С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 5 страница

3) Ни один из этих растворов не используется для восстановления объема крови, так как гипотоничноть может приводить к возникновению гемолиза.

d. 5 % Раствор декстрозы преимущественно используется для разведения других препаратов или в качестве источника свободной воды.

e. 50 % Раствор декстрозы преимущественно используется для дополнительного введения в имеющиеся жидкости до желаемого содержания глюкозы.

1) Для получения 2,5 % раствора декстрозы 50 мл 50 % раствора декстрозы смешивают с 1 л жидкости.

2) Для получения 5 % раствора декстрозы 100 мл 50 % раствора декстрозы смешивают с 1 л жидкости.

C. Эндотелий сосудов по существу не представляет собой барьер для проникновения натрия, других кристаллоидов или воды.

1. Когда во внутрисосудистое пространство вводятся изотонические растворы кристаллоидов, они быстро, в течение 30 минут, переходят в интерстициальное пространство.

2. Объем, остающийся во внутрисосудистом пространстве, составляет лишь 20 –30 % от введенного. Остальная часть переходит в интерстициальное пространство.

3. Это объясняет, почему необходимо вводить большие объемы растворов, чтобы достичь необходимого и устойчивого восстановления циркулирующего объема крови.

4. Это не говорит о том, что эти жидкости неэффективны для увеличения объема, это говорит лишь о том, что они менее эффективны по сравнению с другими жидкостями выбора.

5. Однако это единственные растворы, которые можно использовать для восстановления дефицита интерстициальной жидкости.

D. Смысл введения изотонических полиионных растворов, возмещающих объем внеклеточной жидкости, в том, что их можно вводить пациенту в больших объемах без неблагоприятного влияния на нормальное содержание электролитов. Кристаллоиды вводят в объеме, в 3 раза превышающем объем кровопотери. Не все растворы, возмещающие объем внеклеточной жидкости, одинаковые (таблица 6-1).

1. Поскольку содержание отдельных электролитов в различных жидкостях отличается от нормального, инфузия этих жидкостей, особенно в больших объемах, будет вызывать пропорциональные изменения в содержании электролитов у пациента.

2. Содержание натрия в физиологическом растворе находится на верхней границе нормы (по сравнению с нормальной плазмой), а хлоридов гораздо выше, чем в норме, и только.

a. Инфузия больших объемов раствора натрия хлорида может приводить к незначительному повышению содержания натрия у пациента, значительному повышению хлоридов, и умеренному снижению бикарбонатов и калия.

b. При повторных введениях или при медленных инфузиях, почки будут компенсировать это жидкостное нарушение.

c. Раствор натрия хлорида должен быть раствором выбора, если существующий статус пациента характеризуется гипохлоремией, гипонатриемией или метаболическим алкалозом с гипернатриемией.

3. Раствор Рингера лактата, содержит кальций (3 мЭкв/л). Чтобы избежать образования осадка кальция, не вводите растворы натрия бикарбоната или не проводите переливание крови, содержащей в качестве антикоагулянта цитрат, через одну систему для внутривенной инфузии.

4. Нормосол-R и Плазмалит 148 вместо кальция содержат магний (3 мЭкв/л) и помогают предотвратить дефицит магния у критических истощенных пациентов, которым проводится длительный курс жидкостной терапии.

E. Обычно для острого возмещения объема крови используют кристаллоидные жидкости, чей электролитный состав наиболее сходен с таковым плазмы (учитывается содержание натрия, калия, хлоридов и «бикарбонато-подобных» анионов (бикарбоната, лактата, глюконата или ацетата)).

1. Раствор Рингера лактата, Плазмалит 148, Нормосол R.

2. Эти растворы экономичны и всегда доступны, и их можно безопасно вводить в больших объемах нормальным животным.

3. Другие электролиты, такие как кальций, магний и фосфор, редко имеют важное значение при выборе жидкости для инфузии пациентам, которым необходимо неотложное восстановление объема.

F. Изотонические полиионные кристаллоидные растворы часто необходимо вводить в больших объемах, чтобы достичь цели восстановления объема крови.

1. Может потребоваться вводить в объеме, превышающем в 0,5-1 раза или более объем кровопотери, титруя в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

a. Объем крови собак: 80 –90 мл/кг.

b. Объем крови кошек: 50-55 мл/кг.

2. Окончание введения жидкостей конкретному пациенту определяется повышением периферической вазоконстрикции, восстановлением приемлемого качества пульса, восстановлением диуреза как минимум 1-2 мл/кг/ч и повышением ЦВД до верхней границы нормы (8-10 см H₂O).

3. Восстановление преднагрузки, само по себе, не гарантирует приемлемые параметры движения крови вперед (сердечный выброс, артериальное давление и тканевую перфузию). Эти параметры должны быть оценены после восстановления преднагрузки на сердце, и дальнейшая терапия осуществляется по показаниям (при слишком низкой сократимости назначают b1-агонисты; вазодилататоры/вазоконстрикторы, если системный вазомоторный тонус считается слишком высоким/низким).

G. Введение изотонических кристаллоидных растворов может приносить вред.

1. Они главным образом проникают в интерстициальное пространство.

a. Возможными осложнениями после введения больших объемов могут быть интерстициальный отек, отек легких и отек головного мозга.

b. Особенно чувствительны к введению этих жидкостей пациенты с низким коллоидным онкотическим давлением плазмы, контузией легких, черепно-мозговой травмой, заболеванием почек, не отвечающим на введение жидкостей, или застойной сердечной недостаточностью.

2. Возникает гемодилюция составляющих крови, которые не входят в состав кристаллоидных жидкостей.

a. Анемия.

b. Гипопротеинемия (низкое коллоидное онкотическое давление)

c. Гипокоагулопатия.

d. При возникновении любых из этих патологий, в схему жидкостной терапии необходимо дополнительно ввести переливание эритроцитарной массы, инфузию коллоидных растворов или факторов свертывания соответственно.

3. Пациенты с сердечной недостаточностью чувствительны к жидкостной перегрузке любыми растворами, включая кристаллоиды. Следует избегать введения растворов с высоким содержанием натрия.

4. Пациенты с почечной недостаточностью чувствительны к жидкостной перегрузке кристаллоидами, если не могут ответить на жидкостную нагрузку диурезом.

5. При агрессивной жидкостной терапии любыми растворами может возникнуть повторное кровотечение из сосудов недавно разрезанных/разорванных (в течение последнего часа).

a. Повышение сосудистого гидростатического давления приводит к повторному кровотечению.

b. Пациенты с контузией легких и головного мозга, разрывом печени и селезенки очень чувствительны к данной проблеме.

c. Жидкостная терапия у данных пациентов должна быть «осторожно агрессивной».

1) Цель терапии – быть достаточно агрессивными, чтобы сдвинуть функционирование сердечно-сосудистой системы с «мертвой линии» и в то же время достаточно осторожной, чтобы избежать повторного кровотечения.

a) Достаточным, чтобы сделать одно осложнение не опасным для жизни, и не вызывая другое опасное для жизни осложнение.

b) Как при «частичной реанимации».

2) Среднее кровяное давление должно поддерживаться на уровне 80 –100 мм. рт.ст. Следует избегать гипертензии, чтобы профилактировать развитие повторного кровотечения.

H. Введение гипертонического раствора натрия хлорида показано, когда трудно ввести достаточный объем жидкостей достаточно быстро, чтобы реанимировать животное, или когда желательно оказать наибольшее воздействие на сердечно-сосудистую систему при наименьшем объеме вводимой жидкости (таблица 6-2).

1. Большие животные; амбулаторная практика;

2. Гипертонические солевые растворы (в объеме сравнимом с объемом изотонических возмещающих растворов) обеспечивают лучшее увеличение объема, более высокий сердечный выброс и кровяное давление и лучшую перфузию тканей.

3. Гипертонические солевые растворы также вызывают заметную вазодилатацию.

4. Как и изотонические кристаллоидные растворы, эффект их кратковременный, но последующий эффект больше, чем таковой у нормальных солевых растворов.

5. К показаниям относят травму головы и контузию легких, когда необходимо свести к минимуму интерстициальный отек, вызванный большими объемами кристаллоидных растворов.

6. Обычно рекомендуемая доза 7,5 % гипертонического раствора натрия хлорида составляет 4-6 мл/кг.

7. 23,4 % раствор натрия хлорида можно разбавить в двух частях Hetastarch или декстрана, чтобы получить эффективный раствор для немедленной реанимации (4-6 мл/кг в/в). После болюсного введения вводят кристаллоидные растворы в начальной дозе 6-20 мл/кг/ч, а после стабилизации пациента снижают до 2-4 мл/кг/ч.

8. Гипертонические солевые растворы могут наносить вред.

a. Повышение содержания натрия и хлоридов и осмоляльности и снижение содержания калия и бикарбонатов.

1) Изменения умеренные и имеют минимальное клиническое значение, если только у пациента отсутствуют нарушения электролитного баланса или не вводятся повторные дозы.

2) Введение гипертонических солевых растворов противопоказано у обезвоженных пациентов, у которых исчерпаны запасы жидкости в интерстициальном пространстве.

b. Аритмии могут представлять собой проблему, если гипертонические растворы вводятся рядом с сердцем.

c. Может возникать гемолиз, если гипертонические растворы вводятся в маленькие периферические вены.

1. Поддерживающие жидкости редко показаны в неотложных ситуациях, но могут использоваться для ежедневной жидкостной терапии после возместительной терапии (таблица 6-3)

1. Электролитные растворы с высоким содержанием К+ и низким Na+ и CL-.

2. Эти растворы необходимо вводить медленно (обычно со скоростью 2,2 мл/кг/ч).

3. Нормосол-М, Плазмалит 56, 0,45 % NaCl и 2,5 % раствор декстрозы с добавлением 20 мЭкв KCl.

11. Коллоидные растворы

Введение коллоидных растворов показано, когда уровень общего белка ниже приблизительно 3,5 – 4,5 г/дл, коллоидное онкотическое давление ниже 15 мм. рт.ст. или имеется вероятность его снижения ниже этого уровня при введении кристаллоидных растворов.

A. Коллоидные растворы более эффективны для увеличения объема крови, чем кристаллоидные и их применение должно рассматриваться, когда пациент адекватно не отвечает на инфузию кристаллоидных растворов или развивается отек до восстановления адекватного объема крови.

B. Должны быть назначены плазмазаменители (декстран 70 или Hetastarch), как часть жидкостной терапии.

C. Коллоиды, хотя стоимость их за флакон выше, чем у кристаллоидов, обеспечивают лучшее увеличение объема крови и вызывают меньшее увеличение интестициального объема, чем кристаллоиды и поддерживают более высокое коллоидное онкотическое давление. Их соотношение «стоимость/эффект» неплохой; их применение экономически выгодно.

D. Коммерческие коллоидные растворы изоосмотические (они суспензируются в солевом растворе) и гиперонкотические во флаконе (таблица 6-4).

Все более увеличивающее коллоидное онкотическое давление Hetastarch и декстрана 70 обусловлено большим количеством молекул с низким молекулярным весом.

E. Искусственные коллоидные растворы содержат молекулы с разным размером (таблица 6-5).

1. Среднечисленная молекулярная масса представляет клинически значимое количество.

2. Коллоидные растворы с молекулярной массой 50000 быстро выделяются с мочой и имеют короткую продолжительность действия (2-4 часа).

a. Остаются большие молекулы каждого типа жидкости.

b. Эффект длительного увеличения объема у каждого коллоидного раствора очень похож, предполагая, что количество нескольких, больших молекул, остающихся после введения всех видов растворов приблизительно одинаковое.

c. Декстран 40 (молекулярная масса 40000) быстро фильтруется в клубочках почек и может вызывать закупорку канальцев или острую почечную недостаточность у обезвоженных пациентов. Использовать его не рекомендуется.

3. Первоначальное более сильное повышение кровяного давления после введения декстрана 70, что предсказуемо из-за намного большего коллоидного онкотического давления во флаконе, непродолжительно и не имеет клинического значения, за исключением у пациентов чувствительных к пагубным воздействиям острой объемной перегрузки.

4. Большее последующее увеличение объема крови после введения Hetastarch, что предсказуемо из-за большего размера молекул, минимально и маловероятно имеет клиническую значимость, если только Hetastarch не вводится повторно ежедневно, приводя к накоплению большой популяции полимеров с высоким молекулярным весом в кровяном русле.

F. Безусловно, при выборе коллоидного раствора учитывают его стоимость. Она зависит от продавца, и ветеринарные врачи должны определить свою собственную стоимость. Например, наша стоимость «для клиента» приведена в таблице 6-6.

G. При введении в больших объемах искусственные коллоидные растворы вызывают дозозависимое нарушение первичного гемостаза, которое слегка выше, чем обусловленное простым разведением.

1. Они вызывают развитие синдрома подобного болезни Виллибранда. Удлинение АЧТВ (активированного частичного тромбинового времени) связано со снижением активности фактора V111:С. Удлинение времени кровотечения и снижение адгезивности тромбоцитов связано с угнетением активности VWf:антигена.

2. Хотя не ожидается, что даже большие дозы этих препаратов будут вызывать кровотечение у нормальных пациентов, их следует использовать с осторожностью, или не использовать вовсе, у пациентов с болезнью Виллебранда.

3. Их можно рассматривать как терапевтические в гиперкоагуляционную стадию ДВС-синдрома.

4. По имеющимся данным существует лишь незначительная разница между двумя коллоидными растворами в этом отношении (декстран 70 оказывает слегка больший эффект, чем Hetastarch).

H. Декстраны представляют собой смесь полисахаридов с линейными цепями, продуцируемые бактерией Leuconostoc mesenteroides или лактобациллами, растущими на сахарозе. Вещества с различным молекулярным весом можно получить путем кислотного гидролиза макромолекул.

1. Рекомендуемая доза: не превышает 22 мл/кг/день (собаки) или 152 мл/кг/день (кошки).

2. Можно вводить в виде медленного внутривенного болюса пациентам в шоковом состоянии (7-10 мл/кг) или в виде постоянной инфузии.

3. Период полураспада декстрана 70 составляет 12-24 часов.

4. В целом это наименее дорогой коллоидный раствор.

I. Hetastarch – модифицированный полимер из остатков глюкозы.

1. Крахмал метаболизируется под действием а-амилазы плазмы и интерстиция.

2. Период полураспада составляет 24-36 часов, но более крупные полимеры могут задерживаться в кровяном русле несколько недель. Уровень амилазы сыворотки крови повышается в два – три раза от нормы во время инфузии и может сохраняться в течение 5 дней.

3. Не связан с клиническим кровотечением, но удлиняет время коагуляционных тестов.

4. Доза:

a. 10-40 мл/кг/день внутривенно болюсно до появления эффекта (собаки).

b. Вводят медленно (5-10 минут) дробными дозами 5 мл/кг до появления эффекта, до общей дозы 40 мл/кг.

1) Используют у кошек, животных с контузией легких, травмой головы или при гиповолемическом кардиогенном шоке.

2) Вводят наименьшую возможную дозу, чтобы поддерживать среднее артериальное кровяное давление на уровне 80 мм. рт.ст.

c. После начального болюса животным с системной реакцией на воспаление (SIR-синдром) Hetastarch можно вводить в дозе 10-20 мл/кг/день ИПС.

d. Обычно вводится с двойным объемом коллоидов в кристаллоидах.

J. Желатин

1. Оксиполижелатин – коллоид, основанный на желатине, получаемом из костей скота, в сбалансированном электролитном растворе.

2. Он влияет на функционирование тромбоцитов.

3. Доза: 5 мл/кг в течение 15 минут до получения эффекта, вместе с кристаллоидными растворами, затем продолжают введение с более медленной скоростью до общей дозы 10-20 мл/кг/сутки.

4. Объемный эффект длится 4 часа.

K. Альбумин составляет 50 % от общего белка плазмы и 80 % коллоидного онкотического давления плазмы.

1. Во внеклеточной жидкости содержится приблизительно 5 г альбумина на 1 килограмм веса тела; 40 % во внутрисосудистом пространстве и 60 % в интерстициальном пространстве.

2. Содержание альбумина в плазме составляет приблизительно 2,5-3,5 г/дл; в интерстиции содержание альбумина составляет 1-1,5 г/дл.

3. Синтез альбумина регулируется осморецепторами в интерстициальном пространстве печени. Другие внутрисосудистые коллоиды (гипергаммаглобулинемия и искусственное введение коллоидов) будут снижать синтез альбумина.

4. Альбумин имеет сильный отрицательный заряд и является важным переносчиком определенных препаратов, гормонов, металлов и ферментов и определенных химических соединений и токсинов, таких как, катионы, анионы, токсические кислородные радикалы и токсические воспалительные соединения.

5. Человеческий плазменный альбумин доступен в виде 5 % и 25 % раствора.

a. Дозы и показания к применению у 5 % раствора схожи с таковыми синтетических коллоидов.

b. 25 % раствор повышает сосудистый объем в 5 раз больше введенного объема. Максимальная доза составляет 2 мл/кг.

c. Хотя эти растворы использовались у собак, они дорогие и могут приводить к развитию анафилактической реакции при повторном введении.

L. Оксиглобин (Bipure, Cambridge, MA; 212-614-4673) представляет собой синтетический коллоид, который также несет кислород. Он:

1. Стерильный и ультраочищенный; отсутствует возможность передачи инфекционных заболеваний.

2. Свободен от стромы.

a. Он не обладает антигенными свойствами и не требует проведения типирования крови или перекрестной пробы до введения.

b. Побочные реакции, которые были ассоциированы с его введением, включали изменения цвета склеры и мочи и рвоту.

3. Полимеризированный

a. Это увеличивает период полураспада в организме; после его введения в дозе 20 –30 мл/кг период полураспада составляет приблизительно 24 часа.

b. Не обладает нефротоксичностью.

4. Раствор гемоглобина крупного рогатого скота.

5. Оксиглобин поставляется в упаковках по два 125 мл одно-дозовых пакета.

a. Темно-фиолетового цвета.

b. Его можно хранить при комнатной температуре до 3 лет. Это настоящее преимущество для врачей, которые не используют много крови.

6. Препарат содержит фракцию плазмы и является раствором, несущим кислород.

a. Плазма или сыворотка будут казаться красными, при центрифугировании крови.

b. Так как препарат содержит плазму, он не будет повышать гематокрит, но будет прямо и пропорционально влиять на изменения концентрации гемоглобина.

c. Так как он содержит плазму, он может улучшать оксигенацию тканей, в которых патология сосудов не позволят проходить целым эритроцитам. Это может служить преимуществом по сравнению с препаратами цельной крови. Необходимо проведение дополнительных исследований.

7. Полезен при лечении острой кровопотери или сильной анемии.

8. Изменение цвета плазмы может влиять на результаты колометрических биохимических исследований крови. Кровь берут до введения препарата или консультируются у производителя, чтобы интерпретировать полученные результаты исследования крови.

9. Дорогой.

10. Доза составляет 10 –30 мл/кг; по показаниям в течение суток введение повторяют.

11. Гематокрит будет снижаться при разведении, но уровень гемоглобина в плазме можно отслеживать с помощью гемоглобинометра (должен составлять ³ 7,0 г/дл). Содержание гемоглобина в крови 7,0 коррелирует с гематокритом 21 % (3Х[Ht] = эффективный гематокрит).

М. Плазма также содержит факторы свертывания.

1. Хотя всю плазму получают одинаково, но ее состав меняется при разных условиях хранения (таблица 6-7).

2. Помимо альбумина и факторов свертывания в плазме содержится фибронектин, а-макроглобулины, антитромбин 111 и антитрипсин.

3. Показаниями для введения плазмы являются сепсис, панкреатит, другие причины SIR-синдрома, нарушения свертываемости, ДВС-синдром, гипоальбуминемия и повышенные потери в третье пространство.

4. Рекомендуемая доза составляет 20-30 мл/кг/день, которую, если необходимо, можно быстро ввести в течение 2-4 часов.

5. Требуется приблизительно 22 мл/кг, чтобы повысить уровень альбумина в сыворотке до 0,5 г/дл.

N. Эритроцитарную массу следует вводить, если уровень гематокрита ниже 20 – 25 % (уровень гемоглобина ниже 7-8 г/дл) или он скорей всего снизится ниже этого уровня при терапии кристаллоидными растворами (см. «Переливание крови», стр. 284-286).

111. Специфические состояния, требующие проведения жидкостной терапии

А. Жидкостная терапия при шоковом состоянии (восстановление объема крови).

1. Выявляют гиповолемический шок

a. Анамнез потери крови, белков или кристаллоидов.

1) Признаки обезвоживания, если были потери кристаллоидов.

2) Гемоконцентрация (полицитемия, гиперпротеинемия), если была чистая потеря кристаллоидов.

b. Признаки вазоконстрикции

1) Бледность.

2) Удлиненное время наполнения капилляров.

3) Холодные конечности.

a) На ощупь.

b) Отклонение соотношения температуры между пальцами/внутренней температурой.

4) Олигурия/анурия.

c. Плохое качество пульса.

d. Низкое измеренное центральное венозное давление.

e. Низкое измеренное артериальное кровяное давление.

f. Низкий измеренный сердечный выброс.

g. Маленькие передняя и задняя полые вены и сердце при визуализации, например, с помощью рентгенографии или ультразвука.

h. Низкое содержание кислорода в венозной крови.

i. Высокое содержание лактата в крови.

j. Метаболический ацидоз.

2. Лечение: комбинация адекватных объемов жидкостей.

a. Растворы необходимо титровать в зависимости от потребностей каждого отдельного пациента, чтобы достичь желаемой цели.

b. Цель лечения – восстановить эффективный циркулирующий объем, в то же время поддерживая содержание различных составляющих крови.

NA – данные отсутствуют

B. Обезвоживание

1. Выявляют обезвоживания (таблица 6-10).

a. Снижение тургора кожи

1) Кожа остается собранной в складку, после того как ее отпустят.

a) У животного в среднем 5 % обезвоживания, когда кожа возвращается в нормальное положение чуть – чуть медленнее, чем обычно.

b) У животного в среднем 12 % обезвоживания, когда складка кожи остается, после того как ее отпустили.