С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 2 страница

Сравнивались пациенты с септическим шоком, которым вводили дексаметазон (2 мг/кг нагрузочная доза плюс 2 мг/кг/сутки х 2 в качестве инфузий) (n=23) и которым не вводили кортикостероиды (n=25).

Смертность составлиа: Dev – 22 %; плацебо – 20 %.

f. Luce JM, Monntgomery AB, Marks JD, et al. Ineffectivenenss of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Resp Dis 1988; 138:62-68 (см. Таблицу 4-3). («Неэффективность высоких доз метилпреднизолона в профилактике повреждений паренхимы легких и улучшения выживаемости у пациетов с септическим шоком»).

Сравнивалось применение плацебо (маннитол) (n=37) с МР (30 мг/кг каждые 6 часов х 4 ) (n=38) при септическом шоке.

g. Bone RC, Flisher CJ, Clemmer TP, et al., A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock, N Engl J Med 1987; 317:653-658. (Таблица 4.4) («Контролирумый клинический опыт использования высоких доз метилпреднизолона при лечении тяжелого сепсиса и септического шока»).

Сравнивалось применение солевого раствора (n=191) и метилпреднизолона (30 мг/кг каждые 6 часов х 4) (n=191) при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

Частота возникновения вторичной инфекции была такой же; шанс умереть от нее был выше в группе, в которой применяли метилпреднизолон.

h. VA Study Group. Effect of high-dose glucorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987; 317: 658-665. («Влияние высоких доз глюкокортикоидов на смертность у пациетов с клиническими признаками системного сепсиса»).

Сравнивалось введение солевого раствора (n=111) и метилпреднизолона (30 мг/кг плюс 5 мг/кг/час х 9) (n= 112) при септическом шоке.

Частота встречаемости вторичной инфекции была той же; шансы умереть от нее были выше при введении метилпреднизолона (см. таблицу 4,5).

i. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26:645-650. («Обратимость позднего септического шока при введении супрафизиологических доз гидрокортизона»),

Сравнивалось введение солевого раствора (n=19) и гидрокортизона (НС) (100 мг каждые 8 часов х 5 дней) (n=22).

Никакой разницы в возникновении ЖК кровотечения или вторичной инфекции обнаружено не было (см. таблицу 4-6).

j. Bennett IL, Finland M, Hamburger M, et al. The effectiveness of hydrocortisone in the management of severe infections. JAMA 1963; 183: 462-645. («Эффективность гидрокортизона при лечении тяжелых инфекций»).

Сравнивалось введение солевого раствора (n=89) и гидрокортизона (НС) (300 мг на первый день, 250 мг на 2 день, 200 мг на 3 день, 150 мг на 4 день, 100мг на 5 день и 50 мг на 6 день) (n=80).

Смертность составила: при применении солевого раствора – 37 %, НС – 40 %.

3. Метаанализ

a. Lefering R, Neugebauer EAM. Steroid controversy in sepsis and septic shock; a meta-analysis. Crit Care DJ, Carlet J et al. («Спорные вопросы применения стероидов при сепсисе и септическом шоке; метаанализ)

b. Cronin L, Cook Dj, Carlet J rt al Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature Crit Care Med 1995; 23:1430-1439. («Лечение кортикостероидами при сепсисе: критическая оценка и метаанализ литературных данных»).

По-видимому, кортикостероиды увеличивают смертность при сильной инфекции.

Они не оказывают полностью положительный эффект при септическом шоке.

Они могут немного улучшать выживаемость при сепсисе, вызванном грам-положительными микроорганизмами.

Отсутствует разница между стероидной терапией «высокими дозами» и «низкими дозами».

Отсутствует разница от введения гидрокортизона, метилпреднизолона и дексаметазона.

Отсутствует повышенная частота встречаемости:

Желудочно-кишечного кровотечения

Вторичной инфекции

Гипергликемии.

Наблюдалась тенденция увеличения смертности вследствие вторичной инфекции в группе, которой вводили стероиды.

Смертность варьировала от 7,1 до 78,1 % в проанализированных исследованиях.

4. Почему наблюдалась такая большая разница между результатами экспериментальных и клинических исследований?

а. В ранних экспериментальных исследованиях было выявлено, что стероиды наиболее эффективны, если их вводить до возникновения шокового состояния. Запоздалая терапия была пропорционально менее эффективной. Все клинические опыты представляют собой запоздалую терапию.

1) Очень важно своевременное начало лечения.

2) Чаще всего иммуномодулирующая терапия (введение антиэндотоксической антисыворотки, противоопухолевых антибиотиков и т.д.) показывала обнадеживающие результаты в лабораторных условиях, но не улучшала выживаемость в клинических опытах.

b. Экспериментальные исследования хорошо описаны и обусловлены одним поражением. Клинический сепсис сопровождается дополнительными нижележащими нарушениями – многие из которых летальные. Не стоит ожидать, что кортикостероиды лечат сердечную недостаточность, печеночную недостаточность или опухоли.

c. Инклюзионные критерии (определение «сепсиса» и «септического шока») значительно варьирует от одного исследования к другому, затрудняя проведение сравнения исследований и помогая объяснить различия результатов.

1) Стероиды не демонстрировали свою эффективность, если ни один из пациентов не выживал или выживали все пациенты как в контрольной, так и леченой группах; не было никакой разницы.

2) Если степень и проявляения болезни(ей) в каждой исследуемой группе не были одинаковыми, возможно на результаты нельзя положиться.

d. Смертность, возможно, не лучший показатель терапевтической эффективности при клиническом септическом шоке.

1) Особенно когда смерть возникает через 2 – 4 недели после шокового состояния.

2) По аналогии, если у пациента была гипогликемия, и ему вводили глюкозу, чтобы восстановить нормальный уровень глюкозы в крови, но он все равно умер, разве можно предположить, что терапия глюкозой не была эффективной? Она не улучшила выживаемость!

3) Проблема кортикостероидной терапии в том, что отсутствует временный маркер терапевтической эффективности.

e. Мнение, что шок (полиорганная недостаточность) единственное следствие гиперактивного воспалительного процесса (ГВПС) возможно ошибочен. Возможно, это последствие нарушения баланса между провоспалительными и противовоспалительными процессами.

1) «Вышедшие из-под контроля» противовоспалительные процессы, возможно, также вредоносны для организма, как и вышедшие из-под контроля воспалительные процессы.

2) Введение противовоспалительных препаратов может оказывать благотворный эффект в некоторых случаях и наносить вред в других. Проблема в том, что мы не знаем, какому животному они помогут.

f. То что кортикостероиды не всегда эффективны при септическом шоке, не исключает возможной их эффективности в определенных подгруппах. Их эффективность установлена при:

1) Брюшном тифе.

2) Бактериальном менингите.

3) Инфекциях, вызванных Pneumocystis carinii, у пациентов со СПИДом.

5. Шок – это сложное заболевание и, соответственно, эффективность лечебных средств, таких как кортикостероиды, сложный вопрос, ответ на который все еще не найден.

E. Антипростогландины

1. Простогландины, которые высвобождаются в системное кровоснабжение во время шока, вызывают заметные гемодинамические изменения, включающие снижение сердечного выброса, системную гипотензию, легочную гипертензию и повышенние сосудистой проницаемости.

2. Лечение антипростогландинами предотвращает эти сердечно-сосудистые изменения и улучшает выживаемость, но в целом не влияет на лейкопению, тромбоцитопению, ацидоз или коагулопатии, которые развиваются во время септического шока.

3. Побочные эффекты при применении антипростогландинов включают:

a. ЖК кровотечения и изъявления, которые усугубляются при одновременном применении кортикостероидов.

b. Была отмечена афферентная почечная вазоконстрикция при введении собакам с септическим шоком ибупрофена.

4. Возможно, что узкий спектр положительных эффектов, перед лицом реальных и серьезных неблагоприятных побочных эффектов будет ограничивать эффективность этой группы препаратов при лечении шока.

F. Глюкоза

1. Следует вводить болюс глюкозы (0,25-0,5 г/кг в/в), чтобы увеличить содержание глюкозы во внеклеточной жидкости приблизительно до 100 мг/дл.

2. Содержание глюкозы в крови можно поддержать с помощью инфузии 2,5 –10 % раствора глюкозы.

G. Бикарбонат

1. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе.

2. Если установлен дефицит оснований или дефицит бикарбоната, дозу вводимого бикарбоната можно рассчитать по следующей формуле:

мЭкв бикарбоната = дефицит оснований х 0,3 х вес тела (кг).

3. Если степень метаболического ацидоза нельзя измерить, но она оценена как умеренная или тяжелая на основании тяжести клинических признаков, то можно ввести 1-2 мЭкв бикарбоната на кг веса тела.

4. Бикарбонат вводят медленно (в течение 20 минут).

5. Существует несколько серьезных проблем, ассоциированных с введением натрия бикарбоната. Очень важно избегать их (см. таблицу 3-2).

Н. Положительные инотропные препараты

1. Угнетение функции миокарда может возникать вторично системным следствиям заболевания (сепсис, общая анестезия, «токсемия», вторичная тяжелой болезни висцеральных органов).

2. Лечение заключается в устранении нижележащего болезненного процесса насколько это возможно.

3. Если кровяное давление остается низким, несмотря на адекватную жидкостную нагрузку, показано введение симпатомиметиков (препараты первого выбора: допамин или добутамин).

I. Профилактика острой вазогенной почечной недостаточности

1. Диурез является непрямым показателем кровотока в почках. Асептически установите мочевой катетер, чтобы проверить и количественно оценить диурез.

2. Адекватная жидкостная терапия – основа кровотока в почках, поддержания диуреза и сведения к минимуму частоты возникновения почечной недостаточности.

3. Если восстановление эффективного циркулирующего объема не приводит к приемлемому выделению мочи, назначают диуретики.

a. Маннитол (0,5 г/кг в/в в течение 10-20 минут) осмотически повышает объем крови и усиливает кровоток в почках и соответственно действует в качестве осмотического диуретика. Если в течение 10 минут после окончания инфузии маннитола диурез отсутствует, следует назначить другое диуретическое средство.

b. Фуросемид (1-2 мг/кг, в/в) вызывает небольшую вазодилатацию сосудов почек (и висцеральных сосудов) и представляет собой сильный петлевой диуретик. Если в течение 10 минут диурез отсутствует, следует назначить другой диуретик.

c. Допамин (5 мкг/кг/мин, в/в) вызывает вазодилатацию сосудов почек (и висцеральных сосудов) за счет стимуляции допанергических рецепторов.

d. Если в результате монотерапии отдельными диуретиками не было достигнуто приемлемого выделения мочи, возможно, одновременное введение всех этих трех препаратов окажется эффективным.

J. Защита желудочно-кишечного тракта

1. Язвенное поражение и отторжение слизистой оболочки ЖКТ является частым следствием септического шока. Механизм повреждения включает:

a. Тканевую гипоксию и сниженную перфузию органов.

b. Пероксидацию липидов, вызванную кислородными радикалами.

c. Поступлением в клетки слизистой оболочки ионов водорода из просвета ЖКТ.

d. Нарушением эффективности слизистого барьера.

e. Деструктивным воздействием желчных кислот и панкреатических протеаз.

2. Основным в защите ЖКТ является восстановление эффективного циркулирующего объема крови и адекватной перфузии и оксигенации внутренних органов.

3. Сукралфат взаимодействует с соляной кислотой с образованием соединения, которое связывает белковый экссудат в язвах и защищает очаг от дальнейшего поражения пепсином, кислотой или желчью.

a. Он также может усиливать активность простогландинов Е2 и I2 и поэтому оказывает цитопротективный эффект, схожий с мизопростолом.

b. Он не нарушает секрецию соляной кислоты, трипсина или амилазы.

c. Сукралфат снижает биодоступность и всасываемость других препаратов и может также вызывать запор.

d. Рекомендуемая доза 0,25-1 г каждые 8-12 часов.

4. Циметидин, ранитидин и фамитидин блокируют Н2 рецепторы на базолатеральной мембране париетальных клеток желудка.

a. Эти препараты могут увеличивать pH желудочного сока, приводя к смене популяций микроорганизмов в желудке и ротовой полости, что в свою очередь предрасполагает к развитию нозокомиальной пневмонии.

b. Дозы

Циметидин: 5-10 мг/кг вн, в/в или в/м каждые 6-8 часов.

Ранитидин: 0,5-2 мг/кг вн, в/в или в/м каждые 8-21 часов.

Фамотидин: 0,5-1 мг/кг вн, п/к каждые 12-24 часов.

5. Омепразол - ингибитор протонного насоса в желудке. В кислой среде он превращается в сульфаниламид, который необратимо связывается с ферментом Н+-К+-АТФ-азы на секреторной поверхности париетальных клеток. Доза: 0,5-1 мг/кг внутрь один раз в сутки.

6. Мизопростол уменьшает секрецию соляной кислоты, оказывает цитопротективное действие за счет стимуляции секреции бикарбоната и слизи париетальными клетками желудка. Доза: 1-5 мкг/кг внутрь каждые 8 часов.

К. Диффузное инфильтративное паренхиматозное заболевание легких, часто описываемое как острый респираторный дистресс-синдром, является частым следствием некоторых шоковых состояний.

1. Легочные осложнения могут быть связаны с

a. Контузией вторичной травме.

b. Кровотечением вторичным коагулопатии.

c. Повышенной проницаемостью капилляров легких как следствие системной воспалительной реакции.

d. Повышенным гидростатическим капиллярным давлением в легких вследствие левосторонней сердечной застойной недостаточности или агрессивной жидкостной терапии.

e. Низким коллоидным онкотическим давлением.

2. Этот диффузный инфильтративный процесс снижает эластичность легких и увеличивает дыхательные усилия.

3. По мере прогрессирования процесса, возникает коллапс мелких воздушных путей и альвеол и увеличивается примесь венозной крови и гипоксемия. Вначале кислородная терапия является паллиативной, но по мере того как прогрессирует поражение паренхимы, искусственная вентиляция с положительным давлением становится необходимой, чтобы расширить мелкие воздушные пути и альвеолы.

L. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание возникает при повреждении эндотелия, которое обнажает коллаген базальной мембраны, или из-за повреждения тканей, которое вызывает высвобождение тканевого тромбопластина в системное кровообращение.

1. Это активирует каскад коагуляции и агрегации тромбоцитов.

2. ДВС-синдром активизированное, гиперкоагуляционное, тромботическое состояние, ассоциированное с миллиарными микротромбозами.

a. Он редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызывать ощутимую дисфункцию органов, но ассоциирован с микроангиопатической фрагментацией эритроцитов (шистоцитоз) и внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом.

b. Эндогенный фибринолиз ведет к повышению уровня продуктов деградации фибрина, что способствует угнетению активности тромбина.

c. Посмертный фибринолиз может приводить к исчезновению гистологической картины этих микроинфактов.

3. Поздний гипокоагуляционный статус (геморрагический диатез) вызывается истощением предшественников тромбоцитов и факторов свертывания и аккумуляцией продуктов деградации фибрина, ингибирующих тромбин.

а. Эта стадия ассоциируется с множественными кровоизлияниями, удлинением времени свертывания и нарушением образованием сгустка.

4. Лечение

a. Лечение нижележащего заболевания. Очень важно обильное введение кристаллоидных жидкостей, чтобы максимально увеличить микроциркуляцию и вызвать умеренную гемодилюцию.

b. В гиперкоагуляционную стадию для лечения применяют гепарин: 200 –250 Ед/кг подкожно каждые 6-8 часов.

c. В гипокоагуляционную стадию для лечения используют свежую плазму: 10 мл/кг.

М. Кормление должно быть начато в течение 24 - 48 часов после начала критического заболевания.

1. Энтеральное питание более предпочтительно по сравнению с внутривенным кормлением, так как при этом сохраняется слизистая оболочка кишечника, непроницаемость кишечника и иммунитет слизистой оболочки; снижается риск развития инфекционных осложнений и высвобождение цитокиновых воспалительных медиаторов, ассоциированных с критическим заболеванием; и улучшается выживаемость по сравнению с внутривенным кормлением. У многих критически больных пациентов развивается стаз желудка, который ограничивает эффективность кормления таким способом.

2. Внутривенное кормление предпочтительнее, острому нарушению питания, инфекции, органной недостаточности и смерти.

N. Дополнительная терапия.

1. Антисыворотка к эндотоксину, фактор некроза опухолей и фактор активации тромбоцитов оказывают защитное действие, при экспериментальных исследованиях, но их эффективность не была доказана при лечении клинического сепсиса.

2. Использование блокаторов реактивных кислородных радикалов, ловушек и ингибиторов, еще не проверено.

Глава 5

Анестезиологический протокол при непродолжительных оперативных вмешательствах

1. Обзор анестезиологических средств, используемых у критических пациентов

А. Существует шесть групп анестезиологических средств – опоиды, кетамин, барбитураты, этомидат, пропофол и ингаляционные анестетики, и три группы дополнительных средств – бензодиазепины (диазепам), фенотиазиды (ацепромазин) и а2-агонисты (ксилазин, детомидин, метдетомидин), из которых можно выбирать.

1. Выбор препаратов обычно базируется на хорошем знании препарата, потребностях пациента, характеристиках отдельных препаратов, удобстве введения и стоимости.

2. Выбор индукционного средства - это правильный подбор фармакологического эффекта, обусловленного препаратом, против уже существующих физиологических нарушений, обусловленных заболеванием.

3. Так как всегда существует крутая кривая приобретения навыка, связанная с любым новым анестетиком или методом, существует сниженная их эффективность и безопасность. Новые средства/методы нельзя отрабатывать на критических пациентах, которые наиболее чувствительны к ошибкам.

В. Все анестезиологические средства опасны и их применение может быть связано с развитием побочных эффектов (включая смерть) у плохо подготовленных критически больных пациентов.

1. Очень важно знать механизм развития побочных эффектов, используемых вами препаратов.

a. Чаще всего побочные эффекты обусловлены угнетением функции миокарда, сильной вазодилатацией (гипотензия) или вазоконстрикцией (нарушение тканевой перфузии), гипотензией, гиповентиляцией или гипоксемией.

b. При выборе препаратов стараются избегать аддитивного или синергического вредоносного эффекта препаратов и болезни.

2. Гораздо важнее, чем выбор препарата, способ его введения. Вводите его в меньших количествах и медленнее, чем если бы вы вводили нормальному пациенту.

3. Ответ пациента на анестезиологическое средство непредсказуем. Тщательно следите за ответом пациента.

С. Приблизительный порядок (от меньшего к большему), в котором разные препараты скорей всего вызовут сильную гипотензию или нарушение перфузии тканей.

1. Анестезиологические средства: опоиды < кетамин, этомидат < барбитураты, вводный наркоз газообразным анестетиком < пропофол.

2. Седативные средства: опоиды < бензодиазепины < фенотиазиды, а2-агонисты.

Все анестетики должны рассматриваться по их способности угнетать дыхание опоидами > пропофол > ингаляционные анестетики во главе. С угнетением дыхания легко справиться, а также его легко распознать.

11. Руководство по анестезии критически больных

А. Общепринятый метод вводного наркоза: правила, которые необходимо придерживаться, независимо от выбора препарата (ов).

1. Как можно лучшая стабилизация основного заболевания за время доступное до вводного наркоза.

a. Проводят преоксигенацию животных с нарушением дыхания.

b. Корректируют сильную анемию путем транфузии или введения раствора гемоглобина.

c. Возмещают объем у гиповолемических животных.

d. Корректируют нарушения кислотно-основного и электролитного баланса у животных с нарушенной функцией почек.

e. Мониторинг ЭКГ, пульсовой оксиметрии, уровня СО₂ в конце выдоха и кровяного давления во время наркоза.

2. Премедикация может быть полезной или необходимой.

a. Животное должно быть спокойным как внешне, так и внутренне. Возбужденному животному требуется выше доза для индукции, предрасполагая к передозировке или развитию у них аритмий, вызванных повышенной активностью симпатической нервной системы.

b. Часто это вызывается нижележащими болезненными процессами, но если животное относительно подвижно и живое, следует вводить седативные средства.

1) Обычный выбор – это опоиды.

2) Бензодиазепины не прогнозируемые транквилизаторы у собак и кошек без предшествующего угнетения ЦНС, когда вводятся одни, но часто эффективны при введении в комбинации с другими средствами.

3) а2-Агонисты должны избегаться у данной группы пациентов из-за их аритмогенного, раннего сосудосуживающего (гипертензия, сниженная висцеральная перфузия) и позднего гипотензивного эффекта.

4) Фенотиазиды и бутирофеноны (например, дроперидол) должны избегаться у данной группы пациентов из-за их непредсказуемого а-блокирующего/гипотензивного эффекта.

с. Применение антихолинергических средств спорно.

1) Их следует водить, когда используется опиодный наркоз или когда имеется преданестезиологическая брадикардия.