С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 1 страница

1. Природа повреждения клеток во время остановки сердца

а. Повреждение вследствие отсутствия перфузии. Отсутствие кислорода и других клеточных метаболических субстратов нарушает способность клеток вырабатывать необходимую для их жизнедеятельности энергию.

1) Такие клетки вначале теряют способность выводить натрий, в результате чего развивается внутриклеточный отек.

2) Если процесс будет продолжаться не ослабевая, клетка умрет.

b. Часто наблюдалось, что определенные системы органов (головной мозг и сердце, в особенности), казалось бы, функционируют довольно хорошо непосредственно после реанимации, но в последующие часы их функция ухудшается.

1) Двухфазное повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на модели остановки сердца у крыс предполагает ранний ишемический инсульт, за которым следует отсроченный «реперфузионный» инсульт.

2) Первоначально, при реперфузионом нарушении, существуют многофокальные области «no-reflow» (невозобновления кровотока), затем наступает фаза общей гиперемии, а затем отсроченная негомогенная общая гипоперфузия и, наконец, клетки головного мозга отмирают. В напряженном поле при МРТ непродолжительное время наблюдаются милиарные кровоизлияния и диффузный отек головного мозга; диффузная атрофия головного мозга – выраженное отдаленное последствие.

3) Существует несколько возможных причин этого:

a) Реперфузионные повреждения вторичны образованию промежуточных метаболитов реактивного кислорода.

b) Активация и секвестрация лейкоцитов вследствие высвобождения цитокинов и других воспалительных медиаторов.

c) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

с. Не существует клинически доказанного способа борьбы с токсическими кислородными радикалами.

1) Блокаторы кальциевых каналов (такие как лидофлазин) уменьшают превращение ксантиндегидрогеназы в ксантиноксидазу.

2) Аллопуринол и его длительно действующий метаболит оксипуринол и фолиевая кислота и ее фотолитический метаболит птерин альдегид являются конкурентными ингибиторами ксантин оксидазы.

3) Полиэтиленгликоль и супероксид дисмутаза ускоряют превращение супероксида в перекись водорода, а каталаза и глютатион пероксидаза ускоряют восстановление перекиси водорода до воды и молекулярного кислорода.

4) Дефероксамин представляет собой комплексон железа, который ограничивает превращение супероксида и перекиси водорода в относительно более токсичный гидроксильный радикал.

5) Диметил сульфоксид, маннитол, диметилтиомочевина (DMTU, сульфгидрильное соединение), N- ацетилцистеин, каптоприл и N-2-меркаптопропионилглицин (MPG) являются ловушками для гидроксильных радикалов.

6) а-Токоферол, b-каротин и 21 амино стероиды являются сильными ингибиторами перекисного окисления липидов мембран.

2. Что можно предпринять, чтобы свести к минимуму легочные осложнения?

a. Вначале оценивают способность животного к дыханию. Апноэ или брадипноэ обусловлены центральной неврологической дисфункцией. Животному потребуется искусственная вентиляция с положительным давлением.

b. Затем оценивают способность легких оксигенировать кровь.

1) Имеется ли пневмоторакс?

2) Имеется ли сильный отек легких вследствие агрессивной жидкостной терапии?

3) Имеется ли контузия легких вследствие сдавливаний грудной клетки?

4) Степень этих осложнений должна оцениваться с помощью рентгенографии грудной клетки и анализа газов артериальной крови.

с. Проводят кислородную терапию, так как необходимо уменьшить гипоксемию.

d. Было отмечено, что у 1/3 пациентов-людей развивалась пневмония в течение 7 дней после реанимационных мероприятий.

3. Что можно предпринять, чтобы максимально увеличить перфузию тканей?

a. Адекватность тканевой перфузии оценивают по клиническим признакам вазомоторного тонуса, диурезу и показателям метаболизма, таким как дефицит оснований, лактат в крови и кислород в венозной крови.

b. Адекватное венозное давление оценивают путем измерения центрального венозного давления (ЦВД) или определения конечно-диастолического объема ультразвуковым методом.

c. Функциональную активность миокарда оценивают по качеству пульса, артериальному кровяному давлению, сердечному выбросу и путем оценки систолической функции сердца ультразвуковым методом. Вводят катехоламины (добутамин или допамин), так как необходимо поддержать артериальное кровяное давление или выталкивание крови вперед.

4. Что можно предпринять, чтобы максимально улучшить восстановление миокарда?

a. Во время остановки сердца в клетках миокарда быстро развивается сильный гиперкапнический ацидоз, который как считается, обусловлен in situ бикарбонатным забуфериванием метаболического ацидоза.

b. Вслед за глобальной ишемией после восстановления самостоятельного сердцебиения возникает значительная систолическая и диастолическая дисфункция миокарда. Это миокардиальное нарушение может либо спонтанно разрешиться в течение 48 часов, либо привести к прогрессирующей миокардиальной недостаточности.

c. Гипертензия, вызванная введением норэпинефрина, улучшает миокардиальную перфузию и оксегинацию на модели остановки сердца у свиней.

d. Ингаляция кислорода через носовые канюли и назначение противоаритмических препаратов по мере необходимости (при желудочковых аритмиях чаще всего назначают лидокаин 50 –75 мкг/кг/мин, с постоянной скоростью инфузии) часто оказывается эффективным.

5. Что можно предпринять, чтобы максимально улучшить неврологическое выздоровление?

a. При остановке сердца в течение 10 секунд возникает мозговая гипоксия, запасы глюкозы и гликогена расходуется в течение 2 – 4 минут, а запасы АТФ в течение 4-5 минут. В клетках, которые испытывают энергодефицит, накапливается натрий, кальций и железо и, в конце концов, они умирают.

b. Наиболее важный аспект церебральной реанимации – это как можно раннее начало эффективного искусственного кровообращения и восстановление эффективного самостоятельного кровообращения.

c. Послереанимационная церебральная недостаточность была связана с:

1) Глобальной ишемией и истощением запасов АТФ (отсутствие перфузионного повреждения).

2) Реперфузионное повреждение (реактивные кислородные радикалы, активация лейкоцитов, коагулопатии).

3) Экстрацеребральными нарушениями (гипертензией, гипотензией, гипоксемией, ацидемией, всосавшимися из кишечника токсинами, подавлением ретикулоэндотелиальной системы, коагулопатией, активированным воспалительным каскадом и другими органными нарушениями).

d. Сознание после остановки сердца начинает возвращаться в течение приблизительно 15 –30 минут (хороший прогностический признак). Если сознание не возвращается, следует учесть существование церебрального повреждения.

e. После восстановления самостоятельного кровообращения, наиболее важный аспект церебральной реанимации включает физиологический уход за пациентом и его поддержание.

1) Избегают сильной гиперволемии/гипертензии, гиповолемии/гипотензии, гиперкапнии/гипокапнии, гипоксии, гипертермии и повышенной активности.

2) Избегают обструкции венозного оттока и положения с опущенной головой.

3) Избегают использовать кетамин, ингаляционные анестетики и ксилазин.

4) Осмодиуретик маннитол (0,5 г/кг; медленно в/в) уменьшает отек головного мозга и улавливает гидроксильные радикалы.

5) Фуросемид (0,5-1 мг/кг) является слабым вазодилатором и вызывает отток крови от головного мозга. Оба диуретика выводят жидкость из организма. Следят за гипотензией после введения диуретиков.

6) Гипервентиляция может быть эффективной у некоторых пациентов короткий период времени (2 часа). Ее не следует рутинно использовать. Следят за содержанием СО₂ в конце выдоха и поддерживают на уровне 20 мм.рт.ст.

7) В одном исследовании было показано, что умеренная гипертензия, незначительная гемодилюция, нормокапния и незначительная гипотермия (34 ⁰С) указывает на лучшее неврологическое выздоровление и меньшее гистопатологическое повреждение головного мозга, чем в группе животных с нормотензией, гипокапнией и нормометрией.

8) В одном исследовании, было показано, что гипероксия, к удивлению, уменьшала неврологическое выздоровление.

9) В некоторых исследованиях было показано, что введение кортикостероидов не улучшает неврологическое выздоровление.

10) Эффективность ингибиторов реактивных кислородных радикалов, ловушек или блокаторов не была доказана.

f. Динамика восстановления неврологической функции должна тщательно отслеживаться в течение последующих часов и дней после остановки.

Глава 4

Шок

1. Определение

Шок определяется как неадекватная продукция энергии клетками, развивающаяся в результате неадекватной перфузии, не отвечающей потребностям клеточного метаболизма.

11. Виды шоковых состояний

А. Общие положения.

1. Плохая перфузия тканей может быть обусловлена различными механизмами.

а. Классификация причин шоковых состояний помогает организовать свои мысли, но виды шоковых состояний нельзя рассматривать как отдельные единицы, так как в механизме их развития имеется множество точек соприкосновения.

1) Классификация шоковых состояний варьирует от одного автора к другому, и их некоторая условная природа не должна сбивать с толку или вызывать беспокойство у читателя.

2) У одного пациента может наблюдаться более одного вида шоковых состояний.

В. Гиповолемический шок обусловлен низким эффективным циркулирующим объемом крови и плохим венозным возвратом.

1. Гиповолемия может быть обусловлена

a. Внешними потерями кристаллоидов (с рвотой, при диарее, с мочой).

b. Внутренней потерей кристаллоидов (в брюшную и грудную полость).

c. Потерей альбумина (внешней, внутренней).

d. Потерей цельной крови (внешней, внутренней).

2. Относительная или функциональная гиповолемия может быть вызвана

а. Повышенной емкостью или вазодилатацией

1) При анафилаксии,

2) При введении препаратов, вызывающих вазодилатацию,

3) Нейрогенной

b. Нарушением распределения имеющейся крови (при травмах),

c. Часто называется распределительным шоком.

3. Абсолютную или относительную гиповолемию следует лечить с помощью агрессивной жидкостной терапии.

а. Изотонические кристаллоидные растворы, возмещающие внеклеточный объем, вводят в объеме равном 0,5-1,0 объема кровопотери.

1) Объем крови собаки: 80-90 мл/кг.

2) Объем крови кошки: 50-60 мл/кг.

b. Коллоидные растворы вводят в объеме равном 0,1-0,4 объема кровопотери.

С. Кардиогенный шок представляет собой медленный ток крови вперед вследствие «сердечных» проблем.

1. Кардиогенный шок может быть обусловлен

a. Дилатирующей кардиомиопатией (плохая сократимость)

b. Гипертрофической кардиомиопатией (нарушенная расслабляемость).

c. Регургитацией крови (недостаточность клапанов).

d. Обструкцией выходных трактов (стеноз).

e. Перикардиальной тампонадой или фиброзом (нарушение наполнения).

f. Сильной брадикардией, тахикардией или желудочковыми аритмиями.

g. Угнетением функции миокарда (общая анестезия, сепсис).

h. Повреждением миокарда (травма, адриамицин).

D. Метаболический шок

1. Низкое содержание кислорода в крови

a. Низкое артериальное парциальное давление кислорода.

b. Нарушения транспортной функции гемоглобина (метгемоглобин, карбоксигемоглобин).

c. Сильный сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина (введение консервированной крови).

2. Гипогликемия – недостаточное количество энергетического субстрата для мозгового метаболизма.

3. Анемия – неадекватная способность доставлять кислород.

4. Сепсис - нарушение промежуточного метаболизма.

5. Тепловой удар – скорость метаболизма превышает способность животного доставлять энергетические субстраты.

6. При отравлении цианидами происходит нарушение цитохромного оксидативного фосфорилирования в митохондриях.

Е. Септический шок обсуждается отдельно и подробно, так как он часто встречается, очень сложный и сочетает в себе все выше перечисленные виды шоковых состояний.

1. Признаки септицемии обусловлены синдромом системного воспалительного ответа (ССВО)

a. Системный ответ возникает, когда местный воспалительный ответ выходит из-под контроля и поражает ткани, расположенные вдали от первоначального места воспаления.

b. Медиаторы системной реакции те же, что и медиаторы при местном воспалительном ответе.

1) Активация лейкоцитов и эндотелия.

2) Цитокины (фактор некроза опухолей, фактор активации тромбоцитов, интерлейкины 1 и 6).

3) Метаболиты арахидоновой кислоты (простогландины, лейкотриены).

4) Реактивные кислородные метаболиты.

5) Активизация коагуляционного и тромбоцитарного звена системы гемостаза.

6) Активация системы комплемента.

с. Эти каскадные реакции, после их активизации, оказывают положительное обратное влияние одни на другие, что ведет к « самосохранению» всего процесса, с развитием опасного системного эффекта.

d. ССВО представляет собой не просто скопление провоспалительных каскадов, вышедших из-под контроля, а вероятней всего нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными реакциями.

2. Синдром множественной органной дисфункции (МОДС) возникает при тяжелом синдроме системного воспалительного ответа, когда повреждение отдаленных тканей вызывает ухудшение органной функции.

3. Причины ССВО и МОДС

a. Сепсис (вызванный бактериями, вирусами, грибками, риккетсиями, спирохетами).

b. Тепловой удар.

c. Травма.

d. Панкреатит.

e. Уремия.

f. Ишемическое или воспалительное заболевание ЖКТ.

g. Диссеминированный рак.

h. Гиповолемический шок.

i. Аутоиммунные заболевания (аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитарная пурпура, системная красная волчанка).

4. Клинические проявления ССВО

a. Незначительное – умеренное угнетение.

b. Плохой аппетит.

c. Лихорадка.

d. Гипергликемия.

e. Лейкоцитоз со сдвигом влево и незначительной токсичностью.

f. Вазодилатация (слизистые оболочки красного цвета, ускоренное время наполнения капилляров).

g. «Напряженный» пульс.

h. Нормальный – высокий сердечный выброс.

i. Нормальное – низкое артериальное и центральное венозное давление.

j. Тахикардия, тахипноэ, гипервентиляция.

k. Негеморрагическая диарея.

l. Шумы в сердце.

m. Нормальная – повышенная свертываемость.

n. Нормальная – слегка нарушенная органная функция.

o. Неспецифическое повышение активности печеночных ферментов (особенно щелочной фосфатазы).

p. Гипоальбуминемия.

5. Клинические проявления МОДС

a. Умеренное – сильное угнетение.

b. Отсутствие аппетита.

c. Субнормальная внутренняя температура тела.

d. Гипогликемия.

e. Лейкопения или сильное, быстрое повышение количества лейкоцитов с заметным сдвигом влево и наличием токсических нейтрофилов.

f. Вазоконстрикция.

g. Низкий сердечный выброс.

h. Пониженное артериальное и центральное венозное давление.

i. Тахикардия, тахипноэ, гипервентиляция.

j. Высокое содержание кислорода в венозной крови, сниженная артериально-венозная кислородная разница.

k. Геморрагическая диарея.

l. Шумы в сердце.

m. Снижение свертываемости, характеризующееся появлением петехий или кровоточивостью.

n. Лактатный/метаболический ацидоз.

o. Умеренное – сильное нарушение органной функции (сердца, почек, кишечника, легких).

p. Умеренное повышение активности печеночных ферментов, гипоальбуминемия.

6. Эти описания клинических проявлений ССВО и МОДС идеализированы.

a. Не у всех пациентов наблюдаются все эти признаки.

b. Благодаря изменениям в ходе протекания болезненного процесса у пациентов, и тому, что эти два «синдрома» на деле представляют собой продолжение одного и того же механистического нарушения, у большинства пациентов наблюдается схожие признаки.

111. Лечение шоковых состояний

А. Жидкости: Восстановление эффективного циркулирующего объема крови является первоочередной задачей при гиповолемическом, травматическом и септическом шоке.

1. Часто показано введение комбинации кристаллоидов (в объеме равном 0,5-1,0 объема крови) (чтобы восстановить сосудистый и интерстициальный дефицит жидкости) и коллоиды (в объеме равном 0,1 –0,4 объема крови), чтобы восстановить сосудистый объем и поддержать уровень гематокрита, коллоидное онкотическое давление и гемостаз.

2. Конечная цель введения жидкостей у определенного пациента – повысить периферическую вазоконстрикцию, восстановить приемлемое качество пульса и диурез. Повышение центрального венозного давления до высокого – нормального уровня (8-10 см Н₂О) предполагает адекватную водную нагрузку, оказываемую на сердце.

3. Агрессивная жидкостная терапия противопоказана при кардиогенном шоке (например, при кардиомиопатии и перикардиальном фиброзе).

В. При гиповолемическом или травматическом шоке введение симпатомиметиков требуется редко, но иногда требуется для поддержания миокардиальной функции, улучшения доставки кислорода, вазомоторного тонуса и перфузии тканей при септическом шоке и дилатирующей кардиомиопатии или после остановки сердца. Они противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии.

1. Препарат первого выбора допамин или добутамин. (См. Приложение Е, «Инфузия с постоянной скоростью», стр. 422).

а. Допамин (3 + b-агонист, 2+a-агонист) эффективен у некоторых пациентов. В высоких дозах вызывает умеренное сужение сосудов.

1) Он лучше добутамина поддержавает артериальное кровяное давление.

2) Он не так эффективно, как добутамин, способствует продвижению крови вперед.

3) Доза: 1-3 мкг/кг/мин для усиления кровотока в почках и повышения диуреза; 4-7 мкг/кг/мин для повышения кровяного давления;

b. Добутамин (3+b₁-агонист; 1+b₂-агонист) оказывает незначительное сосудорасширяющее и улучшающее кровоснабжение действие. Его предпочтительно назначать при кардиогенном шоке или миокардиальном угнетении вторичном сепсису.

1) Артериальное кровяное давление обычно сильно не меняется.

2) Доза: 5-15 мкг/кг/мин (собаки) 2,5-5 мкг/кг/мин (кошки). Более высокие дозы у кошек могут приводить к появлению припадков.

С. Антибиотики

Антибиотики показаны, если у пациента известно или подозревается наличие воспаления или сильное инфицирование.

1. На начальных этапах лечения обычно не известно, какие присутствуют микроорганизмы.

2. Антибиотики или комбинация антибиотиков должны обладать широким спектром действия и эффективностью (Таблица 4-1).

D. Было доказано, что глюкортикоиды эффективны при разных видах шоковых состояний у животных, но их использование остается сильно спорным из-за противоречивых результатов, полученных в различных научных исследованиях. Ниже приведены данные, представляющие краткий обзор для интересующихся читателей.

1. Экспериментальные данные

а. Противовоспалительный эффект

1) Снижают активацию системы комплемента.

2) Угнетают синтез окиси азота.

3) Препятствуют агрегации тромбоцитов.

4) Угнетают активацию лейкоцитов.

5) Снижают уровень тромбоцитарного активирующего фактора и фактора некроза опухолей в плазме.

6) Угнетают фосфолипазу А и образование простогландина/лейкотриенов.

b. Стабилизируют клеточную мембрану.

1) Снижают всасывания эндотоксинов из кишечника.

2) Снижают утечку лизосомальных ферментов.

3) Препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

4) Снижают потери жидкости из сосудистого русла (снижают проницаемость капилляров).

с. Улучшают микроциркуляцию

1) Улучшенная целостность эритроцитов, эндотелиальных клеток, тромбоцитов и лейкоцитов снижает микроциркуляторную «закупорку».

2) Моделирует и нормализует вазомоторный тонус (уменьшая вазоконстрикцию).

3) Улучшают сердечный выброс.

d. Улучшают промежуточный метаболизм

1) Усиливают глюконеогенез.

2) Усиливают метаболизм молочной кислоты и снижают ее продукцию.

3) Увеличивают потребление кислорода.

4) Увеличивают продукцию АТФ.

5) Нормализуют смещение влево кривой диссоциации кислород-гемоглобин.

е. Улучшают выживаемость в большом количестве экспериментальных исследований.

2. Клинические доказательства.

Wilson GL, White GS, Kosanke SD et al., Therapeutic effects of prednisolone sodium succinate vs dexamethasone in dogs subjected to E. coli septic shock. J Am Anim Hosp assoc 1982; 18:639-648. («Терапевтические эффекты преднизолона натрия суккцината в отличие от дексаметазона у собак при экспериментальном септическом шоке, вызванном E. Coli»).

Сравнивалось применение солевого раствора, преднизолона натрия сукцината (11 мг/кг на 15, 75, 255 и 435 минуте) и дексаметазона в пропилен гликоле (8 мг/кг на 15, 240 и 435 минуте) на модели септического живота у собак (n=8 в группе).

Смертность на третий день: солевой раствор - 75 %, преднизолон - 0 %, дексаметазон -75 %.

b. Schumer W. Steroids in the treatment of clinical septic shock. Ann Surg 1976; 184:333-339. («Применение стероидов для лечения клинического септического шока»).

Сравнивалось применение солевого раствора (n=86), метилпреднизолона (MP) натрия сукцината (30 мг/кг) (n=43) и дексаметазона (Dex) натрия фосфат (3 мг/кг) (n=43) при клиническом септическом шоке у людей; 40% пациентам вводили вторую дозу стероидов (1/2 дозы приблизительно через 4 часа).

Смертность составила: солевой раствор – 38 %, МР – 12 %; Dex –9%.

с. Hoffman SL, Punjababi NH, Kumala SW et al., Reduction of mortality in chloramphenicol treated severe typhoid fever by high dose dexamethasone. N Engl J Med 1984; 310:82-88. («Уменьшение смертности при леченом хлорамфениколом бришном тифе при введении большых доз дексаметазона»).

Сравнивались результаты применения солевого раствора (n= 18) и дексаметазона (3 мг/кг; затем 8 раз по 1 мг/кг каждые 6 часов)(n= 20) при брюшном тифе.

Смертность составила: солевой раствор – 56т %, Dex – 10 %.

d. Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH et al., The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock. N Engl J Med 1984; 311:1137-1143 (см. Таблицу 4-2). («Эффекты от высоких доз кортикостероидов у пациетов с септическим шоком»).

Сравнивалось применение солевого раствора (n=16), метилпреднизолона (30 мг/кг) (n=21) и дексаметазона (6 мг/кг) (n=22) при септическом шоке.

e. Lucas CE, Ledgerwood AM. The cardiopulmonary response to massive doses of steroids in patients with septic shock. Arch Surg 1984; 119:537-541. («Кардиопульмонарный ответ на массивные дозы стероидов у пациентов с септическим шоком»).