Абсцессы печени

Абсцессы печени относятся к наиболее тяжелым формам натноительных заболеваний. Они трудно диаг­ностируются, угрожают септическими осложнениями, прорывом в брюшную и грудную полости, развитием пе­ченочной недостаточности. Абсцессы печени являются ча­ще всего результатом попадания инфекции энтеро-гематогенным путем, т. е. перенос инфекционного агента осуществляется по сосудам воротной вены из воспалитель­ных очагов брюшной полостн: язвенный колит, энтерит, деструктивный аппендицит, перитонит и др. Образование абсцессов печени возможно и при попадании инфекции из большого круга кровообращения через печеночную артерию при гнойно-воспалительных заболеваниях орга­низма, начиная с фурункулеза. Одним из путей возникновения абсцессов является холангиогенный, связанный с восходящей инфекцией при холангитах. Значительное число абсцессов связано с инфицированием уже суще­ствующих паразитарных и непаразитарных кист, ран, гематом. Таким образом, абсцессы печени отличаются различными этиологическими факторами возникновения; а отсюда различным клиническим течением и исходам.

Амебные процессы печени встречаются у 65% боль­ных, эхинококковые абсцессы —у 12,5%, аскаридные и лямблиозные гнойники — у 2,8% пациентов. Травматиче­ские гнойники составляют 3,7%, они возникают из внутрипеченочных гематом после тупых травм или инород­ных тел. Бактериальные гнойники (6,5%) являются след­ствием перенесенной инфекции: дизентерии, протейного колита. Холангитические абсцессы (5,2%) возникают на фоне длительной механической желтухи. Инфицирование непаразитарных кист наблюдается в 2,5% случаев (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартиненко, 1978). Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что амебные абс­цессы печени в подавляющем большинстве случаев явля­ются стерильными. Пиогенные же нарывы чаще всего вызываются стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой.

Абсцессы печени чаще локализуются в правой ее доле. Это объясняется более прямым отхождением сегментар­ных сосудов от правой ветви воротной вены и их боль­шим диаметром (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972). В 80% случаев гнойники в печени располагаются поверх­ностно, преимущественно вблизи верхнего полюса, что связано с присасывающим действием диафрагмы.

Клинико-диагностическая программа. Клиническая картина абсцессов печени складывается: 1) из явлений общей гнойной интоксикации; 2) из местного поражения печени и 3) из реакции соседних с печенью органов (О. Б. Милонов, О, Г, Бабаев).

1. Острое начало заболевания среди полного здо­ровья, ознобы, проливные поты, лихорадка с температу­рой до 39—40° с гектическими колебаниями.

2. Несоответствие симптомов сепсиса и относительно удовлетворительного состояния больного.

3. Местно абсцесс печени проявляется болями в пра­вом подреберье, которые нередко бывают интенсивными и постоянными, усиливающимися при движении, кашле, вдохе. Боли могут распространяться в эпигастральную область или на всю правую половину живота, иррадиировать в правую половину грудной клетки и ключицу.

4. Увеличение печени с ее уплотнением и болезнен­ностью при пальпации выявляются непостоянно. Эту бо­лезненность можно спровоцировать, прибегнув к методу сдавления печени в сагиттальном направлении между руками, расположенными спереди на реберной дуге, а сзади на нижних ребрах. Болезненность и состояние края печени лучше выявляются при пальпации ее в си­дячем положении больного.

5. В острой стадии заболевания наблюдается напря­жение мышц в правом подреберье, не сочетающееся с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.

6. Очень важным, но поздним симптомом является пастозность брюшной или грудной стенки и сглажен­ность межреберных промежутков, свидетельствующие о приближении гнойника к кожным покровам.

7. При лабораторных исследованиях находят высокий лейкоцитоз (от 12000 до 26000) со сдвигом формулы вле­во и токсической зернистостью, умеренную анемизацию. Повышение билирубина наблюдается редко. Протеинограмма выявляет диспротеинемию и появление С-реактивного белка.

8. Рентгенологически определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижно­сти и выпот в правом плевральном синусе. Иногда выяв­ляются рентгенологические признаки газового гнойника: 1) в проекции печени определяется полость с горизон­тальным уровнем жидкости и газом; 2) свод абсцесса напоминает полуовал, а не характерную для поддиафрагмального абсцесса конфигурацию купола диафрагмы; 3) нормальное или слегка приподнятое стояние купола диафрагмы; 4) отсутствие признаков реактивного воспа­ления правой плевры (Г. Д. Вилявин и соавт., 1968).

9. Для уточнения диагноза применяется также радио­изотопное сканирование печени коллоидным раствором Аu¹⁰⁸. На сканнограммах печени у всех больных соот­ветственно локализации абсцесса обнаруживается дефект накопления радиопрепарата с нечеткими очертаниями.

10. При невозможности проведения сканирования производится рентгеноконтрастное исследование сосудов печени, позволяющее выявить аваскулярные зоны, соот­ветствующие гнойному очагу.

Атипичные формы абсцессов печени встречаются не­редко, что и приводит в 50—60% случаев к диагностиче­ским ошибкам (О. Г. Бабаев, 1970). Атипичная клиника абсцессов печени чаще всего проявляется в виде плевро-легочной, почечной, кишечной и септической форм (О. Г. Бабаев, 1970).

Плевро-легочная форма превалирует в клинической картине в 16% случаев и характеризуется преоблада­нием симптомов, напоминающих плеврит, или пневмонию: кашель, боль в правом боку, сглаженность межреберий у основания правой половины грудной клетки, укороче­ние перкуторного звука, влажные хрипы, шум трения плевры.

Почечная форма проявляется болями в правой пояс­ничной области, иногда по ходу мочеточника, выбуха­нием правой половины поясницы, дизурическими рас­стройствами, появлением в моче лейкоцитов, эритроци­тов, белка, цилиндров.

Кишечная форма абсцесса печени (10,8%) считается в тех случаях, когда симптомы поражения печени зату­шевываются яркостью и тяжестью признаков кишечного амебиаза: схваткообразные боли в животе по типу ки­шечной колики, поносы, метеоризм и др.

Осложнения абсцессов печени наблюдаются в 25—80% случаев. Наиболее тяжелыми среди них являются прорывы абсцесса: 1) в свободную брюшную полость; 2) в поддиафрагмальное пространство; 3) в плевру; 4) в перикард; 5) в полые органы (желудок, двенадца­типерстную кишку, кишечник, желчный пузырь); 6) в паранефральную клетчатку, кровотечение.

Лечение, как правило, хирургическое, включающее вскрытие и дренирование гнойника. При «стерильных» амебных абсцессах хорошие результаты дает консерва­тивное антипротозойное лечение хлористоводородным эметином по 10 мг на 1 кг веса в течение 7—10 суток.

Основным принципом хирургического лечения являет­ся применение щадящих вмешательств, минимально по­вреждающих печеночную ткань, с отказом от проведения тампонады.

1. Выбор операционного доступа осуществляется ин­дивидуально в зависимости от расположения гнойника. Поэтому применяются как абдоминальный (при переднерасположенных абсцессах, при подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость), так и трансторакальные по А. В. Мельникову, подреберно-параректальный, транс­костальный и другие доступы.

2. Если гнойник обнаруживается при проколе печени, то пункционная игла служит проводником к абсцессу. Наиболее, выгодным при этом оказывается доступ через ложе резецируемого VIII, IXи Xребра по передней или средней аксиллярной линии— транскостальный доступ (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).

3. Для определения вида абсцесса и выбора метода лечения важное значение имеют свойства полученного, при пункции гноя. При амебных абсцессах гной бывает густой консистенции, без запаха, шоколадного цвета. Именно последнее свойство — шоколадный цвет — явля­ется вполне достаточным, чтобы без дополнительного ла­бораторного исследования безошибочно поставить диаг­ноз (Р. О. Еолян, 1949).

4. При лапаротомии для обнаружения абсцесса про­изводится пункция печени толстой иглой на разную глу­бину и в разных направлениях.

5. Лучшие результаты дает полузакрытая абсцессотомия, обязательным условием которой является отказ от тампонады полости, обеспечение свободного оттока экссудата, орошение полости антисептиком через двухпросветные трубки (Р. П. Аскерханов). Особенно нужно остерегаться открытого метода лечения амебных абсцес­сов печени. Если к «стерильному» амебному абсцессу после широкого вскрытия и дренирования присоединяет­ся вторичная инфекция то состояние больных резко ухудшается (Р. О. Еолян, 1949).

6. При транскостальном доступе в гнойник через ло­же резецированного ребра вводят троакар, через который проводят полихлорвиниловую трубку диаметром в 1 см. После этого опорожняют гнойник и промывают его рас­твором антисептика с трипсином. Узловыми швами гер­метизируется рана вокруг трубки, которая укрепляется к коже.

7. В случае, когда содержимое гнойника оказывается слишком вязким и опорожнить его пункционным путем невозможно, производят вскрытие гнойника рассечением ткани печени. Содержимое полости эвакуируют отсосом, ревизуют пальцем, вскрывая смежные гнойники, и про­мывают антисептиком. Затем в полость абсцесса вводят две полихлорвиниловые трубки, одна из которых служит для введения антисептика, а другая для эвакуации. Края раны печени подшивают к межреберью и ушивают вокруг трубок.

8. Если абсцесс в печени обнаружен при лапарото­мии, транскостальный полузакрытый дренаж вводят внебрюшинно на участке спаечного процесса, локализацию которого уточняют во время лапаротомии.

9. В лечении абсцессов нижней поверхности благоприятные результаты получены от полузакрытой абсцессотомии с пластикой ложа гнойника сальником на ножке (Р. П: Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978). Операция включает прокол гнойника троакаром, эвакуацию содержимого и промывание полости, затем вскрытие гнойника и его ревизию пальцами. После этого заготавливают участок жизнеспособного сальника, которым пломбируют полость после введения в нее антибиотиков, и вводят рядом с лоскутом до дна полости микроирригатор. Лос­кут фиксируют к краям раны печени и к нему подво­дится дополнительно дренаж. Рану брюшной стенки уши­вают наглухо. Оментопластика применяется в основном при гнойниках малого объема и при отсутствии высоковирулентной флоры.

10. При холангитических абсцессах, кроме вскрытия, санации и дренирования гнойника, необходима санация внепеченочных желчных путей и их наружное дрениро­вание.

11. При холангиогенных абсцессах печени антибак­териальные препараты вводятся как в желчные пути че­рез наружный дренаж, так и в портальную систему через пупочную вену (А. А. Шалимов) или в чревной ствол (В. П. Коршанов и В. А. Журавлев).