Острый живот» при эхинококкозе и альвеококкозе
Наиболее распространенные паразитарные заболевания печени (эхинококкоз и альвеококкоз) могут осложниться явлениями острой внутрибрюшинной катастрофы, требующей срочного хирургического вмешательства.
При эхинококкозе такими осложнениями являются нагноение или перфорация паразитарной кисты, а при альвеококкозе — нагноение паразита или прорыв очага распада в брюшную полость. Нагноение эхинококковой кисты встречается от 15 до 34% всех случаев эхинококкоза (Р. П. Аскерханов, О. Б. Милонов, А. А. Шалимов). Обычно нагнаиваются «мертвые» кисты у лиц пожилого и старческого возраста. В нагноившихся кистах чаще обнаруживается кишечная палочка, стафилококк, стрептококк (И. Я. Дейнека, 1968).
Клинико-диагностическая программа. Нагноение эхинококковой кисты характеризуется внезапным ухудшением удовлетворительного до этого состояния больного. Появляются постоянные пульсирующие боли в правой верхней половине живота, температура приобретает гектический характер. Появляется пальпаторная болезненность в правом подреберье тем значительнее, чем ближе к поверхности расположен гнойник. Нередко определяется увеличение той доли печени, где располагается киста. Резко болезненно поколачивание в области, нижних ребер. При легкой пальпации определяется часто вблизи кисты легкое мышечное напряжение. Отличием нагноившегося эхинококка от истинного микробного абсцесса печени является более мягкое клиническое течение заболевания и менее выраженная гнойная интоксикация (Б. И. Альперович, 1978). Это объясняется наличием плотной фиброзной капсулы кисты, которая служит барьером для токсинов и продуктов распада.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение тени печени, высокое расположение купола диафрагмы, ограничение ее экскурсий или полное отсутствие ее подвижности. Иногда удается выявить кольцевидную тень хитиновой оболочки, и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости.
Нагноение эхинококковой кисты требует экстренного хирургического вмешательства, так как невозможно исключить прорыв гнойника в свободную брюшную полость, плевру или желчные ходы.
Перфорация эхинококковых кист печени является другим грозным осложнением, нередко приводящим к смерти больного. Она наблюдается у 8,4% больных {И. Я. Дейнека, 1968). Перфорация кист может быть четырех видов (Н. М. Волынкин, 1949): 1) перфорации в свободную брюшную полость; 2) перфорации в замкнутую полость или просвет полых органов; 3) перфорации в желчные пути; 4) перфорации в забрюшинное пространство и его органы.
Причиной перфорации может быть травма, мышечное напряжение, кашель, хотя прорыв кисты может наступить и самопроизвольно.
Клиническая картина прорыва кисты может наблюдаться в трех видах (Г. Мондор, 1936; И. Я. Дейнека, 1968; Б. И. Альперович, 1977). Первая — скрытая форма, когда перфорация возникает незаметно для больного Это происходит при перфорации кисты в пищеварительный тракт. Вторая — при прорыве нагноившейся кисты в брюшную полость. При перфорации развивается ограниченный или разлитой гнойный перитонит со слабо выраженными, а иногда и совсем не выраженными признаками. Третья форма развивается у больных, сенсибилизированных к чужеродному белку. В таких случаях у больных развивается клиническая картина анафилактического шока с последующим развитием вяло текущего перитонита. У таких больных одновременно с болью появляются признаки острой аллергической реакции – зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия. Больной покрывается холодным потом, нередко теряет сознание, падает артериальное давление. Требуются экстренные противошоковые мероприятия и операция в связи с развитием гнойного перитонита и диссеминацией эхинококка.
Перфорация эхинококковых кист в желчные пути наблюдается у 0,15—8,15% больных (Э. С. Мартикян, 1964; Г. А. Дудкевич, 1964). Опасность этого осложнения заключается в том, что дочерние пузыри механически закупоривают желчные пути, вызывая механическую желтуху. Далее в результате присоединения инфекции развивается холангит, приводящий больных к гибели. Клиническая картина прорыва кисты в желчные пути определяется двумя факторами (Б. М. Альперович, 1978): 1) клиникой перфорации кисты; 2) острой механической желтухой.
Наиболее достоверными признаками поражения желчных путей эхинококкозом являются приступы болей в правом подреберье с желтухой, увеличение печени, наличие кистозной опухоли, лихорадка, аллергические проявления (сыпь, кожный зуд, эозинофилия, положительная реакция Каццони), наличие элементов эхинококка в желчи и данные анамнеза (профессия). Прорыв кисты в желчный пузырь характеризуется симптомами острого или хронического холецистита. Прорыв эхинококковой кисты во внепеченочные желчные пути протекает бурно. Вначале появляется чувство «взрыва» в животе и появляются сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку (И, Я. Дейнека, 1972). Эти боли сопровождаются рвотой, крапивницей, желтухой, высокой температурой, поносом с примесью иногда элементов эхинококковой кисты. Течение осложняется присоединением холангита, абсцедированием печени и сепсисом.
Лабораторные данные (определение эозинофилии, билирубина, изоферментов и др.) имеют относительное значение, поскольку не являются патогномоничными для этого заболевания. Большее значение имеют рентгенологические исследования, позволяющие выявить характерные для этого заболевания неподвижность и приподнятость купола диафрагмы, наличие на фоне печени полости с горизонтальным уровнем, выявление обызвествленной кисты. При подозрении на прорыв кисты в желчные пути показана холеграфия, которая дает возможность определить проходимость желчных путей и сообщение их с кистой. Однако возможности метода ограничены при желтухах. Большое диагностическое значение при всех формах эхинококкоза печени имеет ультразвуковая локация, дающая четкое указание на наличие полости в паренхиме печени. В неясных случаях проводятся дополнительные инструментальные методы диагностики в виде лапароцентеза и лапароскопии.
Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза должно быть экстренным и зависит от вида осложнения,,
1. При нагноении кисты более предпочтительна полувакрытая эхинококкотомия с резекцией выступающей из паренхимы печени фиброзной оболочки и ушивание фиброзной оболочки до полихлорвинилового дренажа, оставляемого на 5—7 дней, как рекомендуют Suarer-Melender(1947) и В. С. Помелов и Р. А. Абижанов (1979). Лишь у очень тяжелых больных применяется открытая эхинококкотомия с подшиванием, стенок полости к париетальной брюшине. Предварительно киста пунктируется, вскрывается фиброзная капсула, удаляется хитиновая оболочка и полость обрабатывается 2% раствором формалина с глицерином. Остающаяся полость туго тампонируется, поскольку в послеоперационный период, как правило, наблюдается обильное желчеистечение. Очень полезным является дополнительное канюлирование пупочной вены для последующего введения антибиотиков в портальную систему. Недостатком метода является длительное послеоперационное лечение и желчеистечение, истощающее больного.
2. При перфорации кисты в свободную брюшную полость операция проводится только через лапаротомный доступ. Целью ее является вмешательство не только на кисте печени, но и максимальное удаление сколексов и дочерних пузырей из брюшной полости. После ревизии в зависимости от расположения кисты и характера имеющихся изменений производят предпочтительно закрытую эхинококкотомию или эхинококкотомию с частичным иссечением фиброзной капсулы. Оставшаяся полость ушивается кетгутовыми швами в 2—3 этажа или остатки фиброзной капсулы вворачиваются внутрь и ушиваются непрерывным кетгутовым швом. После этого проводится тщательная санация брюшной полости с промыванием ее антисептиком. Если нагноения эхинококковой кисты не было, брюшная полость зашивается наглухо.
3. При прорыве кисты в желчные пути объем оперативного вмешательства зависит от состояния больного, и потому оно может быть выполнено в трех вариантах:
A. При тяжелом состоянии больного и множественном эхинококкозе производятся только ревизия и холедохотомия с наружным дренированием, чтобы обеспечить отток желчи и отмыть желчные пути от остатков хитиновой оболочки паразита. После улучшения состояния производят при необходимости вторую операцию на большом дуоденальном сосочке, поскольку пробыв кисты ведет к воспалительному процессу в протоках и стенозу БДС.
Б. Если киста расположена близко к печеночным протокам, то эхинококкотомию сочетают с дренированием желчных путей через кисту. Для этого сначала кисту опорожняют, дренируют через кисту печеночный проток, а ложе кисты ушивают до дренажа.
B. Более радикальным является следующая операция. Вначале производят закрытую эхинококкотомию. При этом в полость помещают дренаж, если в нее открывается крупный желчный проток. После этого делается холедохотомия, промываются желчные пути антисептиком, и операция заканчивается их наружным дренированием.
При альвеококкозе осложнения, вызывающие клинику острой внутрибрюшинной катастрофы, встречаются значительно реже, чем при эхинококкозе. К этим осложнениям относятся нагноение паразитарных каверн, кровотечение из них и прорыв их содержимого в соседние полости.
По мере роста паразитарного узла в центре его в результате недостаточного кровообращения происходит некроз его и гибель части пузырьков. В результате образуется полость, заполненная прозрачной или мутной жидкостью, содержащей секвестры альвеококковой ткани различного размера и детрит. Содержание таких паразитарных каверн, как правило, стерильное (И. П. Брегадзе). Периферическая же часть узла представляет собой слой активно размножающихся пузырьков паразита. При значительном деструктивном процессе стенка каверны может, сильно истончаться, что создает предпосылки для ее разрыва.
Прорыв полости распада альвеококка в брюшную полость проявляется клиникой перфоративного перитонита. Однако острота клинических проявлений никогда не достигает такой интенсивности, как при перфорации гастродуоденальных язв. При небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение бывают невыраженными. Постановка диагноза перфорации каверн облегчается, если известно, что больной страдает альвеококкозом.
При присоединении бактериальной инфекции содержимое каверны нагнаивается, что проявляется клиникой микробного абсцесса печени. Прорыв содержимого паразитарной кисты в желчные пути наблюдается очень редко. Клиника прорыва каверны в желчные пути сочетает в себе симптомы альвеококкоза печени и признаки желчной колики (Ю. М. Дедерер и Н. П. Крылова).
Хирургическое лечение осуществляется по экстренным показаниям, при этих видах осложненного альвеококкоза состоит в следующем:
1. При прорыве кисты делается лапаротомия для ревизии печени и санации брюшной полости. Для удаления детрита и секвестров полость каверны широко раскрывают, переднюю стенку полости иссекают, а края широко раскрытой полости подшивают к париетальной брюшине (марсупилизация кисты). Полость распада обрабатывают йодом и тампонируют. В послеоперационном периоде полость обрабатывается 0,1% раствором трипафлавина. После операции марсупилизации отторжение омертвевших частей паразита происходит быстрее, чем после операции кускования паразитарного узла (Б. И. Альперович, 1972).
2. При механической желтухе и прорыве паразитарной кисты в желчные пути рекомендуется выполнение одного из видов желчеотводящих анастомозов: холангиоеюностомии, каверноеюностомии (при наличии в полости распада желчи), кавернохолецистоеюностомии, простой гепатостомии, чреспеченочной холедохостомии (операция Прадери) и др. (И. Л. Брегадзе, Э. Н. Ванцян, 1976). Наиболее благоприятное впечатление оставляет предложенная И. Л. Брегадзе (1959) операция каверностомия, являющаяся модификацией операции Солливена — Вильмса — гепатохолангиоэнтеростомии. Для этого после опорожнения каверны в стенке ее делают отверстие длиной в 4—5 см и анастомозируют его с тощей кишкой, изолированной по Ру. У ряда больных хорошие результаты может дать операция гепатохолецистостомии. С этой целью на близлежащем участке гипертрофированной левой доли корнцангом делается тупой ход глубиной до 7 см. Затем края раневой поверхности печени анастомозируют с мобилизованным желчным пузырем.
Дата добавления: 2015-07-24; просмотров: 1031;