Виды и объем оперативных вмешательств и исходы при заболеваниях толстой кишки

Острая непроходимость толстой кишки, вызванная опухолью, протекает чаще как обтурационная и реже как инвагинационная. Вид и объем оперативных вме­шательств при неотложных заболеваниях толстой киш­ки представлены в табл. 5.

Клинико-диагностическая программа.

1. Характерными особенностями опухолевой обтурационной непроходимости, по нашим данным, являются: а) наличие продромального синдрома в виде диспептических расстройств, проявляющихся сменяющимися запорами и поносами и стулом со слизью и кровью; б) не­резко выраженные схваткообразные боли с урчанием кишечника; в) вздутие живота и затрудненное отхождение стула и газов; г) асимметрия живота; д) прощупы­ваемая опухоль после купирования непроходимости; е) наличие уровней жидкости в кишечнике — чаш Клойберaи «светлый живот» при рентгенографии брюшной полости.

2. Инвагинационная непроходимость бывает преиму­щественно при экзофитных формах роста опухоли и при ее локализации преимущественно в илеоцекальном уг­лу. Клиническая картина такой опухоли ничем не отли­чается от обычной непроходимости другой этиологии.

3. Воспалительный процесс у больных раком тол­стой кишки наблюдается у каждого третьего больного, но лишь у 12,5% больных встречается острое воспале­ние (Н. Н. Блохин, 1981). Наиболее часто воспалитель­ный процесс правой половины толстой кишки проявлял­ся в виде аппендикулярного симтомокомплекса (Ю. А. Башков и соавт., 1978). Он объясняется вовле­чением в патологический процесс серозной оболочки от­ростка. Кроме того, перерасгяжение кишки также вы­зывает боль в правой подвздошной области.

4. Грозным осложнением рака ободочной кишки яв­ляется перфорация. Причиной ее может быть повышен­ное внутрикишечное давление в результате непроходи­мости. Подобный вид перфорации возникает чаще в слепой кишке. Однако перфорация может наступить и из-за нарушения пассажа кишечного содержимого в ре­зультате распада и изъязвления опухоли.

5. Хотя кровотечения при неотложных заболевани­ях толстой кишки встречаются часто, но, как правило, они не бывают обильными и хорошо поддаются консер­вативному лечению.

6. При подозрении на толстокишечную непроходи­мость значительную информацию можно получить при использовании экстренной ирригоскопий. Контрастная клизма позволяет уточнить локализацию, вид и протя­женность обтурации, выявить «дефект» наполнения и супрастенотическое расширение. Следует помнить, что в не­ясных случаях, протекающих с невыраженной клиниче­ской картиной, можно воспользоваться пробой с предва­рительной дачей внутрь бария, которая через 8—10 часов должна дополниться «встречной» контрастной клизмой.

7. Ценную информацию при непроходимости толстой кишки дает экстренная колоноскопия (Э. В. Луцевич и соавт., 1973; П. К. Воскресенский, 1975; В. С. Савельев и соавт., 1977). При этом во время эндоскопии на поч­ве заворота сигмы обращает внимание изменение ок­раски слизистой оболочки вблизи препятствия, обуслов­ленное циркуляторными расстройствами. Окраска сли­зистой оболочки багрово-синюшнай, иногда черного цве­та. Кишка атонична, просвет ее сужен за счет резкого отека. Нетрудно при колоноскопии поставить и диагноз копростаза. В петле удлиненной сигмовидной кишки, ко­торую с трудом удается выпрямить, обнаруживаются оформленные каловые массы плотной консистенции, не позволяющие провести эндоскоп дальше.

Принципы хирургического лечения. В настоя­щее время нет унифицированной хирургической тактики при опухолевой обтурации толстого кишечника. Однако мы в своей практике придерживаемся правила: не только спасти больного от острого ос­ложнения, но, если возможно, сразу радикально уда­лить опухоль, не накладывая внутрибрюшинного анастомоза. Однако это не означает отказа от многоэтапных операций, направленных вначале на устранение осложнений. Отсюда правильнее будет говорить об индивидуализацни тактики, определяющей вид и объем оперативного вмешательства в зависимости от состоя­ния больного, степени задержки пассажа кишечного содержимого, распространенности опухолевого процес­са. В конечном виде принципы хирургического лечения этой патологии могут быть сформулированы следующнм образом:

1. При острой обтурационной непроходимости пра­вой половины толстой кишки раковой этиологии одноэтапная радикальная операция часто невозможна, хотя и дает лучшие результаты. Поэтому приходится чаще всего прибегать к двухмоментной операции. Вна­чале на высоте непроходимости накладывается илео-трансверзоанастомоз. Через 2—3 недели после, ликви­дации непроходимости больной подлежит повторной радикальной операции.

2. При острой левосторонней непроходимости тол­стой кишки показана операция Цейдлер — Шлоффера. Вначале после ревизии брюшной полости накладыва­ется цекостома, через которую производится разгруз­ка кишечника в послеоперационном периоде. Через 2—3 недели делается радикальная операция — левосторон­няя гемиколэктомия, а спустя некоторое время — за­крытие цекостомы.

3. При хронической обтурационной непроходимости правой половины толстой кишки опухолевой природы следует выполнить одномоментную радикальную опе­рацию — гемиколэктомию, при левостороннем пораже­нии показана «обструктивная резекция» или операция Гартмана. При этом производится резекция опухоли, отступя 5—8 см от опухоли, после чего проксималь­ный конец сигмы выводится, наружу, а дистальный ушивается наглухо. Одномоментная операция должна применяться только при полном очищении кишечника.

4. При раке прямой кишки, осложненном непрохо­димостью, наиболее рациональным является формиро­вание противоестественного ануса с обязательным вы­ведением обоих концов кишки наружу,

5. При перфорации опухоли, разрыве кишки выше места опухолевого стеноза при удалимой опухоли по­казана первичная резекция с наложением двуствольно­го ануса. При тяжелом состоянии больного и неудалимой опухоли целесообразно наложение колостомии с ушиванием перфорации и тампонадой брюшной поло­сти (Б. Н. Эсперов, Е. Б. Березовский, 1979).

Особенности хирургического лечения осложненного дивертикулеза толстой кишки.Известно, что дивертику­лы толстой кишки по локализации занимают первое место (А. Г. Земляной, 1970), причем чаще встречают­ся множественные дивертикулы толстой кишки — дивертикулез. Большая часть дивертикулов (85—90%) располагается в сигмовидной кишке. Одной из глав­ных причин образования дивертикулов в толстой киш­ке (дивертикулезной болезни) считаются хронические запоры, при которых в результате застоя каловых масс повышается давление в просвете кишки. Определенная роль в этиологии дивертикулов толстой кишки отводит­ся кишечной сегментации, т. е. задержке содержимого кишечника в определенных сегментах, стенка которых теряет физиологическую упругость (А. Г. Земляной, 1970). Дивертикулы толстой кишки подразделяются по клиническому течению на 3 формы (Ellis, 1973; Berardi, 1978; М. X. Левитан и соавт., 1979): 1) асимптоматический дивертикулез, наиболее часто встречающая­ся форма; 2) дивертикулярная болезнь, характеризую­щаяся симптомокомплексом, который включает схваткообразные боли в животе, нарушением функции ки­шечника вплоть до развития кишечной непроходи­мости. Причем боли и другие симптомы возникают при этой форме не из-за воспалительного процесса, а в ре­зультате усиленной сегментации мышечных слоев ки­шечной стенки; 3) дивертикулит, характеризующийся воспалением и нагноением в области дивертикула и развитием периколита. Клинически эта форма напоми­нает «левосторонний аппендицит». Основными клйническими проявлениями дивертикулов толстой кишки являются боли в животе, запоры, реже поносы, метео­ризм, урчание, тенезмы и выделение слизи.

Имеется определенная связь между дивертикулезом толстой кишки, грыжей пищеводного отверстия диафраг­мы и желчнокаменной болезнью (триада Сейнта).

Среди осложнений дивертикулов встречаются крово­течения (4,8%), перфорация и перитонит (2,2%), абсцес­сы и инфильтраты (2%), свищи (1,6%).

В диагностике дивертикулеза толстой .кишки большое значение имеют ирригоскопия и ирригография, колоно-фиброскопия. При ирригоскопии заподозрить дивертику­лез позволяют следующие признаки: зазубренность гаустр, явления спазма, поперечная перестройка рельефа слизистой, нарушение смещаемости. Эти симптомы рас­сматриваются как признаки-сигналы. При наличии их рекомендуется проведение отсроченной рентгенографии (через 24—48 часов), фармакорентгенологического ис­следования, а также повторной ирригоскопии после кур­са спазмолитической и противовоспалительной терапии (С. И. Авдонин, 1979).

Принципы хирургического лечения. Вопрос о показа­ниях к консервативному и оперативному лечению, о ха­рактере консервативной терапии и объеме хирургического вмешательства при осложненных дивертикулах толстой кишки окончательно не решен. Не вызывает сомнений, что осложненный дивертикулез подлежит хирургическому лечению. Однако наибольшие трудности встречаются в вы­боре тактики лечения при кровотечениях. Известно, что кровоточащий участок найти очень сложно, а производить гемиколэктомию у ослабленных больных опасно. Поэтому большинство хирургов (В. Д. Федоров и соавт., 1979; О. К. Скобелкин и соавт., 1979; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1979, и др.) рекомендует сначала использовать все имеющиеся консервативные меры, включая заполне­ние дивертикулов бариевой взвесью, прямое переливание крови, введение обтурирующих баллонов, и лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии — операцию.

1. При дивертикулезе, осложненном кровотечением, должна быть произведена левосторонняя гемиколэктомия, так как дивертикулы чаще локализуются именно в этом отделе кишки.

2. При перфорациях дивертикула ушивание перфори­рованного дивертикула должно применяться исключитель­но редко, когда с момента перфорации прошло не более двух часов и нет признаков воспаления в зоне прорыва. Лучшей по безопасности методикой является резекция участка перфорации с наложением проксимальной колостомы.

3. При кишечной непроходимости вследствие дивертикулита лучшие результаты дают многоэтапные операции с резекцией пораженного участка и формированием колостомы. В связи с разницей диаметров проксимального и дистального отделов накладывать первичные внутрибрюшные анастомозы не рекомендуется.

4. При абсцедировании перифокалыюго инфильтрата показано дренирование полости абсцесса с обязательным отключением пораженного отдела кишки в виде прокси­мальной колостомы.