Техніка операції кесарева розтину в нижньому матковому сегменті.

1. Розсічення передньої черевної стінки – нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфанненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, невизначеному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода – виключно нижня серединна лапаротомія.

2. Після розтину черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод, крові.

3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножицями розтинається по середині міхурово-маткова складка очеревини на 2-3 см вище прикріплення її до сечового міхура й розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв'язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10-12 см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

7. Народження дитини:

– техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода в матці: при головному передлежанні в порожнину матки вводять IІ-V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею до переду, потім злегка змішується до переду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;

– після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-скроневі ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;

– при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному передлежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо-Левре;

– при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, голівку виводять за методом Морісо-Левре;

– асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду проводиться активно. Відразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД р-ну окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 крапель за хвилину (продовження після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пупковий канатик. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки.

Примітка: при встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без додатків.

9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань.

10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.

11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода. Ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка). Якщо при кесаревім розтині виявлена матка Кювелера, проводиться екстирпація матки без додатків; рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.

12. Ушивання передньої черевної стінки. Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:

– контроль гемостазу;

– видалення згортків крові з черевної порожнини;

– видалення серветок із бокових каналів;

– контроль цілісності сечового міхура;

– підрахунок серветок і інструментів.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину. Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові. Плацента відправляється на гістологічне дослідження.

Переваги кесарева розтину в нижньому сегменті матки:

1. Операція у найбільш тонкій частині стінки матки - нижньому сегменті, завдяки цьому незначна кількість м'язових волокон попаде в розріз. По мірі інволюції та формування нижнього сегменту і шийки матки операційна рана різко зменшується, і на місці розрізу утворюється тонкий рубець.

2. Незначна крововтрата, навіть в тих випадках коли розрізається плацентарна площадка. В таких випадках судини, що кровоточать, можуть бути ліговані.

3. Ідеальна перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки.

4. Розрізи парієтальної та вісцеральної очеревини не співпадають і тому можливість утворення злук матки з передньою черевною стінкою невелика.

5. Можливість розриву матки при наступних вагітностях мінімальна, тому що в більшості випадків на матці утворюється повноцінний рубець.

Недоліки операції: підвищена технічна складність операції.

Можливі ускладнення під час операції:

Кровотеча:

· проводиться масаж матки;

· продовжується введення окситоцину і ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;

· при необхідності проводиться інфузія кровозамінників, гемотрансфузія крові;

· при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних судин матки.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

· контроль стану матки;

· контроль кількості виділеної крові з піхви;

· контроль гемодинаміки;

· адекватне знеболення.

Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині. Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством. Техніка стерилізації за Померою:

· захоплюється найменш васкуляризована середня частина фалопієвої труби затискачем Бебкока або Аліса;

· на основу виділеної петлі накладається судинний затискач, який замінюється на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;

· здійснюється резекція виділеної петлі вище місця перев'язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічні маніпуляції з іншого боку.