Осложнения портальной гипертензии

Основными осложнениями портальной гипертензии, требующими хирургического вмешательства, являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит и гиперспленизм.

Причиной развития варикозного расширения вен пи­щевода и кардиального отдела желудка является повы­шение портального давления до 270—300 мм вод. ст. (А. А. Шалимов и соавт., 1975). Вторым условием появ­ления варикозного расширения вен пищевода является наличие анастомозов вен пищевода с венами желудка, которые делают возможным ретроградный ток крови из портальной системы через вены пищевода в систему верхней полой вены. Если вены пищевода не анастомозируют с венами желудка, то высокое портальное давление не отражается на их состоянии. Отсюда вытекает, что возникновение расширения вен пищевода при пор­тальной гипертензии зависит не столько от локализации основного процесса (внутри- или внепеченочный тип бло­кады портальной системы), а сколько от наличия связи вен пищевода с венами желудка (М. Д. Пациора, 1973). Пусковым механизмом кровотечений при портальной ги­пертензии являются гипертонические кризы в порталь­ной системе, вызывающие нарушение целости вен с ис­тонченным и атрофированным эластическим каркасом. Возникновению кровотечений также способствует кислотно-пептическое воздействие желудочного сока при рефлюкс-эзофагите на измененную слизистую пищевода. Кроме того, у подавляющего числа больных с порталь­ной гипертензией имеются различного рода нарушения в системе свертывания крови (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, усиление фибринолитической активности, гипотромбинемия и др.).

Клинико-диагностическая программа.

1. Циррозом печени чаще болеют мужчины. В перчюд обострения пациенты отмечают чувство давления и пол­ноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровоте­чения.

2. При объективном осмотре обнаруживается иктеричность кожных покровов, сосудистые «звездочки» на верхних конечностях, на лице, шее и спине, эритема ла­донной и подошвенной поверхностей, женский тип воло­сяного покрова живота. Следствием дефицита витаминов является атрофия сосочков языка, изменения кожи типа пеллагры, нарушения со стороны периферической нерв­ной системы с парестезиями (В. Отто и соавт., 1979). У больных с алкогольным циррозом печени часто встречается контрактура Дюпюитрена, опухание околоушных слюнных желез.

3. При осмотре живота обнаруживают увеличенную, болезненную и плотную печень и селезенку, асцит, рас­ширение вен передней брюшной стенки.

4. При проведении лабораторных исследований уста­навливают резкое увеличение СОЭ, анемию, лейкопению, тромбоцитопению, гипоальбуминемию, гипергаммаглобулйнемию, умеренную билирубинемию, уробилинурию, нерезкое повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов.

5. Диагностика кровотечений из варикозно расширен­ных вен пищевода и желудка основывается на наличии профузных кровотечений в виде срыгивания свежей, пенящейея крови без рвотных движений. Для установле­ния источника кровотечения большое значение имеет рентгеноскопия, возможности которой в экстренных слу­чаях ограничены. Большее значение сейчас приобретает эзофагоскопия, позволяющая провести одновременно и лечебные мероприятия; лапароскопия.

Лечебная программа. Лечение больного с кровотече­нием из варикозно расширенных вен пищевода начи­нается с проведения энергичных консервативных меро­приятий. Они направлены на: а) остановку кровотечения; б) компенсацию кровопотери; в) борьбу с печеночной недостаточностью.

1. В связи с нарушениями в свертывающей системе крови необходимо введение викасола, хлористого кальция, фибриногена, эпсилон-аминокапроновой кислоты, дробное введение плазмы по 20—30 мл.

2. Для устранения гиповолемической гипотензии, усу­губляющей клеточный цитолиз печеночной паренхимы, большое значение имеют гемотрансфузии, особенно све­жей крови.

3. Снижение портального давления внутривенным ка­пельным введением 20 Ед питуитрина в 200 мл 5% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение пи­туитрина в половинной дозе через 40—60 минут после первого введения (М. Д. Пациора).

4. Для предупреждения печеночной недостаточности внутривенное введение до 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином, витаминами группы В, никотиновой и ас­корбиновой кислотами до 5 мл 5% раствора с добавле­нием гемостатиков.

Рис. 16.Введение пищеводного зонда-обтуратора:

а) раздуваниежелудочного баллона; б) раздувание пищеводного баллона.

5. Дезинтоксикационная терапия, включающая реополиглюкин, неокомпенсан, глютаминовую кислоту.

6. Антибиотикотерапия для подавления кишечной флоры (неомицин или канамицин).

7. Запрещение приема пищи и жидкости через рот для предупреждения отрыва тромба. После остановки кровотечения больных кормят малыми порциями 4—5 раз в день. В пищевой рацион включаются сырые яйца, молоко, жидкий творог, протертые фрукты и овощи, соки.

8. Опорожнение кишечника с помощью послабляю­щих продуктов питания и очистительных клизм.

При неэффективности гемостатической терапии и не­возможности проведения экстренного хирургического вмешательства может быть применена тампонада вари­козно расширенных вен пищеводным зондом с пневмобаллонами. Методика введения пищеводного зонда с пневмобаллонами (Блекмор — Сенгстакена) заключает­ся в следующем. Перед введением зонда проверяется герметичность баллонов. Поскольку введение зонда больные переносят плохо, а раздувание пищеводного балло­на сопровождается болевыми ощущениями, вначале больному проводят премедикацию. После этого слизис­тую оболочку носоглотки смазывают 1 % раствором дикаина. Дистальный конец зонда и баллона смазывают жидким вазелином. Больному дают глоток воды и в мо­мент проглатывания ее зонд быстрым движением прово­дят в желудок через носоглотку. Далее при помощи гра­дуированного шприца в желудочный баллон нагнетают воздух в количестве 70 см³ и катетер перекрывают зажи­мом (рис. 16а). Вслед за этим зонд подтягивают до ощущения упора в области кардии и фиксируют к верх­ней губе липким пластырем. После фиксации зонда при­ступают к раздуванию пищеводного баллона, которое производят небольшими порциями по 30—40 см³ с интер­валами в 3-5 мин. Дробное введение воздуха необходи­мо, чтобы дать возможность приспособиться органам средостения к смещению и сдавлению их раздутым бал­лоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пище­водном баллоне доводят до 100—150см³ (рис. 166). Пос­ле того, как зонд установлен, отсасывают желудочное содержимое и промывают желудок холодной водой. Во избежание пролежней в пищеводе каждые 5 часов пище­водный баллон распускают на 30 мин, следя за характером поступающего желудочного содержимого.

Зонд окончательно удаляется через 24—72 часа. При удалении зонда нужно помнить о соблюдении следующе­го правила. Сначала из баллонов шприцем удаляется воздух, но зонд оставляется на месте на 1,5—2 часа со спущенными баллонами. Затем больному дают ложку вазелинового масла, после чего зонд удаляют.

Применение зонда-обтуратора может иметь и диагно­стическое значение (А. Г. Шерцингер, 1980). Отсутствие свежей крови в полости желудка при раздутых пневмобаллонах позволяет считать варикозно расширенные ве­ны пищевода источником кровотечения. Отсутствие эффекта от применения зонда-обтуратора заставляет пред­полагать, что кровотечение продолжается из эрозии или язвы нижележащего отдела желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Относительные противопоказания к введению зонда-обтуратора: стенокардия, инфаркт миокарда, гипертони­ческая болезнь, нарушение внешнего дыхания.

Лечебные мероприятия под контролем эндоскопа при кровотечениях, из варикозно расширенных вен сейчас приобретают все большую популярность.

Для этого вовремя неотложной эндоскопии производится пункция варикозно расширенных вен специальным катетером-иглой с последующим введением в просвет кровоточащей вены склерозирующего препарата (варикоцид, вистарин и др.). Причем пункция вен используется для измерения венозного давления до введения склерозирующего вещества (Н. У. Усманов, А. И. Платонов, 1979).

Оперативное лечение. Однако даже самое интенсивное и рано начатое лечение часто не приводит к останов­ке кровотечения, которое вызывает декомпенсацию функ­ции печени и почек, обострению цирротического процесса. Поэтому операции у подобных больных должны быть минимальными по объему и мало травматичными. Нуж­но помнить, что экстренная операция на фоне желтухи и асцита, т. е. при декомпенсированном течении цирроза печени, даже небольшого объема, мало перспективна. Указанным требованиям отвечает гастротомия с проши­ванием варикозно расширенных вен желудка и пищево­да с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерии (М. Д. Пациора и соавт., 1979) или операция Таннера (пересечение желудка в кардиальном отделе) в раз­личных модификациях. Последняя операция в классиче­ском виде выполняется через трансторакальный доступ, что, несомненно, утяжеляет состояние больных, хотя и дает лучшие отдаленные результаты.

Операция гастротомия с перевязкой кровоточащих вен желудка и пищевода по М. Д. Пациора (1974) про­водится следующим образом:

1. После лапаротомии желудок на протяжении 10— 12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.

2. В желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку. Пальцами левой руки выводят рас­правленную слизистую желудка в рану. Этот прием поз­воляет обнаружить расширение вены малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой оболочки, иногда видны кровоточащие вены.

3. Утолщенные складки слизистой оболочки на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коро­нарные вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке. Подтягивая за лигатуры и отдавливая слизистую оболочку малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода.

4. После прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно. Если позволяет со­стояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.

Более радикальной, но и более, травматичной являет­ся операция резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагального анастомоза (Фемистер и Хемфри, 1947). По нашим наблюдениям, она дает лучшие отдаленные результаты и более целесообразна, если состояние больного позволяет ее выполнить. Мы выполняли ее в двух вариантах:

1. Верхнесрединная лапаротомия. Мобилизация аб­доминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка производится небольшими порциями, учитывая хрупкость сосудов при портальной гипертензии и обиль­ную васкуляризацию.

2. На границе предполагаемого отсечения пищевода в косом направлении накладывается зажим Бильрота без зубчиков, ниже которого электроножом вплотную к не­му отсекается желудок.

3. Далее мобилизованную часть желудка навстречу друг другу прошивают аппаратом УО и резецируют кардиальный отдел желудка. Поверх танталовых швов на­кладывается второй ряд серозно-мишечных швов.

4. После этого приступают к наложению гастроэзофагального анастомоза — конец пищевода вшивают в переднюю стенку желудка. Для этого развернув зажим Бильрота, кверху накладывается плоскостной многоряд­ный шов между пищеводом и передней стенкой желудка вплоть до зажима.

5. Затем на уровне отверстия пищевода делается раз­рез электроножом в стенке желудка. После этого слизис­тая пищевода и желудка сшиваются отдельными узло­выми швами, спереди узелками внутрь.

6. Образовавшееся соустье спереди укрывается пе­редней стенкой желудка. Эти швы инвагинируют соустье в просвет пищевода, повышают надежность анастомоза и предупреждают рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

7. Операция заканчивается пилоропластикой.

При втором варианте наложение соустья произво­дится с помощью аппарата ПКС — конца пищевода в бок передней стенки желудка. Недостатком является воз­можность стриктурирования и развития рефлюкс-эзофагита.

Резекция кардиоэзофагеального отдела была применена у 10 больных на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Из них у 7—по первой методике, а у 3 — по второй. Умерло трое больных от печеночной недостаточности. Недостаточности пищеводно-желудочного анастомоза мы не наблюдали.