С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 4 страница

D. Нейромышечные блокаторы (таблица 5,3)

Е. Антагонисты нейромышечных блокаторов (таблица 5,4)

F. Антагонисты опиоидных анестетиков (таблица 5.5)

G. а2- Блокирующие средства (противопоказаны у критических, истощенных или пожилых пациентов).

V1. Инъекционные комбинации препаратов для непродолжительных процедур

А. Кетамин 6 мг/кг и диазепам 0,3 мг/кг; смешивают 50 :50 по объему и вводят внутривенно 1 мл/20фунтов (10 кг) (кошки и собаки).

В. Ацепромазин 0,05 мг/кг в/в или в/м, смешанный с оксиморфином (0,05 мг/кг в/в или в/м) ИЛИ буторфанолом (0,2 мг/кг в/в, в/м). Антагонист налоксон. Вместо оксиморфина можно использовать гидроморфин.

С. Атропин 0,04 мг/кг в/м, смешанный с ацепромазином 0,05 мг/кг в/м. Ждут 10-15 минут, затем внутривенно вводят ксилазин 0,22 мг/кг с буторфанолом 0,22 мг/кг.

1. Используют при смене повязок, рентгенографии и тд. у пациентов со стабильной сердечно-сосудистой системой.

2. Антагонист йохинбин.

D. БАГ: буторфанол 4 мл (40 мг), ацепромазин 0,5 мл (5 мг), гликопиролат 5 мл (или атропин 8 мл). Доводят до общего объема 20 мл стерильной водой для инъекций. Вводят 1 мл/20фунтов (10 кг) (0,1 мл/кг) внутривенно или внутримышечно для седации/фиксации. Можно вводить внутрь (1 мл/10 фунтов (5 кг)) неуправляемым пациентам.

Е. Внутримышечно: гликопирролат 0,02 мг/кг, затем медетомидин 10-20 мкг/кг и буторфанол 0,2-0,4 мг/кг; используют только у молодых здоровых животных.

F. Внутримышечно: кетамин 3 мг/кг и медетомидин 30 мкг/кг (собаки). Антихолинергетик не требуется, так как кетамин поддерживает частоту сердечных сокращений.

G. “Кошачий коктейль» - равные объемы медетомедина 25 мкг/кг в/м, кетамина 2,5 мг/кг в/м и буторфанола 0,25 мг/кг в/м. Дозу медетомидина можно уменьшить, чтобы уменьшить седативный эффект.

Н. Для пожилых пациентов: буторфанол 0,2-0,4 мг/кг в/м или оксиморфин 0,11-0,22 мг/кг в/в или в/м И диазепам или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в или в/м. Индукцию общей анестезии можно провести путем внутривенного введения тиопентала или кетамина в дозе 2-3 мг/кг, после которой можно провести первоначальный осмотр или диагностические процедуры.

V11. Обезболивание у критических пациентов

А. Общий обзор, необходимость обезболивания.

1. Дискомфорт включает в себя широкий спектр неблагоприятных сенсорных ощущений и эмоциональных переживаний, из которых боль лишь единственная форма. Когда дискомфорт достаточно сильный или достаточно длительный, чтобы изменить нормальное поведение или активность, тогда говорят, что пациент страдает.

2. Ноцирецепция – это нейрональный ответ на повреждающие стимулы, которые вызывают повреждение тканей.

3. Под болью понимают физические повреждающие стимулы, которые вызывают неприятные ощущения и защитную реакцию избежания.

a. Порог восприятия боли – приблизительно одинаковый у большинства видов млекопитающих.

b. Порог переносимости боли широко варьирует, даже среди представителей одного вида; внешние факторы и личностные характеристики оказывают большое влияние.

4. Наличие боли у животного и необходимость в обезболивающей терапии зависит от наличия поведенческих изменений или патологий у животного, которые могут быть связаны с болью.

a. Так как боль перцептивное восприятие (в глазах наблюдателя), ее нельзя определить точно у другого существа или животного.

b. Собаки и кошки клиентов не тренированы переносить боль, как лабораторные животные.

5. Незначительная боль протекает субклинически и не определяется, так как она не ассоциирована с какими бы то ни было поведенческими изменениями.

a. Ее можно приравнять к величине вредного воздействия, при котором особи не будет требоваться обезболивание.

b. Животные будут продолжать свою ежедневную активность.

6. Тяжелая боль непереносимая.

a. Животное будет метаться в клетке казалось бы с исступлением, просто потому что оно никак не может справиться с болью.

b. Неспровоцированые звуки (плач, скулеж) у животного, у которого нет заболевания ЦНС и которое не отходит от наркоза и страдает заболеванием, способное вызывать боль, также принимается как доказательство сильной боли.

7. Умеренная боль – область, в которой люди, ухаживающие за животным, должны проявить особую наблюдательность.

a. Признаки боли могут быть совсем незаметными.

b. Признаки боли не специфичны для боли.

c. Анамнез операции или заболевания, которое считается болезненным у людей, является причиной подозревать, что животное может испытывать боль, но не является определением боли у этих животных.

d. Признаки боли (в произвольном порядке):

1) Повышенная активность – животное принимает патологические позы или положения в попытке ослабить боль.

2) Сниженная активность – животное может двигаться, но мало и скованно, как если бы оно защищало болезненную область.

3) Сниженный аппетит.

4) Возбуждение, «обеспокоенное» выражение.

5) Безразличный вид («уставилось в пространство»).

6) Беспокойный отдых или сон.

7) Менее толерантно к манипуляциям ухаживающего лица.

8) Неадекватная реакция, когда притрагиваются к болезненной области.

a) Принимает позу против «нападения».

b) Двигается от стимула.

c) Скулит.

d) Кусается.

9) Неадекватная реакция, когда приближаются к болезненной области (до того как до нее дотронутся) (как описано выше).

10 ) Тахикардия, тахипноэ, гипертензия, аритмии, расширенные зрачки, саливация и/или гипергликемия.

11) Положительный ответ (нормализация одного или нескольких из выше описанных признаков) на введение обезболивающих средств.

8. Ни один из «признаков боли» не специфичен для боли и существует много безболезненных ситуаций, при которых они могут проявиться.

a. Когда не понятно испытывает ли животное боль и, таким образом, не понятно следует ли вводить ему обезболивающие средства, стоит ввести пробную дозу обезболивающего средства и внимательно проследить за ответом.

b. Положительный ответ поддерживает диагноз.

c. Положительный ответ делает необходимым продолжение лечения.

9. Обезболивающие средства необходимо вводить регулярно, в зависимости от их продолжительности действия, и не позволять им выводиться, чтобы у животного появились признаки дискомфорта.

a. Стимуляция ноциорецептивных путей может приводить к гиперанальгезии и снижению эффективности обезболивающих препаратов.

b. Продолжительная боль может задерживать выздоровление и должна купироваться как можно быстрее, после стабилизизации критических пациентов.

В. Специфические средства, используемые для обезболивания.

1. Агонисты опоидов, к которым относят оксиморфин, морфин, мепередин, метадон и кодеин – препараты, которые преимущественно использовали для обезболивающей терапии в течение многих лет.

a. Эти средства, хотя очень эффективные обезболивающие, вызывают дозозависимое угнетение ЦНС (у собак, приматов, крыс и кроликов) или возбуждение ЦНС (у кошек, лошадей, жвачных и свиней).

1) Эта разница в эффекте может быть обусловлена различиями в распределении различных опиодных рецепторов в ЦНС у разных видов животных.

2) При введении этих препаратов в рекомендуемых дозах наблюдается незначительный эффект на ЦНС, или он вообще отсутствует.

b. Опоиды ассоциированы с эйфорией и психологической, а также физической зависимостью у видов, у которых наблюдаются признаки угнетения ЦНС. По этой причине эти препараты регулируются Федеральным бюро по борьбе с наркотиками и требуется вести очень тщательные записи при их использовании.

c.Опоидные агонисты вызывают дозозависимое угнетение дыхания, за исключением, когда они вызывают возбуждение ЦНС.

1) У собак часто наблюдается одышка после введения некоторых опоидов; этот ответ связан с воздействием на центр терморегуляци, а не с отсутствием угнетения дыхания. Эти животные в целом ни гипервентилируются, ни гиповентилируются.

2) При введении этих препаратов в рекомендуемых дозах наблюдается незначительное воздействие на ЦНС.

d. Опоидные агонисты, как правило, оказывают незначительный побочный кардиоваскулярный эффект, хотя большие дозы могут вызывать центрально опосредованное, отвечающее на введение атропина, повышение вагусного тонуса и брадикардию. Может возникать гипотензия (редко) вследствие брадикардии, венозного застоя (морфин), высвобождения гистамина (морфин, меперидин), угнетения сократимости миокарда (меперидин, фентанил) и/или центрального симпатолитического эффекта.

e. Рвота и/или дефекация часто возникают после введения опоидов собакам и иногда кошкам, вследствие стимуляции хеморецеторов триггерной зоны. Рвота чаще всего наблюдается у неспящих, здоровых пациентов, чем у неподвижных животных.

f. Опоиды (морфин) повышают тонус гладких мышц в покое (замедляется перистальтика; повышается тонус сфинктера мочевого, желчного пузыря и поджелудочной железы). Запор, толерантность и физическая зависимость могут представлять собой проблему при длительном применении препаратов в маленьких дозах.

g. Дозы (см. таблицу 5,7, Приложение Е, стр. 422).

h.Пластырь с фентанилом (Duragestic, Janssen Pharmaceuticals)

1) Четыре трансдерамальных скорости всасывания: 25, 50, 75, 10 мкг/ч (см. Таблицу 5,8, в которой указаны дозы).

2) Начало действия: собаки 12 - 24 часов, кошки – 6 часов.

3) Продолжительность действия: 3 дня.

4) Окончание действия: 12 часов.

5) При нанесении пластыря надевайте перчатки.

6) Если животное отправляют домой, предупредите владельца об опасности, если собака снимет и случайно проглотит его.

7) Это препарат 11 класса и необходимо вести точные записи.

8) Поглощение, возможно, варьирует, но эффективность такая же как у любого другого обезболивающего средства; это баланс между степенью боли и количеством анальгетика «на борту». Неэффективные схемы дозирования должны дополняться другими пластырями или парентральными обезболивающими.

i. Оксиморфин является нашим выбором из агонистов опоидов для обезболивания, хотя он гораздо дороже, чем меперидин или морфин. Гидроморфин недавно стал опоидом выбора, заместив оксиморфин, так как он менее дорогой и более доступен.

1) Морфин и метадон целесообразная альтернатива.

a) Они дешевле.

b) Они могут чаще вызывать рвоту или не вызывать ее.

2) Меперидин не очень впечатляющее обезболивающее.

2. Агонисты-антагонисты опоидов

a. Выделено по крайней мере шесть классов опоидных рецепторов (таблица 5.9):

b. Разные опоиды с разной аффинной связью к рецепторам (слабая, сильная) и эффектами у разных видов (стимулирует, угнетает) вызывает различные клинические эффекты.

c. Коммерчески доступные опоидные агонисты-антагонисты являются антагонистами s-рецепторов и агонистами k-рецепторов, с различным воздействием на m-рецепторы (от слабого агонизма до слабого антагонизма). В целом их следует рассматривать как слабые опоиды.

1) Они не очень эффективны при сильной боли.

2) Они проявляют максимальный эффект в пределах разных доз широко рекомендованных для клинического использования.

a) Более высокие дозы не ассоциированы с большим угнетением ЦНС или дыхания.

b) Более высокие дозы также не ассоциированы с большей степенью обезболивания.

3) При смешении с агонистами опоидов результирующий обезболивающий эффект где-то средний между ними.

a) Добавление агонистов к агонистам-антагонистам будет усиливать обезболивающий эффект.

b) Добавление агонистов-антагонистов к агонистам будет уменьшать обезболивающий эффект.

4) Буторфенол обладает противорвотными свойствами, и его предпочтительно вводить животным с рвотой.

5) Бупренорфин самый длительно действующий опоид и после его введения может быть длительное пробуждение, иногда требуется введение до 10 кратной дозы налоксона.

d. Дозы (см. таблицу 5.10).

3. Антипростагландины эффективные обезболивающие средства при незначительной - умеренной, но не сильной, хронической соматической боли воспалительной природы у большинства видов и при острых коликах у лошадей.

a. Их применение связано с язвенным поражением ЖКТ, кровотечением и перфорацией ЖКТ вследствие угнетения секреции слизи.

1) Существует значительная разница в оказываемом этом эффекте у разных видов. Напроксен, толметин, индометацин и флурбипрофен склонны вызывать это побочное действие у собак и кошек, поэтому их не рекомедуется применять.

2) Антипростагландины могут также вызывать афферентную вазоконстрикцию артериол, особенно при высоких уровнях ангиотензина 11 и норэпинефрина (шок). Это может приводить к развитию преренальной или вазогенной почечной недостаточности.

3) Антипростогландины также нарушают адгезию тромбоцитов из-за нарушения продукции тромбоксана.

b. Недавно был проявлен интерес к различным изоферментам циклоксигеназы.

1) СОХ-1 (конститутивный фермент) ответственен за поддержание здоровой слизистой оболочки ЖКТ, функциональных тромбоцитов и кровотока в определенных тканях.

2) СОХ-2 (адаптивный фермент) синтезируется воспалительными клетками.

3) Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые селективно угнетают СОХ-2 (капрофен, этодолак), более безопасные противовоспалительные обезболивающие.

c. Дозы клинически рекомендованных антипростогландинов (см. таблицу 5-11).

d. Ацетаминофен – анальгетик, ингибирующий синтез простогландина.

1) Он не угнетает агрегацию тромбоцитов, не вызывает язвенное поражение ЖКТ или острую почечную недостаточность.

2) Метаболизм ассоциирован с продукцией реактивных метаболитов, которые в норме улавливаются глутатионом.

a) У кошек наблюдается дефицит глюкоронил трансферазы (для конъюгации глюкоронида). Токсический эффект может развиться после однократного введения ацетаминофена.

b) Запас глутатиона ограничен у всех видов.

c) Когда запасы глюкоронил трансферазы истощаются, реактивные метаболиты окисляют клеточные белки, вызывая токсическое поражение печени; сульфидные группы вызывают дальнейшее уменьшение запасов глютатиона и железа гемоглобина, приводя к развитию метгемоглобинемии.

d) При отравлении ацетаминофеном назначают активированый уголь, N-ацетилцистеин, циметидин и проводят ощелачивание мочи.

4. Регионарная блокада (Таблица 5-12)

a. Местные анестетики можно вводить местно с целью обезболивания операционного поля или регионарной блокады.

b. Местные анестетики можно вводить в эпидуральное пространство либо в виде одной инъекции, либо повторно через катетер. Использовали лидокаин (продолжительность 1 час) и бипивакаин (продолжительность 4 часа). Продолжительность действия можно увеличить путем смешивания с эпинефрином (1:100000 или 1:200000 разведение).

c. Овладеть техникой введения иглы или катетера в эпидуральное пространство легко, и животные хорошо переносят эту процедуру, однако существует ряд проблем:

1) Паралич симпатической системы вызывает периферическую вазодилатацию и гипотензию.

2) Следят за параличом задних конечностей. Парестезия, пока проходит блокада, может побудить животное начать грызть свои конечности.

3) Если зона обезболивания распространяется слишком далеко вперед в эпидуральном пространстве, может возникнуть паралич межреберных мышц и нарушение дыхания.

d. Для эпидуральной анестезии также можно использовать другие средства: опоидные агонисты, опоидные агонисты-антагонисты и а-2-агонисты. Предполагаемое преимущество - обезболивание без побочных эффектов, отмечаемых при применении местных обезболивающих.

5. Обезболивающие для домашнего использования (таблица 5.13)

a. Многие из известных опиодных обезболивающих доступны лишь для парентерального введения, что ограничивает их использование после того как пациента выписывают из госпиталя.

b. Однако многие пероральные анальгетики могут быть выписаны для использования в домашних условиях.

1) Буторфанол, морфин, гидроморфин, кодеин, оксикодеин, пропоксифен, пентазоцин, пластырь с фентанилом, трамадол.

2) Аспирин, аспирин/кодеин, ацетаминофен, ацетаминофен/кодеин, кетопрофен, кеторолак, карпрофен.

6. По сути анксиолитики не обеспечивают никакого обезболивания, но снижают реакцию животного на внешние стимулы.

a. Клинические признаки возбуждения неотличимы от таковых, испытываемых при боли.

b. Если «болевые» сигналы сохраняются после введения подходящей дозы (или двух) обезболивающего средства, можно назначить анксиолитик.

с. Дозы (см. таблицу 5.14).

Глава 6

Жидкостная терапия

1. Кристаллоидные растворы

А. Кристаллоиды - растворы, содержащие электролиты или молекулы глюкозы, способные проникать во все жидкие среды организма.

1. Размеры электролитов небольшие: молекулярный вес натрия равен 23, тогда как у глюкозы он составляет 180.

2. Коллоиды гораздо больше по размерам, их молекулярный вес начинается приблизительно с 10 000 килодальтон (kDa). Такая большая разница в размерах молекул имеет большое физиологическое значение (описано ниже).

В. Растворы бывают изотоническими, гипертоническими или гипотоническими.

1. Эти термины связаны с содержанием натрия (обычно) в жидкости или с осмоляльностью (для жидкостей, не содержащих натрий) по сравнению с нормальной плазмой.

2. Изотонические растворы содержат натрий или имеют омоляльность приблизительно равную нормальной плазмы. Так как электролитный состав сходен с таковым плазмы, эти жидкости рассматриваются как возмещающие и их можно быстро вводить при лечении шока или обезвоживания.

3. Гипертонические растворы - содержание натрия/осмоляльность превышает такового нормальной плазмы. Эта гипертоничность вызывает временный и немедленный отток жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.

4. Гипотонические растворы – содержание натрия/осмоляльность ниже такового в нормальной плазме. Эти жидкости нельзя вводить быстро в качестве замещающих жидкостей, так как может произойти лизис эритроцитов. Показаниями для их введения служат: гипернатриемия, гиперкалиемия, гиперосмоляльность, застойная сердечная недостаточность и заболевания печени.

5. Растворы декстрозы рассматриваются отдельно.

a. Они не содержат натрия (или других электролитов).

b. Осмоляльность во флаконе зависит от содержания глюкозы.

1) Повышение на каждый 1 % соответствует 50 мОсм/кг.

2) 2,5 % Раствор будет гипотоничным (125 мОсм/кг).

3) 6 % Раствор будет изотоническим (30 мОсм/кг).

4) 10 % Раствор будет гипертоническим (30 мОсм/кг).

5) 50 % Раствор будет сильно гипертоническим (500 мОсм/кг).

c. Однако в организме глюкоза довольно быстро подвергается метаболическим изменениям, оставляя просто воду.

1) В организме все растворы, содержащие декстрозу, ведут себя как гипотоничные растворы.

2) Поэтому, несмотря на их содержание или осмоляльность во флаконе, все растворы декстрозы считаются гипотоничными растворами с соответствующими общими рекомендациями жидкостной терапии.