина у молодых здоровых животных. В этой группе можно достичь полностью обратимое глубокое фармакологическое обездвиживание.

3. У 85 % кошек ксилазин вызывает рвоту.

4. Антагонисты:

a. Йохимбин: вводится внутривенно медленно в том же объеме, что и ксилазин.

c. Антипамезол: 0,75 – 1 мг/м² (см. инструкцию на флаконе).

1V. Вопросы анестезиологии и протоколы при часто встречающихся состояниях.

А. В приложении К перечислены проблемы по системам органов, которые чаще всего встречаются у критически больных пациентов и меры предосторожности и рекомендации по выбор соответствующего анестезиологического препарата у этих пациентов (стр. 485).

В. С дозами рекомендуемых препаратов можно ознакомиться в следующем разделе «Дозы анестетиков у здоровых пациентов» (стр. 44).

С. Предлагаем клиницистам почитать о мерах предосторожности при использовании отдельных препаратов в предшествующем разделе « Специальные препараты, используемы у критических больных» (стр. 39).

V. Дозы анестетиков у здоровых пациентов

(Примечание: может потребоваться уменьшить дозу у критических пациентов).

А. Средства для премедикации (таблица 5,1)

1. Используют для минимизации стресса, более легкого обездвиживания, обеспечивают гладкую индукцию и пробуждение, позволяют снизить дозы препаратов для индукции и свести к минимуму побочные эффекты.

2. Комбинации для премедикации:

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + буторфанол 0,1 мг/кг в/м; собаки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + оксиморфин 0,04 мг/кг п/к, в/м; собаки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + фентанил 5-10 мкг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + меперидин 4,0-5,0 мг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + кетамин 3,0-5,0 мг/кг в/м; кошки.

В. Препараты для индукции: быстрая индукция желательна у пациентов с диспноэ, когда необходим быстрый доступ к воздушным путям. Дозу титруют до появления эффекта (таблица 5-2).

С. Поддерживающая анестезия