Вопрос 2. Острый панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация. Диагностика.

Это острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизмом тканей железы собственными ее ферментами. В 30-60 лет чаще наблюдают. Различают: острый отек поджелудочной железы (отек межуточной ткани), геморрагический некроз поджелудочной железы (наличие обширных геморрагий и очагов жирового некроза), гнойный панкреотит (бактериальная флора). Развивается чаще вторичный панкреатит при общих инфекциях и восполительных заболеваний соседних органов. К развитию панкреатита располагают: нарушение оттока секрета поджелудочной железы, метаболические нарушения, обильная еда, алкоголь.

Этиология и патогенез. Полиэтиологическое заболевание. В клинике чаще встречаются вторичные формы этого заболевания, которые возникают на фоне заболеваний других органов, с которыми поджелудочная железа имеет тесные функциональные и анатомические связи.

Вторичный панкреатит развивается при общих инфекциях и восполительных заболеваниях соседних органов. Проникновение инфекции в поджелудочную железу м.б. гематогенно, лимфогенно, восходящим «дуктогеным» путем и в результате непосредственного распространения. Травматический панкреатит возникает после открытых и закрытых повреждений железы, после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. М.Б вследствие ретроградной панкреатохолангиографии.

Предрасполагают: нарушение оттока секрета поджелудочной железы, метаболических нарушений.

Производящим фартором служит гуморальная или нейрогенная стимуляция секреции поджелудочной железы (обильная еда, алкоголь, дианостическая стимуляция секретином, панкреозимином).

Клиника и осложнения.Тяжесть в эпигастральной области, боли тупые. Боли локализуются в правом и левом подреберьях. Тошнота, рвота. Положение вынужденное. Живот вздут. При тяжелых формах одышка, цианоз. При тяжелых деструктивных формах панкреатита наб­людают уменьшение ОЦК, плазмы, гипокалиемию и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону, как алкалоза, так и ацидоза. Красная кровь обычно существенно не изменяется. Однако при длительном течении тя­желых форм заболевания в связи с геморрагиями и токсическим угнетением функции костного мозга развивается анемия.В моче, появляются белок, эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приво­дит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови.

Основные осложнения острого панкреатита: ранние — шок и острая сердечная недостаточность, перитонит; более поздние — абсцессы поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчат­ки, поддиафрагмальные, межкишечные, сальниковой сумки. В последствии возможно образо­вание ложных кист и свищей поджелудочной железы, кишечных свищей, развитие сахарного диабета.

Диагностика: для постановки диагноза острого панкреа­тита основанием служат данные анамнеза (прием обильного коли­чества пищи и алкоголя, травма и др.), характерны интенсивные боли в верхнем отделе живота, нередко принимающие опоясываю­щий характер, сопровождающиеся тахикардией и снижением арте­риального давления. Иногда имеется положительный симптом Мейо—Робсона.

При рентгенологическом исследовании выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме вид­но расширение желудка, наличие в нем жидкости. Петля («подко­ва») 12 п.к. расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом «сто­рожевой петли»), поперечная ободочная кишка. В левой плевраль­ной полости нередко определяют выпот.

При КТ и ультразвуковом сканировании выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неоднород­ность ее структуры. Лапароскопия дает возможность увидеть в брюшной полости характерный геморрагический выпот, при иссле­довании которого находят высокое содержание ферментов подже­лудочной железы, наличие «стеариновых» пятен жирового некро­за, иногда увеличенный растянутый желчный пузырь.

Лечение: комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную кор­рекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Для снятия или уменьшения болей необходимо применять аналь­гетики и спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин). Хоро­ший эффект дает перидуральная блокада (катетеризация перидурального пространства спинного мозга с введением анестетиков).

Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором (соляная кислота желудочного содержимого является стимулято­ром панкреатической секреции), введения атропина (осторожно у больных с хроническим алкоголизмом — возможно развитие пси­хоза), гипотермии поджелудочной железы, введения цитостатиков в течение 4—5 дней (5-фторурацил, фторафур и др. угнетают экскреторную функцию железы почти на 90%); 2) обеспечение нор­мальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмоли­тиков; 3) элиминирование попавших в кровеносное русло или брюшную полость ферментов; дренирование грудного лимфатиче­ского протока с лимфосорбциеи, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол и др.). Однако ингибиторы оказывают положительное действие только в первые часы заболевания при введении больших (1 —1,5 млн. ЕД) доз. В фазу жировых некрозов применение ингибиторов теряет смысл.

С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализа­ции сердечной деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, полиглюкина, гемодеза. По показаниям назначают пре­параты калия, сердечные глкжозиды. Количество вводимых раство­ров, необходимое для восстановления нормального объема внутрисосудистого и внеклеточного секторов, должно быть достаточно большим (от 3 до 5 л/сут).

Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяется реополиглюкин и гепарин (5000 БД) каждые 4 ч.

С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспа­лительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано: 1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2) при безуспешном консервативном лече­нии в течение 36—48 ч; 3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абс­цессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В хирургическом лечении применяют операции: дренирование сальниковой сумки - наиболее часто, резекцию хвоста и тела поджелудочной железы, панкреатэктомию.