С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии 10 страница

G. Наложение гастростомы можно осуществлять хирургическим путем или перкутанно. Наложение перкутанной гастростомы можно осуществлять как с помощью эндоскопа, так и без него.

1. Гастростома хорошо переносится собаками и кошками.

2. Гастростома может быть достаточно большой, чтобы можно было вводить корма кашеобразной консистенции или измельченные в блендере коммерческие корма для собак и кошек.

3. Гастростома не вызывает развитие фарингита или эзофагита, а также не влияет на работу желудочно-пищеводного сфинктера или голосовых щелей, как носожелудочный зонд и эзофагостома.

4. Гастростома позволяет пациенту нормально есть и помогает перевести животное на нормальное кормление до ее удаления.

5. Обычная схема: начинают с введения маленьких объемов (2 мл/кг) воды через трубку через 12-24 часов после наложения гастростомы. При отсутствии дискомфорта у пациента, регургитации, рвоты или остатков корма в желудке, кормление начинают через 24-48 часов после наложения гастростомы (см. протокол кормления ниже).

6. Перкутанную гастростому можно оставлять на месте как минимум на 5 дней до ее удаления.

a. Между серозной оболочкой желудка и брюшиной должна произойти прочная адгезия.

b. Это будет препятствовать утечкам и развитию перитонита, когда используется трубка или ее удаляют.

c. Желудочная фистула заживает очень быстро после удаления гастростомы. Если гастростома случайно удаляется, ее необходимо установить на место в течение нескольких часов или отверстие сильно уменьшится.

7. Возможные проблемы при наложении гастростомы включают рвоту, инфекцию, некроз от давления со стороны отверстия, и вытекание желудочного содержимого в брюшную полость вторично плохому соединению.

8. Техника наложения гастростомы (рис. 8-8 – 8-15)

a. Пациенту проводят анестезию и укладывают в правом боковом положении.

b. Левый бок, позади последнего ребра, выстригают и хирургически обрабатывают.

c. Если используется гастроскоп, его сейчас вводят в желудок, который умеренно раздувают, чтобы стенка желудка приблизилась к брюшной стенке.

1) В просвет желудка вводят катетер на игле.

2) 2-0 или 1-0 нейлоновую нить протягивают через катетер; конец нити захватывают биопсийными эндоскопическими щипцами и вынимают эндоскоп и нить изо рта так, чтобы нить теперь тянулась с внешней стороны брюшной стенки тела, вверх через пищевод и далее изо рта.

d. Если используют неэндоскопический проводник (Cook Instruments, Bloomington, IN), его вводят в желудок, а затем надавливают на него, чтобы он выдавался наружу через кожу.

1) Для этих целей также можно использовать плотную пластиковую желудочную трубку.

2) Длинную иглу или троакар с отверстием на конце проводят через проводник (Jorgensen Laboratories, Loveland, CO) и проталкивают через брюшную стенку.

3) Нейлоновую нить проводят через троакар в желудочную трубку или проводник, которые затем вынимают так, чтобы нить тянулась снаружи брюшной стенки, вверх по пищеводу и выходила через рот.

e. При использовании обоих методов внимательно следят за тем, чтобы селезенка была смещена за желудок до прокола брюшной стенки иглой или троакаром. Используют гастроскоп, чтобы подсвечивать область позади последнего ребра ниже поясничных мышц.

f. Конец нити, выступающей изо рта, привязывают к заднему концу трубки (концу, который будет проходить через брюшную стенку и противоположный фиксирующему концу, который будет оставаться в желудке).

g. Нить и трубку вытягивают обратно через брюшную стенку. Может потребоваться увеличить разрез брюшной стенки, следя за тем, чтобы делать минимальный разрез на стенке желудка.

h. Аккуратно притягивают внутренний фиксатор желудочной канюли к слизистой желудка, а серозную оболочку к брюшной стенке.

i. Внешний фиксатор располагают плотно так, чтобы желудок удерживался напротив брюшной стенки.

j. Трубку подшивают/привязывают к брюшной стенке. Рану обрабатывают один раз в день.

k. Трубку следует оставить на месте как минимум на 7 дней, чтобы гарантировать образование прочного сращения между желудком и стенкой тела. Гастростому удаляют, когда животное начинает хорошо самостоятельно потреблять корм (рис. 8-16).

l. Для длительного кормления можно использовать малозаметную гастростому (рис. 8-17 и 8-18).

Рис. 8-8 При слепом методе наложения гастростомы в желудок вводят жесткую трубку и определяют местоположение конца трубки позади последнего ребра на брюшной стенке слева, следя за тем, чтобы селезенка и другие органы не мешали. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:183).

Рис. 8.9 Иглу или катетер вводят в просвет трубки через брюшную стенку, стенку желудка. Плотный шовный материал протягивают через иглу в трубку до тех пор, пока он не окажется в ротовой полости. Иглу и желудочную трубку удаляют, оставляя нить, тянущейся от левой стенки брюшной полости до рта. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:185).

Рис. 8.10 На грибовидный катетер можно надеть дополнительный фиксатор, чтобы обеспечить дополнительное защиту от смещения. От дистального конца желудочной трубки отрезают сегмент трубки, чтобы изготовить фиксатор, как показано на рисунке. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:181).

Рис. 8.11 Нить, которая выходит изо рта животного, проводят через катетер Sovereign, а затем через желудочную трубку. Скошенный конец желудочной трубки вдавливают в катетер и нити связывают между собой с образованием плотного узла. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Рис. 8.12 Соединенные вместе смазанный катетер/трубку вводят через рот и пищевод до тех пор, пока они не выйдут из брюшной стенки. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Endotracheal tube – эндотрахеальная трубка

Esophagus – пищевод

Рис. 8.13 Прикладывают осторожное давление, чтобы плотно подтянуть внутренний фиксатор к брюшной стенке. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Рис. 8.14 С внешней стороны трубки надевают дополнительный фиксатор, чтобы удерживать ее на месте. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:187).

Рис. 8.15 На брюшную стенку накладывают повязку и конец трубки закрывают. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:188).

Рис. 8.16 Для удаления гастростомы отрезают излишек трубки и вставляют тупой металлический зонд (например, штифт Штеймана), чтобы вытянуть грибовидную головку и удалить трубку. Внутренний фиксатор обычно выходит с фекалиями через несколько дней. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:189).

Рис. 8.17 Когда необходимо длительное энтеральное кормление, желательно устанавливать малозаметное гастротомическое приспособление (Bard Button Bard International Products, CR Bard, Jewsbury, MA; Surgitek Button, Surgitek Cabot Medical Company, Racine, WI; Low Profile Button, Cook Instruments, Bloomington, IN). Гастростому удаляют и устанавливают малозаметное гастротомическое приспособление. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 176).

Рис. 8.18 Приспособление подшивают к коже и закрывают между кормлениями (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 176).

9. Материалы и оборудование

a. 18-24 Fr Катетеры Пеццера (Mill-Rose Laboratories).

b. 18-24 Fr Урологический катетер Bard (Bard Urologic Division, CR, Bard, Inc., Covington, GA 30209).

c. Система для гастротомы (Cook Veterinary Products, Bloomington, IN 47402).

d. Набор для перкутанной гастростомы, Veterinary Medical and Surgical Supplies, 67 McMichael St.,Maryville, NSW 2293, Astralia. Fax: 0.11-61-49-622-292.

H. Наложение энтеростомы.

1. Для наложения энтеростомы требуется проведение общей анестезии.

2. Может быть наложена во время операции на органах брюшной полости.

3. Показана, если необходимо обойти желудок и тонкий кишечник (при панкреатите, опухолях желудка).

4. Нельзя вводить измельченные корма – только жидкие, вследствие маленького просвета трубки.

5. Наложение еюностомы может потребовать введения односоставной (элементарной) диеты, чтобы избежать диареи.

6. Кормление должно представлять собой непрерывное введение. Болюсное введение питальной смеси может вызывать спазматические сокращения и диарею.

7. Техника установки (рис. 8-19 и 8-20).

a. Энтеростому накладывают во время операции на органах брюшной полости.

b. Через противобрыжеечные края проксимальной части тощей кишки накладывают кисетный шов, иглу 12 размера направляют аборально и вводят под серозную оболочку на несколько сантиметров, прежде чем войти в просвет кишечника. Катетер из красной резины или из поливинилхлорида 5Fr проводят вперед на 20-30 см по игле.

c. Кисетный шов стягивают и иглу удаляют из просвета кишечника.

d. Иглу устанавливают через правую боковую брюшную стенку со стороны подготовленной поверхности кожи в перетонеальную полость, и катетер проводят через иглу изнутри наружу, после чего иглу удаляют. Для фиксации энтеростомы к брюшной стенке используют простые узловатые или непрерывные швы.

Рис. 8-19 Этапы наложения еюностомы (метод разреза/погружения). А. В серозно-мышечном слое с противомезентериального края изолированного сегмента тощей кишки делают продольный разрез длиной 2-3 см. В. На аборальном конце разреза делают колотый надрез и трубку направляют аборально в просвет кишечника. С. Для закрытия разреза в серозно-мышечном слое накладывают с помощью 3-0 – 4-0 моноволокнистой нити шов по Кушингу. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 178).

Aboral – аборальное направление

Seromuscular incision – разрез серозно-мышечного слоя

Penetrate lumen – проникновение в просвет

Oral – оральное направление

Interrupted Cushing suture – прерывистый шов по Кушингу

Tunnel - туннель

Cross section – поперечное сечение

Рис. 8-20 Этапы наложения еюностомы (продолжение). Для питающей трубки создается подслизистый туннель. Через тело стенки делают колотый разрез и выводят катетер. Место энтеростомы подшивают к перитонеальной поверхности прилежащей стенки тела. Катетер фиксируют к коже с помощью шва, напоминающего китайскую ловушку для пальца. Брюшную полость закрывают, и накладывают защитную повязку в области выхода питающей трубки. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 179).

Body wall –стенка тела

8. Кормление начинают через сутки после наложения энтеростомы. Наиболее частые осложнения при кормлении через трубку перечислены в таблице 8-3.

I. Процедура энтерального питания кормления (таблица 8-4).

1. Определяют, как много килокалорий вы хотите, чтобы ваш пациент получал в день.

a. Обычно начинают с общего положения «минимальные энергетические потребности».

b. Оценку килокалорий можно скорректировать, если имеется причина верить, что расход энергии выше или ниже этого показателя.

3. Определяют энергетическую ценность кормовых продуктов, чтобы подсчитать количество скармливаемого корма (таблица 8-5).

3. Подсчитанное количество корма, разделенного на количество кормлений в течение дня, – это ориентировочное количество для каждого кормления. Обычный протокол – начинают с 4-х кратного кормления, чтобы объем корма во время кормления был минимальным.

4. Питательный материал можно вводить в виде периодических болюсов, либо в виде постоянной инфузии. Метод постоянной инфузии может быть ассоциирован с меньшими побочными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея).

5. Объемы в начале кормления должны быть умеренными (в количестве меньшем, чем ориентировочное количество на кормление): 2-4 мл/кг/кормление или 1 мл/кг/ч. В первый день скармливают 1/3 часть от подсчитанного количества калорий.

6. Если развивается абдоминальный дискомфорт или беспокойство или если у животного появляется саливация, позыв на рвоту или рвота, объем питательного раствора или его концентрация могут быть слишком высокими.

7. Через 4 часа, или до следующего кормления, трубку следует аспирировать, чтобы убедиться, что питательные растворы не скопились в депонирующем месте (желудке или пищеводе).

a. В идеале, не должно аспирироваться никаких остатков раствора.

b. Если извлекается более 50 % того, что было введено, кишечник работает плохо. Вещество должно быть введено повторно, никаких дополнительных растворов не следует вводить и остатки раствора проверяют каждые 4 часа.

8. Однако если питательные растворы продвигаются по ЖКТ вперед, можно увеличить объем последующих кормлений, приближаясь к ориентировочному объему, рассчитанному ранее. После того как будет достигнут ориентировочный объем при 4-х кратном кормлении, объем кормления можно повышать дальше, тогда как частоту кормления снижают до трех-четырех раз в день.

9. Если развивается диарея, может потребоваться уменьшить объем периодических кормлений, кормить чаще или перейти на постоянную инфузию. Может потребоваться снизить концентрацию (осмоляльность) скармливаемого раствора, чтобы скорректировать гипопротеинемию, заменить на другой источник углеводов (без лактозы) или белка, или перейти к использованию совершенного другого продукта.

10. Трубки обязательно промывают водой между кормлениями; остатки корма в трубке могут присыхать и протухать. Трубки следует закрывать между кормлениями, чтобы не допустить аспирации воздуха или регургитации питательного материала. При постоянном кормлении, открытые растворы, которые не хранятся в холодильнике, нельзя использовать дольше 4 часов.

J. Что делать, если наблюдается стаз желудка/кишечника

I. Одна из наиболее частых проблем у критически больных пациентов – это стаз желудка.

a. Стаз желудка наблюдается, когда остаточное количество раствора превышает 50 % от введенного раннее.

b. Его нельзя оценить, если трубка установлена в конечной части пищевода.

2. Вещества, стимулирующие моторику

a. Метоклопрамид стимулирует моторику ЖКТ без стимуляции секреторной функции желудка, поджелудочной железы и желчного пузыря за счет повышения чувствительности гладкой мускулатуры верхних отделов ЖКТ к действию ацетилхолина.

1) Усиливает тонус и двигательную активность желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки; повышает тонус нижнего сфинктера пищевода; тонус пилоруса снижает.

2) Метоклопрамид (0,05-0,1 мг/кг/ч в/в ИПС) блокирует допаминовые рецепторы в ЦНС и оказывает седативное, центральное противорвотное и экстрапирамидальное действие.

b.Цизаприд (0,1-0,5 мг/кг вн каждые 8 часов) усиливает выделение ацетилхолина из брыжеечных сплетений кишечника, повышает двигательную активность нижнего отдела пищевода, тонус сфинктера пищевода и моторику желудка без повышения секреторной активности желудка, но обычно он не доступен.

c. Эритромицин (0,5-1,0 мг/кг вн, в/в каждые 8 часов) – антибиотик, обладающий бактериостатическим действием, но также усиливает моторику ЖКТ.

d.Бетанехол (0,1-3 мг/кг п/к каждые 4 часа; 0,5-1,0 мг/кг вн каждые 8 часов) – синтетический холинергический препарат, который прямо стимулирует холинергические рецепторы.

1) Он повышает перистальтику пищевода и тонус нижнего сфинктера пищевода; повышает тонус и перистальтику желудка и кишечника; повышает секрецию желудка и поджелудочной железы и повышает тонус мышцы-детрузора мочевого пузыря.

2) Бетанехол не следует использовать, если имеются язвы ЖКТ, проводилась операция на ЖКТ, обструкция ЖКТ, нарушение оттока мочи, брадикардия, астма, эпилепсия или гипертиреоз.

e. Неостигмин (0,005-0,02 мг/кг п/к, в/м каждые 6 часов) – ингибитор ацетилхолинэстеразы, который удлиняет продолжительность действия и влияние ацетилхолина во всех холинергических и нейромышечных соединениях. Он используется преимущественно в качестве антагониста нейромышечных блокаторов и для лечения тяжелой псевопаралитической миастении (миастении гравис).

1) В низких дозах препарат можно использовать, чтобы достичь желаемого усиления перистальтики ЖКТ, не вызывая мускариновый (рвота, диарея, саливация, повышение бронхиальной секреции, бронхоспазм, брадикардия, повышение секреции желудка и поджелудочной железы) или никотиновый (судороги мышц, тремор, тетанию, паралич) криз.

2) Для уменьшения мускариновых эффектов предварительно вводят антихолинергические препараты, например, атропин.

111. Парентеральное питание

A. Парантеральное питание показано всякий раз, когда кишечник работает недостаточно хорошо, чтобы переваривать и всасывать питательные вещества в количестве удовлетворяющем ежедневные потребности животных.

1. Парентеральное питание показано, если у животного рвота или регургитация, имеется стаз желудка или если у животного панкреатит или имеются другие причины поддерживать отдых кишечника.

2. Парентеральное питание также может быть показано у животных, находящихся в коме, или с другими неврологическими нарушениями, которые повышают риск аспирации.

B. Парентеральное питание более сложное и более дорогое, чем энтеральное питание. Оно ассоциировано с высоким риском инфекции и с атрофией ворсинок тонкого кишечника от бездействия.

C. Имеется два общих подхода к внутривенному питанию:

1. Обеспечение всех потребностей пациента в калориях/аминокислотах: полное парентеральное питание (ППП).

2. Обеспечение только части потребности пациента в калориях/аминокислотах: частичное парентеральное питание (ЧПП).

3. Растворы для ППП гипертонические (1500-2000 мОсм/л) и их следует вводить в большие центральные вены, чтобы они могли быстро разбавляться, сводя к минимуму возможность развития флебита и тромбоза.

4. Растворы для ЧПП разработаны для введения через периферические вены и поэтому должны иметь гораздо более низкую осмоляльность, чтобы свести к минимуму повреждение сосудов и, таким образом, они не сильно калорийные.

D. Формулы ППП

1. Для собак, находящихся в крайне тяжелом состоянии: 500 мл 50 % раствора декстрозы; 500 мл 8,5 % раствора аминокислот (Bexter; Abbott) с электролитами; 250 мл 20 % Intralipid; 1 мл мульти-витамина В; 20 мЭкв калия фосфата. Обеспечивает 1,2 ккал/мл; 19,7 % глюкозы; 40 мЭкв К+/л; 2,8 г белка/100 ккал; ккал в виде 56 % глюкозы и 33 % жира.

2. Для кошек, находящихся в крайне тяжелом состоянии: 250 мл 50 % раствора декстрозы; 500 мл 8,5 % раствора аминокислот (Bexter; Abbott) с электролитами; 250 мл 20 % Intralipid; 1 мл мульти-витамина В, 10 мЭкв калия фосфата. Обеспечивает: 1,08 ккал/мл; 12,4 % глюкозы; 40 мЭкв К+/л; 3,9 г белка/100 ккал; ккал в виде 39 % глюкозы и 46 % жира.

3. Для собак с печеночной и почечной недостаточностью: 1000 мл 50 % водного раствора декстрозы; 250 мл 8,5 % раствора аминокислот; 250 мл 20 % Intralipid; 500 мл раствора Рингера-лактата; 1 мл мульти-витамина В. Для пациентов с почечной недостаточностью с гиперкалиемией, калий не вводят; пациентам с почечной недостаточностью без гиперкалиемии дополнительно вводят 66 мЭкв/л калия хлорида; пациентам с печеночной недостаточностью дополнительно вводят 66 мЭкв/л калия фосфата. Обеспечивает: 1,14 ккал/мл; 25 % глюкозы; 0 или 40 мЭкв К+/л; 0,93 г белка/100 ккал; ккал в виде 74 % глюкозы и 22 % жира.

4. Для кошек с печеночной и почечной недостаточностью: 500 мл 50 % водного раствора декстрозы; 250 мл 8,5 % раствора аминокислот; 250 мл 20 % Intralipid; 500 мл раствора Рингера-лактата; 1 мл мульти-витамина В. Для пациентов с почечной недостаточностью с гиперкалиемией, калий не вводят; пациентам с почечной недостаточностью без гиперкалиемии дополнительно вводят 46 мЭкв/л калия хлорида; пациентам с печеночной недостаточностью дополнительно вводят 46 мЭкв/л калия фосфата. Обеспечивает: 1,06 ккал/мл; 16,6 % глюкозы; 0 или 40 мЭкв К+/л; 1,34 г белка/100 ккал; ккал в виде 63 % глюкозы и 32 % жира.

5. Альтернативный метод расчета потребности в калориях для ППП представлен в таблице 8-6.

E. ЧПП формула: смешивают 500 или 1000 мл ProcalAmine (McGaw) (3% глицерола; 3 % аминокислот) с 250 или 500 мл соответственно, с 20 % раствором жировой эмульсии (Baxter, Abbott) плюс 30 или 60 мЭкв калия хлорида, соответственно.

1. Осмоляльность 580 мОсм/кг; 0,75 ккал/мл; 40 мЭкв К+/л; 2,7 г белка/100 кал; ккал в виде 10 % углеводов и 80 % жира.

2. Раствор можно безопасно вводить через периферические венозные катетеры.

3. Жирорастворимые витамины и микроэлементы необязательно добавлять, если парентеральное питание проводится менее 1 недели; если дольше, в раствор для парентерального питания следует дополнительно ввести концентрат витаминов A, D и E и микроэлементов. Витамин К не следует вводить в растворы для парентерального питания, но его следует вводить 1 раз в неделю подкожно.

F. Растворы для парентерального питания необходимо смешивать асептически. Пакеты для смешивания сильно облегчают приготовление этих растворов.

a. Обеспечивается три отдельных порта для подмешивания каждого из трех питательных растворов (декстрозы, аминокислот и жиров – раствор аминокислот всегда добавляют между добавлением декстрозы и растров жиров). Порядок приготовления должен быть следующим: декстроза, аминокислоты, жиры, вода и растворы электролитов и дополнительные вещества (KCl, витамины, инсулин и тд.).