Острый аппендицит
Проблема острого аппендицита продолжает оставаться наиболее актуальной в неотложной хирургии. Это определяется большой распространенностью заболевания, частым выполнением при нем операций (в СССР производится от 900 тыс. до 1,5 млн. аппеадэктомий в год — А. Н. Поляков, 1973), нередким развитием тяжелых послеоперационных осложнений и стойкой летальностью, колеблющейся долгие годы в пределах 0,2-0,3%.
Клинические проявления и операционные находки при остром аппендиците зависят от фазности патанатомических изменений в отростке, которые принято делить на три периода (А. А. Русанов, 1979). В первом периоде, периоде функциональных расстройств, связанных в основном с нарушениями кровообращения в отростке по типу вазоконстрикции, макроскопические, а часто и микроскопические изменения отсутствуют; Этот период характеризуется яркими местными проявлениями. Второй период, период интрааппендикулярного процесса, проявляется воспалительным процессом, занимающим отросток, но не выходящим за его пределы. Этот период характеризуется чаще всего четко выраженными местными симптомами и нерезко выраженными проявлениями интоксикации. Однако в этом периоде возможны диагностические ошибки. Когда наступает гангрена отростка, боли значительно уменьшаются или исчезают полностью. То же иногда наблюдается в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом исчезает гиперстезия кожи, уменьшается напряжение мышц. Поэтому этот период иногда клинически выглядит как «стадия иллюзий» (Baily, 1956). Третий период, период осложнений, характеризуется распространением воспалительного процесса по брюшине. В этот период общие явления превалируют над местными.
Диагностическая программа включает:
1. Тщательный сбор анамнестических данных.
2. Выявление путем пальпации, перкуссии живота и изменения положения больного симптомов, характерных для острого аппендицита.
3. Исключение соматических заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости: диабет, почечная недостаточность, плевропневмония.
4. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать обзорный снимок почек, хромоцистоскопию и провести хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снижает на короткое время боли при почечной колике.
5. Ректальное обследование, а у женщин и вагинальное.
Лабораторные исследования включают общий анализ мочи, крови, определение коэффициента нейтрофилы лимфоциты (Н/л) и лейкоцитарного индекса интоксикации (Е. Я. Кальф-Калиф, 1947; В. И. Кузнецов и соавт., 1980). При деструктивном аппендиците наблюдается увеличение коэффициента Н/л более 4. Индекс Кальф-Калифа рассчитывают по формуле:
ЛИИ=((С+2П+3Ю+4Ми)*(Пл+1))/((Мо+Л)*(Э+1))=1(норма),
где С — сегментоядерные нейтрофилы; Я — палочко-ядерные; Ю — юные; Ми — миелоцитьциты, Пл — плазматические клетки; Мо — моноциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы. Повышение ЛИИ до 2 — 3 говорит о стабилизации воспалительного процесса, до 4 — 9 — о деструкции (Ю. Н. Шанин и соавт., 1978).
При сомнительном диагнозе производятся: 1) обзорный снимок брюшной и грудной полостей; 2) измерение ректальной и подмышечной температуры; увеличение этой разницы больше 1° говорит о воспалительном процессе в брюшине; 3) инструментальное обследование.
А.Хромотермография с помощью жидких кристаллов (Ю. М. Герусов, И. Г. Чистяков, 1972; А. Г. Баиров и соавт., 1973, и др.).
В нашей клинике С. С. Федотов провел хромотермографическое исследование 171 больному с острым аппендицитом и его осложнениями и у 26 больных с коликами различной этиологии. Термографические данные сопоставлялись с клинико-лабораторными исследованиями и операционными находками. При обследовании применялась следующая методика. После адаптации кожных покровов больного к температуре окружающей среды в течение 10-15 минут на живот наносился экран черной тушью без предварительной обработки кожи. После высыхания туши мягкой кисточкой наносился слой жидких кристаллов, предварительно расплавленных в водяной бане при температуре +50° С. Через 5—10 минут читалась хромотермограмма распределения температуры в исследуемой области. По данным С. С. Федотова, при остром простом аппендиците хромотермографическая картина выражалась в появлении пятен и полос зелено-голубого цвета как в правой, так и левой подвздошных областях. Однако в правой подвздошной области интенсивность окраски бывает более значительной, чем в симметричном участке слева.
У больных с деструктивным аппендицитом температура в подвздошных областях повышалась от 37,8 до 41,0° С. При флегмонозном аппендиците появлялась общая зеленая окраска правой подвздошной области с участками синего или фиолетового цвета над очагом деструкции. При гангренозном аппендиците кожная температура в правой подвздошной области повышалась до 41,0°. Термографически это проявлялось в виде участка черного цвета на общем фиолетовом фоне. При диффузных аппендикулярных перитонитах термографическая картина была полиморфной. Обычно область повышенной, температуры соответствовала скоплению выпота в правом боковом канале живота или над лоном. Термографически появлялись зоны сине-голубого или сине-фиолетового цвета, причем фиолетовый цвет над очагом деструкции был наиболее насыщенным. При почечных и аппендикулярных коликах температура в нижних отделах не менялась, что термографически проявлялось в появлении пятен и полос красного, цвета. Проведенная клиническая оценка жидкокристаллической термографии дает возможность использования этого метода с целью экспресс-диагностики в неясных случаях. Причем метод отличается простотой, дешевизной, быстротой получения информации и возможностью использования для экстренной диагностики.
Б.Измерение электрокожного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диагностики различных хирургических заболеваний и, в частности, аппендицита. При остром аппендиците отмечается максимальное уменьшение электрокождого сопротивления в правой подвздошной области (М. Б. Дунаевский, 1956; Н. Э. Татарский, 1957; Л. В. Ложкова, Я. А. Смирнова, 1960, и др.). Имеются сведения, что степень снижения ЭКС при остром аппендиците прямо пропорциональна степени болевых ощущений (Б. М. Ворошилов, 1978).
Показания ЭКС могут быть использованы и для ориентировочной оценки морфологических изменений в отростке при остром аппендиците. Так, при гиперемии червеобразного отростка наблюдается снижение электрокожного сопротивления, а при развитии деструктивных изменений в отростке показатели ЭКС, наоборот, возрастают (С. С. Федотов, 1977; Б, М. Ворошилов, 1978).
В.Электромиография брюшной стенки. Сотрудник нашей кафедры Р. Ш. Шаймарданов провел системное изучение электромиографической картины передней брюшной стенки у 80 больных различными клиническими формами острого аппендицита. Установлено, что как фоновая электрическая активность, так и электрофизиологическая активность мышц при функциональных нагрузках (подъем ног или головы) более выражены на стороне и в зоне воспалительного очага. У больных же с деструктивным аппендицитом без вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшины фоновая электрическая активность отсутствует. При функциональных нагрузках электрическая активность преобладает над воспалительным очагом.
Таким образом, появление фоновой электрической активности у больных острым аппендицитом связано с деструктивным процессом в отростке и с вовлечением в воспаление париетальной брюшины этой зоны вследствие наличия патологического выпота или контакта воспаленного отростка с париетальной брюшиной (феномен электрофизиологической асимметрии).
Г.Лапароскопия. В последние годы с целью уточнения диагноза острого аппендицита и для исключения ненужной операции применяют лапароскопию (В. М. Буянов, 1977; Э. Н. Айтаков, П. И. Оспорин, 1977). Сотрудник нашей клиники И. А. Ким, проведя 30 лапароскопии при подозрении на острый аппендицит, лишь у 4 подтвердил диагноз. На основании полученных данных различают прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита (В. С. Савельев, В. М. Буянов и соавт., 1978). К прямым лапароскопическим признакам острого аппендицита относятся изменения, обнаруживаемые при осмотре и инструментальной «пальпации» червеобразного отростка. Косвенные признаки заключаются в различных проявлениях местного перитонита в правой подвздошной ямке (изменения брюшины, выпот, фибрин, спайки и т, д.).
Особенности клинической картины острого аппендицита. Острый аппендицит в детском возрасте. Когда говорят об особенностях клинического течения острого аппендицита в детском возрасте, то имеют в виду детей первых трех лет жизни. Именно в этой возрастной группе клиническая картина заболевания отличается полиморфизмом и потому бывает нередко сложной и запутанной. Ведущей особенностью клинической картины этой патологии является превалирование общих симптомов над местными. Это проявляется в беспокойном поведении детей, нарушении сна, нарастающих болях в животе без определенной локализации, частой рвоте и тошноте, повышении температуры 38,5—39° С, тахикардии, появлении жидкого стула (В. И. Колесов, 1973; Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980). При этом боли локализуются не в правой подвздошной области, а вокруг пупка. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенка без проведения дополнительных мер невозможно. Поэтому лучше начинать пальпацию живота со здорового места, проводить одновременную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, а главное — обследовать ребенка во время сна.
Пальпация во время сна позволяет выявить «симптом отталкивания» руки врача. Для ускорения проведения осмотра рекомендуется применение у детей медикаментозного сна (А. Ф. Дронов, Н. Я. Романенко). С этой целью после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15—20 минут. В это время проводится обследование живота дли выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. К приемам, облегчающим диагностику аппендицита у детей раннего возраста, относится и очистительная клизма при вздутии живота. Она позволяет у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый аппендицит (Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980).
Острый аппендицит в пожилом,и старческом возрасте характеризуется ранним развитием деструктивных изменений в отростке и склонностью к тромбообразованию (А. В. Смольянников, 1963; Н. С. Утешев и соавт., 1975). Другой особенностью аппендицита в этом возрасте является слабая выраженность таких основных симптомов острого аппендицита, как боль, болезненность при пальпации и выраженность напряжения брюшной стенки. Часто боли у стариков в начале острого аппендицита отличаются неопределенной локализацией и малой интенсивностью. По мере прогрессирования процесса в отростке боли концентрируются в правой подвздошной области. Температура остается в значительный промежуток времени нормальной или слегка повышенной а количество лейкоцитов в крови — без изменений. При этом, большее значение больные придают общему недомоганию, задержке стула, сухости языка, поэтому к врачу они обращаются часто с опозданием, когда в брюшной полости уже прощупывается инфильтрат. Образование инфильтрата в старческом возрасте наблюдается часто, причем многие из них абсцедируют (А. А. Русанов, 1979). Видимо, все же следует говорить не столько об атипичности клинической картины аппендицита в этой группе больных, сколько о недостаточной выраженности местных клинических признаков болезни.
Острый аппендицит у беременных в первые 3 месяца беременности не имеет существенных клинических особенностей. Позднее с увеличением сроков беременности возникают и трудности диагностики аппендицита. Для острого аппендицита беременных наиболее характерным являются внезапно появившиеся и постоянные боли без иррадиации, локализующиеся в нижних отделах правой половины живота (Г. Д. Шушков, 1968; В. И. Колесов, 1972). Выраженная болезненность при пальпации у них появляется поздно и часто определяется не в типичном месте, а выше матки и справа. Нередко наибольшая болезненность определяется в поясничной области. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку. Напряжение брюшной стенки выражено слабо или совсем отсутствует. Таким образом, установить другие симптомы заболевания бывает часто сложно, а иногда и невозможно. Поэтому ранняя госпитализация и динамическое наблюдение за этим контингентом больных просто необходимы.
Хирургическая тактика.
1. Острый аппендицит является абсолютным, показанием к срочному хирургическому вмешательству.
2. Продленное динамическое клиническое наблюдение (до 24 часов) возможно у молодых женщин и девушек при не совсем ясной клинической картине заболевания. У них при этом целесообразно выполнить с дифференциально-диагностической целью внутритазовую новоканяовую блокаду по Л. Г. Школьникову — В. П. Селиванову. Если после блокады боли в правой подвздошной области при пальпации и вагинальном обследовании сохраняются, то речь идет об аппендиците. При воспалительных заболеваниях гениталий боли после блокады утихают (Н. Я. Романенко, 1978).
3. Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата.
4. При неясном диагнозе ближайшие 12—24 часа должны быть использованы для его уточнения и проведения дополнительных методов диагностики. К ним относятся: применение для установления диагноза жидких кристаллов, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрия, электромиография, лапароцентеза, лапароскопии в зависимости от метода, наиболее разработанного в данном медицинском учреждении.
5. Если по каким-то причинам эти методы невозможно применить или они дают неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью.
6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть для операции подготовлены, но в кратчайшие сроки. При этом необходимо, помнить о компенсации не только водно-электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния, но и сердечно-сосудистой системы и почек.
7. Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, настоятельной необходимостью, особенно во второй половине беременности, когда клиническая картина заболевания является стертой.
8. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсюда запоздалая диагностика (Г. Д. Шушков, 1968).
Обезболивание. У большинства (75—80%) больных при наличии неосложненного острого аппендицита операция может быть выполнена под местной анестезией, и лишь в 20—25% случаев следует прибегать к наркозу. В таких случаях эндотрахеальный наркоз является «самым лучшим, удобным и безопасным методом» (В. И. Колесов, 1972). Этот вид обезболивания следует применять у детей, у крепких, физически развитых мужчин, у лиц с обильной нодкожной клетчаткой, при осложненном остром аппендиците. При необходимости ревизии брюшной полости во время операции лучше воспользоваться масочным наркозом с нейролептанальгетиками. Не следует забывать, что переход от местной анестезии к наркозу всегда хуже, чем наркоз, примененный с самого начала операции.
Операционный доступ. Вид операционного доступа и его объем должны определяться в зависимости от характера воспалительного процесса в брюшной полости, диагностированного до операции, найденных во время операции патологоанатомических изменений, а также от вида и объема экссудата. У большей части больных аппендэктомия может быть произведена из косого разреза Волковича — Дьяконова. Длина разреза должна составлять не менее 6—8 см т. е. достаточной с самого начала операции. Применение маленьких операционных разрезов является грубейшей ошибкой оперативной техники. Нужно всегда помнить: «маленький рубец украшает больного, но маленький разрез не украшает хирурга. Лучше, когда ошибками хирурга занимается косметолог, чем патологоанатом» (Г. Л. Ратнер, 1976).
В ряде случаев этот разрез не дает полноценного доступа, сопровождается сильной травматизацией и загрязнением тканей, что ведет к нагноению раны.
В подобных случаях необходимо до попыток удаления отростка расширить операционную рану. В нашей клинике анатомически обоснованным и более «физиологичным» считается расширение раны по Н. С. Богоявленскому медиально с пересечением передней и задней стенок влагалища прямой мышцы и последующим отведением ее кнутри. При крайней необходимости прямую мышцу после предварительного прошивания можно пересечь.
Удаление червеобразного отростка.
1. Перед перевязкой брыжейки отростка в нее вводят 5—10 мл 0,25% раствора новокаина. Брыжейку отростка при остром аппендиците следует пересечь по частям путем парциального прошивания и перевязывания.
2. Основание червеобразного отростка пережимается и перевязывается обязательно только кетгутом при отсутствии инфильтрации у основания. При наличии инфильтрата у основания для избежания прорезывания лигатуры целесообразно продольно рассечь серозу, изолированно перевязать слизистую кетгутом и затем прикрыть это место за счет оставшегося участка серозы по типу «двубортного пиджака» (И. П. Шатилов, 1982).
3. Культя червеобразного отростка после смазывания йодной настойкой погружается в кисет при помощи серо-серозного кисетного шва. Кисет не должен быть большим и обязательно прикрыт сверху z-образным швом. При тонкостенной или раздутой слепой кишке лучше наложить атравматичной иглой. При инфильтрированной слепой кишке отросток лучше погрузить за счет отдельных серо-серозных швов и это место подшить к париетальной брюшине.
4. При наличии значительных сращений в дистальной части червеобразного отростка не следует прибегать к стандартной методике, а удалять отросток ретроградно.
5. Обязательным этапом операции является полное удаление экссудата и промывание области операции раствором антисептика.
6. У больных с аппендицитом, сочетающимся с подвижной слепой кишкой, ориентация ведется по большому сальнику и поперечноободочной кишке. У подобных больных после аппендэктомии необходимо фиксировать подвижную слепую кишку, подшивая ее к париетальной брюшине и мышцам правой подвздошной ямки (А. И, Чалганов, 1978).
Показана ли аппендэктомия при не подтвердившемся во время операции диагнозе острого аппендицита? Существует много противоречивых суждений о целесообразности «попутных» аппендэктомии при неподтвердившемся диагнозе острого аппендицита. Анализ ближайших и отдаленных результатов говорит о том, что аппендэктомия при неподтвердившемся диагнозе острого аппендицита является оправданной лишь тогда, когда после тщательной ревизии подвздошной кишки, области желчного пузыря и гениталий не обнаружено патологических изменений (А. М. Карякин, Г. П. Шипунов, 1978). Гистологические исследования показали, что визуальная, макроскопическая диагностика часто оказывается обманчивой. Даже при наличии флегмонозных изменений в отростке хирург может расценить его как неизмененный. Не следует при этом забывать о возможности сочетанных воспалительных заболеваний в двух органах.
Показания к дренированию. Дренирование брюшной полости после аппендэктомии производится по особым показаниям:
1. При невозможности полного удаления источника инфекции.
2. При вскрытии периаппендикулярного абсцесса.
3. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхиматозном кровотечении из ложа червеобразного отростка.
4. При возможности несостоятельности швов, погружающих культю червеобразного отростка, вследствие инфильтрации купола слепой кишки.
5. При наличии ретроцекального аппендицита, осложненного нагноением забрюшинной клетчатки.
Местное лечение аппендицита, осложненного перитонитом:
1. При деструктивном аппендиците и местном перитоните показано подведение к воспалительному очагу полихлорвиниловой трубки для внутрибрюшинной инфузии антибиотиков.
2. При аппендиците, осложненном диффузным перитонитом, показано введение 2—3 полихлорвиниловых трубок проколом брюшной стенки на разных уровнях для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
3. При аппендиците, осложненном перитонитом, после санации иногда локазано введение через отдельный разрез в малый таз полихлорвиниловой трубки и марлево-перчаточного «сигарного» дренажа.
4. Наличие разлитого перитонита является показанием для проведения перитонеального диализа.
Ушивание послеоперационной раны
1. Для достижения герметичности брюшину и мышцы после аппендэктомии лучше зашивать послойно.
2. Дренирование брюшной полости для лучшего заживления раны производить через отдельный разрез рядом с основной раной.
3. При значительном загрязнении операционной раны следует чаще прибегать к наложению провизорных швов. При этом в подкожную клетчатку поверх редко ушитого апоневроза укладывается тампон, смоченный антисептиком. Затягивание швов кожной раны производится на 4—5 день при отсутствии признаков воспаления в ране.
4. При дренировании брюшной полости брюшная стенка ушивается до дренажа так, чтобы не сдавить его и не нарушить кровообращение в тканях.
Послеоперационный период.
1. Сроки окончания дренирования и тампонады; а) гемостатические тампоны должны подтягиваться, начиная с 4—5 дня, и удаляться не ранее 8—9 дня в зависимости от состояния больного; б) не следует вводить в брюшную полость тампоны, смоченные мазью Вишневского; в) не нужно торопиться закрывать свищевой ход при наличии температуры, даже при отсутствий болей в области операционной раны; г) удалять микроирригаторы из брюшной полости лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ранее 4—5 дня.
2. Выбор антибиотика. У подавляющего числа больных воспалительный процесс при остром осложненном аппендиците вызывается в основном кишечной палочкой (44% случаев), кишечной палочкой в ассоциации (14,3) или стафилококком (32). Кишечная палочка оказалась наиболее чувствительной к канамицину (92), неомицину (88), ампициллину (68), левомицетину, олеоморфоциклину (43). Стафилококк же — наиболее к ампициллину (74), канамицину (70), эритромицину (68), неомицину (63), тетрациклину (61%). При этом 95% высеваемой при остром аппендиците флоры не чувствительно к пенициллину и стрептомицину (Н. А. Мизуров, 1978). Поэтому однократного введения антибиотика в брюшную полость при осложненном аппендиците явно недостаточно. Отсюда и должна строиться при остром аппендиците рациональная антибиотикотерапия.
Дата добавления: 2015-07-24; просмотров: 1077;