Повреждение нервов конечностей

Повреждения периферических нервов конечностей встречается у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее часто страдает плечевое сплетение, затем малоберцовый нерв, лучевой и реже срединный, локтевой и седалищный. Изоли­рованное повреждение остальных нервов конечностей встречается редко и, как правило, бывает в сочетании с множественными переломами или же при огнестрельных и ножевых ранениях.

Клиника и диагностика повреждения периферических нервов. Складывается из данных анамнеза, клинических проявлений и дополни­тельных методов обследования в основном электрофизиологических (определение хронаксии, реобазы, электропроводимости нерва, электромиографии). В анамнезе травма с возможным повреждением нерва.

Больные жалуются на нарушение функции конечности и отсутствие чувствительности в определенных зонах, причем парезы могут быть как двигательными, так и смешанными. Беспокоят боли и иногда парастезии. Следует отметить, что участки парастезии соответствуют зоне иннервации. Боли носят локальный характер, но могут иррадиировать от центра к периферии. В некоторых случаях иррадиация носит центростремительный характер, когда при повреждении нерва в дистальном отделе боль иррадиирует в проксимальный отдел.

При осмотре отмечают цвет кожных покровов, который чаще имеет синюшный оттенок, потоотделение (гипергидроз или сухость кожи), ускоренный или замедленный рост ногтей, отек тканей и атрофию мышц. Последняя развивается уже после трех недель пареза.

Клиническое обследование позволяет поставить диагноз на основании топических данных по парезу мышц в зоне иннервации того или иного нерва, выпадения чувствительности с четкими границами и исчезновению рефлексов при повреждении нервов или их корешков.

Электрофизиологические исследования определяют уровень поврежде­ния нерва и реакцию его перерождения.

Повреждения плечевого сплетения.Различают повреждения верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения (верхний и нижний параличи).

Верхний паралич (паралич Дюшена-Эрба) возникает при ранениях выше ключицы в зоне сегментов С₅-С₆ и характеризуется нарушением функции кожно-мышечного и подкрыльцового нервов, страдают волокна лучевого нерва, управляющие плечелучевой мышцей, и волокна срединного нерва, идущие к круглому пронатору и лучевому сгибателю кисти. Становятся невозможным отведение и наружная ротация плеча, сгибание и супинация предплечья. Иногда выпадает кожная чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья, но этих нарушений может и не быть. Чувствительность может оставаться нормальной. При верхнем параличе исчезает рефлекс с бицепса, но сохраняется с трехглавой мышцы плеча.

Нижний паралич (паралич Клюмпке-Дежерина) возникает при ранени­ях ниже ключицы в зоне сегментов С₈-Д, и встречается очень редко. Клинически характеризуется нарушением функции локтевого нерва, внут­ренних кожных нервов плеча и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствитель­ность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов. При выпадении функции шейного симпа­тического нерва наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, может быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отечная, синюшна, без признаков функции мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого суста­ва.

Повреждение длинного грудного нерва (С₅-С₇). Возникает при подтяги­вании на руках, в результате давления тяжелого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием является парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперед у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

Повреждения подкрыльцового нерва (С₅-С₆).Причина травмы — вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего наруша­ется отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

Повреждения подлопаточного нерва (С₄-С₆).Причины возникновения и нарушения функции те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствитель­ность не страдает.

Повреждения кожно-мышечного нерва (С₅-С₇).Изолированные повреж­дения встречаются редко, чаще травмируется с другими нервами сплете­ния. Вызывает паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях — клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникает слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное сниже­ние чувствительности по лучевой стороне предплечья.

Повреждения лучевого нерва (С₅-С₈).Самая частая разновидность поврежде­ний нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиника зависит от уровня травмы. Так, при повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трехглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлекса с ее сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.

При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгиба­ние кисти, основных фаланг пальцев, отведение первого пальца, нарушает­ся супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле пред­плечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с четкими границами), чаще в зоне основных фаланг первых 2,5 пальцев.

Повреждения срединного нерва (С₅-Д₁,).Причиной служат огнестрель­ные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхнос­ти предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва на уровне плеча становится невозможным сгибание кисти и пальцев, сжимание в кулак, оппозиция первого пальца, пронация кисти, быстро развивающаяся атрофия тенара придает кисти своеобразный вид — «обезьянья лапа». Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладонной поверхности кисти и первых 3, S пальцев на тыле — средние и концевые фаланги 2 и 3 пальцев. У этих же больных появляются выраженные вегетативные расстройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), керато­зы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным симптомом «мок­рой тряпки» — смачивание кисти уменьшает жгучие боли.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клини­ческая картина изменяется. Она проявляется только нарушением оппози­ции 1 пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне цлеча.

Повреждения локтевого нерва (C₈-Д₁). Встречаются при переломах мыщелка плеча и при резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. Локтевой нерв в основном иннервирует мелкую мускулатуру кисти, поэтому при его повреждении исчезает приведение 1 и 5 пальцев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно 4-5 пальцев, оппозиция у пальца. Развившаяся атрофия гипотенар придает кисти характерный вид — «когтистая кисть». Чувствительность выпадает на ульнарной половине кисти, а также на 1,5 пальцах ладонной и 2,5 пальцах тыльной стороны.

Повреждения бедренного нерва (L₁-L₄).Бывают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырехглавой и портняжной мышц, разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и по передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

Повреждения седалищного нерва (L₄ — S₃).Повреждение этого самого крупного нервного ствола человеческого тела возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причем последний имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функции большеберцового нерва указывает на травму седалищ­ного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄-S₂).Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва — травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основными признаками служат: отвисание стопы и ее наружного края — «конская стопа», активное тыльное сгибание и пронация стопы невозмож­ны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

Повреждения большеберцового нерва (L₄-S₃).Встречается при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохож­дения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, ее супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается по задненаружнои поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.