С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 7 страница

2. Точное размещение электродов ЭКГ необязательно в целях мониторинга.

a. Электрод правой руки можно прикрепить на правой конечности или в любом другом месте в правом, краниальном квадранте тела; электрод левой руки можно прикрепить на левой конечности или в любом другом месте в левом, каудальном квадранте тела и тд.

b. Зажимы – «крокодильчики» обеспечивают удовлетворительное кратковременное прикрепление, если зубчики подпилены и зажимы привязаны или под них подложена подкладка, чтобы не допустить боли и ишемии тканей.

1) Для длительного мониторинга лучше использовать одноразовые приклеивающиеся электроды.

2) Если требуется продолжительный мониторинг можно использовать свободные швы из нержавеющей стали с длинными концами, чтобы прикреплять «крокодильчики».

c. В неотложном случае электроды можно быстро прикрепить, помня, что Christmas (красный и зеленый) в конце (наступает в конце года), а черный и белый спереди, с травой (зеленый) и снегом (белый) на нижней стороне. Животное должно лежать в правом боковом положении.

3. Оценка ЭКГ

a. Ритм регулярный или регулярность нерегулярная (нормальный) или он нерегулярно регулярный (патологический)? Эктопические очаги возбуждения в предсердиях и желудочках часто преждевременные (следуют за предшествующим комплексом очень близко) и за которыми длится пауза, которая дольше, чем в норме.

b.Комплекс PQRST присутствует всегда и/или приблизительно нормальной формы и размера?

1) Широкий, причудливый комплекс QRS обусловлен активностью эктопического очага возбуждения в желудочках или нарушением проводимости. Преждевременные желудочковые сокращения могут быть вызваны: эндогенным высвобождением катехоламинов вторичным любому стрессу, введением экзогенных катехоламинов, гипоксией или гиперкапнией, гиповолемией или гипотензией, отравлением дигиталисом (потенцируется гипокалиемией и гиперкальциемией), гипокалиемией (потенцируется респираторным или метаболическим алкалозом, инсулинотерапией или введением глюкозы), гиперкалиемией (потенцируется ацидозом, гипокальциемией или сукцинилхолином или ятрогенно), определенными анестетиками, снижающими порог чувствительности к эндогенным и экзогенным катехоламинам (галотан, ксилазин, тиаминал, тиопентал), миокардитом, заболеванием или стимуляцией миокарда (внутрисердечные катетеры, плевральные трубки), торакальной или неторакальной травмой, дилатирующей или гипертрофической сердечной недостаточностью, заболеванием висцеральных органов (расширение/заворот желудка), интракраниальными нарушениями (повышенное давление, гипоксия), феохроматоцитомой или сердечной недостаточностью.

2) Высокие зубцы Т могут быть обусловлены гиперкалиемией, гипоксией миокарда или концентрической или эксцентрической гипертрофией.

c. Зубец Р предшествует каждому комплексу QRS? Интервал P-R нормальный? Отсутствие зубца Р может указывать на наличие суправентрикулярного эктопического очага возбуждения или гиперкалиемию.

d. Депрессия сегмента S-T часто связана с гипоксией миокарда или нарушением обмена калия или кальция, но часто наблюдается у собак, у которых отсутствуют другие видимые проблемы.

e. Имеется ли синхронность между ЭКГ и пальпируемым пульсом? Дефицит пульса может быть вызван преждевременными сокращениями предсердий, преждевременными сокращениями желудочков или различного диастолического наполнения желудочков, предполагая относительную гиповолемию или электромеханическую диссоциацию.

С. Артериальное кровяное давление (АКД)

1. АКД – давление крови внутри большой артерии.

2. АКД обусловлено сердечным выбросом, емкостью сосудов и объемом крови. Нарушение одного из этих показателей обычно компенсируется двумя другими, чтобы поддержать адекватное кровяное давление.

3. АКД играет важное значение при мозговом и коронарном кровообращении. Вазомоторный тонус прекапиллярных артериол, а не АКД, главная определяющая кровоснабжения периферических органов.

4. АКД можно измерить путем непрямой сфигмоманометрии.

a. При этом накладывают манжету на артерию цилиндрического придатка.

1) Ширина манжеты должна составлять приблизительно 40 % окружности конечности.

2) Манжета должна быть наложена «удобно» вокруг конечности. Если наложить ее слишком плотно, измеренное давление будет ложно заниженным. Если наложить ее свободно, измеренное давление будет ложно повышенным.

b. При надувании манжеты, к нижележащим тканям прикладывается давление, которое полностью перекрывает кровоток, когда давление превышает систолическое кровяное давление. Манжету накладывают в одном из следующих положений: по середине передней конечности, чуть ниже скакательного сустава, основания хвоста или ниже коленного сустава (кошки).

c.По мере того как давление в манжете постепенно снижается, отмечается пульсирующий ток крови, когда давление сжатия падает ниже системного давления в просвете сосуда.

d.О токе крови дистальней манжеты свидетельствует:

1)Колебания стрелки на монометра;

2)Пальпация пульса дистальней манжеты;

3) Прибор Допплера включает применение двух маленьких ультразвуковых кристалла над артерией. Частота энергии волн, отражающихся от двигающихся тканей, слегка отличается от той, которая был послана, и эта разница в частоте электронно преобразуется в звуковой сигнал.

4) Осциллометрический метод включает регистрацию изменения давления в манжете, связанного с изменением в объеме конечности, по мере того как манжета медленно спускается.

5) При использовании измерение потока по Допплеру, первый звук, который аускультируется, когда давление снижается, является систолическим кровяным давлением. Дальнейшее снижение давления в манжете приводит к изменениям в качестве звука, который коррелирует с диастолическим давлением.

e. Все внешние методы измерения менее точные, когда сосуды мелкие, когда кровяное давление низкое и когда сосуды сужены.

5. Прямые методы измерения АКД более точные и продолжительные, чем непрямые методы.

a. Требуют установки катетера в артерию.

1) Наиболее часто используется плюсневая артерия.

2) Место для установки катетера должно быть выстрижено и асептически обработано.

3) Местно вводят лидокаин, чтобы снизить боль и уменьшить рефлекторный спазм сосудов.

b. Установленный катетер следует постоянно промывать гепаринизированным раствором натрия хлорида или через частые интервалы времени (ежечасно).

c. Измеряющие приспособления:

1) Длинная система для инфузий, установленная сверху.

2) Анероидный манометр, соединенный с катетером посредством стерильных удлинителей и запорных краников в каждом соединении.

3) Коммерческий датчик и записывающая система.

d. На уровне сердце датчик обнуляют.

6. У нормальных животных систолическое, диастолическое и среднее АКД приблизительно равны 100-160, 60-100 и 80-120 мм. рт.ст. соответственно.

7. Гипотензия может быть обусловлена гиповолемией, плохим сердечным выбросом или системной вазодилатацией.

a. Систолическое давление ниже 80 мм. рт.ст. и среднее давление ниже 60 мм. рт.ст. служат показанием к началу терапии.

1) Первичная терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

2) Можно назначить симпатомиметики, если нижележащее заболевание не может быть своевременно стабилизировано.

b. Гиповолемия может быть обусловлена дефицитом внеклеточной жидкости или дефицитом сосудистого объема.

c. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено миокардиальной недостаточностью, заболеванием клапанов, перикардиальной тампонадой, сильной брадикардией или тахикардией или аритмиями.

d. Периферическая вазодилатация может быть вызвана сепсисом, анафилактической реакцией или введением сосудорасширяющих препаратов.

8. Гипертензия может вызывать отслойку сетчатки, появление кровотечения, повышение внутричерепного давления и избыточную посленагрузку. Среднее кровяное давление превышающее 140 мм.рт. ст. должно лечиться.

a. Обычно назначают гидралазин, нифедипин и эсмолол.

b. Иногда назначают нитропруссид, который является сильным сосудорасширяющим препаратом.

c. Все сосудорасширяющие препараты являются гипотензивными средствами и АКД должно отлеживаться, чтобы гарантировать адекватную терапию без сильной гипотензии.

D. Центральное венозное давление (ЦВД)

1. ЦВД зависит от внутрисосудистого объема, тонуса и эластичности вен, внутригрудного давления и кардиальной функции.

2. Основным показанием к измерению ЦВД служит оценка жидкостной терапии, особенно при наличии заболеваний почек, легких, сердца и септического шока.

3. Нормальное ЦВД составляет 0-5 см. Н₂О. Серийные измерения важнее, чем единичное измерение, но показатель 7-10, как правило, указывает на адекватную жидкостную нагрузку.

4. Повышение ЦВД обусловлено объемной перегрузкой, плевральным или перикардиальным выпотом, отеком легких, тромбоэмболией легочной артерии, пневмотораксом и легочной гипертензией.

5. Периферическое венозное давление не коррелируют с ЦВД и не должно использовать для этой цели.

6. Если катетер установлен правильно и не закупорен, то в манометре наблюдается небольшое колебание диска жидкости синхронное ударам сердца с большими отклонениями, связанными с дыханием. Сильные колебания, отмечающиеся при каждом ударе сердца, могут указывать на то, что конец катетера находится в полости правого желудочка, и будут получены ложно повышенные значения ЦВД.

7. Измерение ЦВД следует выполнять между дыхательными экскурсиями, так как изменения плеврального давления во время спонтанной или искусственной вентиляции с положительным давлением в конце влияет на давление внутри передней полой вены.

8. Измерение ЦВД требует, чтобы кончик яремного катетера был на уровне правого предсердия. Его соединяют посредством трехходового краника с удлиняющей системой. Манометр присоединяется к кранику перпендикулярно линии катетера, а систем для внутривенного введения жидкостей присоединяется к третьему порту краника.

9. Нулевой показатель должен быть на уровне правого предсердия.

a. На уровне грудной кости в боковом лежащем положении.

b. На уровне плеча в положении на грудине.

10. Для измерения ЦВД манометр заполняют раствором из флакона, затем клапан краника со стороны внутривенной жидкости перекрывают, позволяя жидкости в манометре уравновесится относительно пациента. Показания ЦВД снимают, когда мениск перестает опускаться.

11. Если ЦВД ниже нуля, манометр следует опустить, так чтобы нулевая отметка была на отметке 5 см, позволяя считать показатели между 0 и 5 отрицательными.

12. Измерение ЦВД всегда проводят на животном, находящемся в одном положении.

13. Нормальное ЦВД у мелких животных составляет 0-10 см Н₂О.

a. Показатели у пациентов с гиповолемией могут варьировать от -5 до +3 см Н₂О.

b. Результаты измерений должны оцениваться с учетом результатов других исследований сердечно-сосудистой системы.

c. Серийные исследования очень важны. Повышение, превышающее 3-5 см в час, служит показанием к снижению скорости инфузионной терапии.

d. Показатели 12-15 указывают на гипергидратацию или объемную перегрузку. ЦВД равное 20 соотносится с сердечной недостаточностью. Показания > 20 наблюдаются при тампонаде средца.

E. Сердечный выброс, давление в легочной артерии и заклинивающее давление в капиллярах легочной артерии.

1. Сердечный выброс обычно измеряется путем термодилюции.

a. Катетеры для термодилюции дорогие и редко используются в ветеринарной практике. Они представляют собой «плавающий» катетер с надувным баллончиком на конце (Сван-Ганца, Edwards Labs, Santa Ana, CA).

1) Катетер устанавливают в яремную вену, обычно через установленный заранее катетер-проводник, через правый желудочек в легочную артерию.

2) Когда баллончик сдут, измеряют давление в легочной артерии.

3) Когда баллончик надут и одно из разветвлений легочной артерии закрывается (давление заклинивания легочной артерии) измеряют венозное легочное давление (близкое к давлению в левом предсердии). Давление заклинивания легочной артерии характеризует давление наполнения левых отделов сердца (так как ЦВД характеризует наполняющее давление правых отделов сердца). Нормальные показатели 6-12 мм.рт. ст.

b. Сердечный выброс измеряется путем быстрой инъекции небольшого объема (3, 5 или 10 мл, в зависимости от размеров пациента) раствора натрия хлорида комнатной температуры в проксимальный порт (локализованный в правом предсердии).

1) Раствор натрия хлорида смешивается с кровью и проходит мимо терморезистора, локализованного в легочной артерии.

2) Компьютер подсчитывает среднее изменение температуры, а затем подсчитывает сердечный выброс.

2. Сердечный выброс может быть снижен при:

a. Недостаточном венозном возврате и конечнодиастолическом объеме наполнения желудочков (при гиповолемии, положительном давлении в дыхательных путях или плевральной полости или окклюзии оттока, вызванном болезнью или хирургическим вмешательством).

b. Рестриктивных типах поражения желудочков (при гипертрофической рестриктивной кардиомиопатии, перикардиальной тампонаде или перикардиальном фиброзе).

c. Сниженной сократимости миокарда.

d. Сильной брадикардии, тахикардии или аритмиях.

e. Регургитации (ретроградном токе крови) части конечнодиастолического объема крови вследствие недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

f. Обструкции выходного тракта (стеноз).

F. Доставка и потребление кислорода.

1. Доставка кислорода зависит от сердечного выброса и содержания кислорода. Содержание кислорода обычно подсчитывается по следующей формуле: ([гемоглобин в г/дл х 1,34 мл/г] х % сатурации) + (0,003 х Р_ао2).

2. Хотя доставка кислорода наиболее важный параметр, он редко рассчитывается в ветеринарной медицине, так как сердечный выброс редко измеряется.

3. Адекватная доставка кислорода – цель координированной работы сердечно-сосудистой и легочной систем (рис. 7-1).

a.Единственное нарушение, такое как гиповолемия, брадикардия, сердечная недостаточность или гипоксемия, в норме компенсируется другими составляющими доставки кислорода.

b. Многочисленные нарушения оказывают сложное влияние на доставку кислорода.

Рис. 7.1 Взаимосвязь между различными параметрами перфузии и оксигенации.

Перфузия внутренних органов

Мозговое и коронарное кровообращение Преднагрузка

Системное сосудистое сопротивление Сократимость миокарда

Артериальное кровяное давление Посленагрузка

Ударный объем

Сердечный выброс

ЧСС

Доставка кислорода Гемоглобин

Содержание кислорода

Кислород в артериальной крови

Кислород в венозной крови

Потребление кислорода

4. Адекватная доставка кислорода – доставка кислорода, удовлетворяющая потребностям тканей.

5. Один из компенсаторных механизмов сниженной доставки кислорода – повышение процента экстракции.

a. При снижении доставки кислорода содержание кислорода в венозной крови снижается. К причинам относят анемию, гипоксемию, гиповолемию, плохую сократимость миокарда, брадикардию, желудочковые аритмии и плохой сердечный выброс.

b. Содержание кислорода в венозной крови также снижается, когда повышается потребление кислорода: при повышенной мышечной активности, повышенной температуре тела и гипертиреозе.

c. Содержание кислорода в венозной крови повышается, когда повышена доставка кислорода, а потребление кислорода понижено или при артериовенозном шунтировании.

d. Ро₂ венозной крови отражает тканевое Ро₂ и не коррелирует с Ро₂ артериальной крови. Ро₂ смешанной или центральное венозное Ро₂ в норме составляет 40-50 мм. рт.ст. (таблица 7-1).

e. Ро₂ периферической венозной крови нельзя интерпретировать, но низкие показатели должны исследоваться, чтобы определить причину и назначить адекватную терапию (таблица 7-1).

G. Молочная кислота

1. Пируват продуцируется в цитозоле путем анаэробного гликолиза, а затем в норме потребляется митохондриями, превращается в ацетил-Со-А и входит в цикл трикарбоновой кислот.

2. При анаэробных условиях, когда окислительный путь затруднен, пируват превращается в лактат для регенерации окисленного никотинамид аденин динуклеотида (NAD+).

3. Лактатный ацидоз чаще всего ассоциирован с неадекватной оксигенацией тканей; основные источники его скелетная мускулатура и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

4. Содержание молочной кислоты в крови в норме < 1,0 ммоль/л.

a. Уровень молочной кислоты считается высоким, когда он превышает 2,5 ммоль/л.

b. В целом степень повышения коррелирует с тяжестью нижележащего заболевания.

1) Так как в целом тяжелое заболевание ассоциировано с плохим прогнозом, высокая концентрация молочной кислоты в крови может быть статистически связана с плохим прогнозом.

2) Однако неблагоприятный исход определяет не уровень молочной кислоты в крови, а само заболевание. Если заболевание тяжелое, но легко поддающееся лечению, то уровень молочной кислоты высокий, но прогноз хороший.

3) Измерение уровня молочной кислоты должно рассматриваться в качестве оценки состояния, а не как прогностический признак.

4) Высокий уровень молочной кислоты служит показанием к агрессивной терапии, чтобы скорректировать нижележащую проблему. Снижение показателей до нормы – хороший признак, тогда как повышение уровня молочной кислоты, несмотря на агрессивную терапию, говорит о плохом-неблагоприятном прогнозе.

5) Также может быть плохая корреляция между содержанием молочной кислоты и степенью метаболического ацидоза. Продукция молочной кислоты и Н+ не связанные процессы; существует много других причин метаболического ацидоза.

Н. Рсо₂ слизистой желудка

1. Парциальное давление углекислого газа можно измерить в жидкой пробе, которая уравновешена с газовым составом в полости желудка.

2. Так как углекислый газ хорошо растворимый газ, считается, что Рсо₂ слизистой желудка равно Рсо₂, измеренной в жидкости.

3. Содержание бикарбонатов в слизистой желудка и артериальной крови считается одинаковым.

4. Значение pH рассчитывают подставляя в уравнение Хендерсона – Хассельбальха значения измеренного Рсо₂ и принятого уровня бикарбоната: 6,1 х log[HCO3]/ Рсо₂.

5. Во многих исследованиях отмечено, что повышение Рсо₂ слизистой желудка и снижение pH слизи наблюдается при ишемии кишечника. В некоторых исследованиях отмечена статистическая корреляция между pH<7,23 слизистой оболочки и смертностью.

6. Желудочная тонометрия требует специального оборудования. Тонометр представляет собой носожелудочный зонд с силиконовым баллончиком на конце, проницаемым для СО₂.

7. Баллончик должен находится в контакте со слизистой желудка как минимум 30 минут. После того как СО₂ выравнивается, берут пробу слюны для измерения Рсо₂. Этот показатель используется для приблизительного определения внутрислизистого Рсо₂ желудка. В норме внутрислизистое pH составляет 7,35-7,41.

8. Этот метод позволяет достаточно точно определять региональный кровоток.

a. Как и определение уровня молочной кислоты, это «показатель состояния», а не прогностический признак.

b. Метод требует специального оборудования и очень трудоемок.

I. Гематокрит/общий белок

1. Базовый уровень гематокрита/общего белка необходимо определять у всех неотложных пациентов при поступлении в отделение неотложной помощи и проводить серийные исследования данных показателей.

2. Повышение уровня как гематокрита, так и общего белка наблюдается при обезвоживании. При адекватной гидратации серийные измерения должны показать снижение этих показателей до нормальных значений.

3. Бледные слизистые оболочки наблюдаются как при плохой перфузии, так и анемии. Низкий гематокрит подтверждает наличие анемии.

a. При анемии в результате кровопотери уровень гематокрита и общего сухого остатка понижен.

b. При гемолитической анемии наблюдается снижение гематокрита, а общий сухой остаток обычно остается в норме. Сыворотка может быть гемолизированной или иктеричной

c. При острой кровопотере снижение уровня общего сухого остатка предшествует снижению уровня эритроцитов, вследствие сокращения селезенки. Следует поводить серийное измерение гематокрита, если подозревается непрекращающееся кровотечение.

d. При острой кровопотере обычно показано переливание крови, когда гематокрит падает ниже 20 % у собак и 15 % у кошек.

e. Когда уровень общего белка < 3,5 %, обычно показана инфузия плазмы или синтетических коллоидных растворов. Введение только одних кристаллоидных растворов в данной ситуации обычно приводит к отеку тканей.

f. Тяжелая гиперпротеинемия может указывать на гиперглобулинемию вследствие хронического заболевания (инфекционный перитонит кошек, эрлихиоз) или опухолевое заболевание (миелому). Признаки поражения ЦНС из-за синдрома повышенной вязкости могут развиваться следствие сильной гиперпротеинемии.

g. Может наблюдаться полицитемия вторично заболеванию сердца или легких, приводящему к хронической гипоксии. К другим причинам относят опухоль почек, хронический пиелонефрит или гиперадренокортицизм. Если обезвоживание исключено в качестве возможной причины, проводят дифференциальную диагностику гипоксемии, заболеваний почек и миелопролиферативных заболеваний.

1) Сильная полицитемия может приводить к неврологическим нарушениям или кровоизлияниям в сетчатку.

2) Может потребоваться проведение флеботомии, чтобы снизить гематокрит ниже 60 %.

3) Забор 20 мл/кг крови снижает гематокрит приблизительно на 15 %.

J. Гемоглобин

1. Содержание гемоглобина количественно наиболее важный параметр содержания кислорода в крови.

2. «Минимальный» уровень гемоглобина зависит от сердечного выброса.

a. При единственном заболевании, например, при иммуноопосредованной анемии, низкое содержание гемоглобина (5 г/дл) допустимо, так как для компенсации анемии может быть повышен сердечный выброс.

b. Если по каким-либо причинам возможность повышения сердечного выброса отсутствует, нельзя допускать слишком низкого падения уровня гемоглобина.

1) При сепсисе, например, рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина выше 8 г/дл (равен уровню гематокрита приблизительно 25 %).

2) При сепсисе рекомендуется поддерживать поступление кислорода выше 600 л/мин/м² (таблица 7-2).

3. Препараты на основе гемоглобина (цельная кровь, эритроцитарная масса, оксиглобин) улучшают как объем (венозный возврат и сердечный выброс), так и содержание кислорода.

4. Измерение уровня гемоглобина позволят проводить более точную оценку поступления кислорода в ткани, чем гематокрит, когда используется оксиглобин.

K. Коллоидное осмотическое давление (онкотическое давление).

1. Коллоиды ответственны за осмотическую «поддерживающую силу» жидкостей внутри сосудистого русла.

a. Большие коллоидные молекулы, преимущественно альбумин, не могут свободно проникать через сосудистую мембрану, и поэтому их содержание в сосудистом русле поддерживается на более высоком уровне, чем в интерстициальном пространстве.

b. При некоторых заболеваниях происходит повышение проницаемости капилляров для альбумина и других коллоидов в системном или легочном кровеносном русле.

c. По мере повышения проницаемости, транссосудистая концентрация альбумина выравнивается, и содержание альбумина в плазме или онкотическое давление становиться менее важным.

2. Гипопротеинемия может быть ассоциирована с гиповолемией, подкожным отеком и асцитом. Здесь нет прямой зависимости, так как сниженное содержание альбумина в плазме вначале возмещается за счет снижения содержания альбумина в периваскулярном пространстве в результате эффекта разведения.

3. Измерение общего сухого остатка плазмы с помощью рефрактометра позволяет провести общую оценку коллоидного онкотического давления. Показатели ниже 3,5 г/дл указывают на необходимость введения коллоидных растворов или может развиться отек.

4. Если используются системные коллоидные растворы (например, Hetarstach, декстраны) результаты, полученные с помощью рефрактометра, больше не представляют ценности при оценке коллоидного онкотического давления.

5. Коллоидный осмометр, в котором используется полупроницаемая мембрана, измеряет изменения давления в референтной камере при внесении неизвестного раствора в измерительную камеру. Размеры пор в мембране в этом приборе составляют 20 или 30 килодальтон (kDa).

a. Эта мембрана свободно проницаема для маленьких электролитов и этот анализатор «глух» к изменениям осмоляльности.

b. Коллоидный осмометр (Wescor 4400 colloid Osmometr, wescor, Inc., Logan, UT) единственный прибор, позволяющий проводить мониторинг эффективности введения синтетических коллоидных растворов.

6. Нормальное осмотическое давление составляет 20-25 мм. рт.ст..

a. Показатели на высшей отметке между 13 и 19 часто наблюдаются у критически больных пациентов, но по существу не является показанием к назначению лечения.

b. Показатели ниже 13 или на один разряд считаются слишком низкими и являются показанием к введению искусственных коллоидных растворов или плазмы.

L. Осмоляльность

1. Осмоляльность определяется как общее количество (концентрация) растворенных веществ в растворе.

2. Осмоляльность измеряется с помощью осмометра, в котором используется принцип снижения точки замерзания, вызванного растворами с высоким содержанием растворенных веществ.

a. Коллоиды до определенной степени не участвуют в формировании осмоляльности, так как они присутствуют в не достаточно большой концентрации, чтобы способствовать снижению точки замерзания. Осмометр «глух» к количеству коллоидов в растворе.

b. Нормальные показатели составляют 290-310 мОсм/кг.

3. Осмоляльность также рассчитывается по формуле: 2 х [Na+] + глюкоза (мг/дл)/18 + мочевина (мг/дл)/2,8.

a. Основной составляющей осмоляльности является натрий и связанные анионы (преимущественно хлориды и бикарбонаты).

1) Гипергликемиия и уремия могут вносить значительный вклад в осмоляльность.

2) Так как мочевина уравновешивается через полупроницаемые мембраны, она рассматривается как неэффективный осмоль и не оказывает никакого влияния на осмотический «пул» в свободной воде.

b.Чтобы определить скопление других неизмеренных осмолей (или разницу осмолей), из измеренной осмоляльности вычитают рассчитанную осмоляльность.

1) Разница осмолей в норме ниже 10-15 мОсм/кг.

2) Гиперманнитолемия, кетоацидоз, лактатный ацидоз, фосфатный или сульфатный ацидоз (олигурическая стадия почечной недостаточности), рентгеноконтрастные вещества, отравление этиленгликолем, этанолом/метанолом и салицилатами могут вызывать повышение разницы осмолей вследствие наличия неизмеренных осмолярных веществ.