КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Клинические проявления при окклюзионном поражении артерий за­висят в первую очередь от степени ишемии тканей дистальных отделов ко­нечности

Клинические проявления при окклюзионном поражении артерий за­висят в первую очередь от степени ишемии тканей дистальных отделов ко­нечности. При системных облитери­рующих заболеваниях отмечается тен­денция их к прогрессированию. Темп развития и нарастания ишемии и, следовательно, клинических симпто­мов различный и зависит от многих причин. Среди них основные: темп развития окклюзии сосуда (острое или медленное); локализация и протя­женность окклюзионного поражения артерий; наличие сочетанных окклю­зии артериального русла конечности («многоэтажные» окклюзии); характер патологического процесса (атероскле­роз, эндартериит) и степень пораже­ния дистальных сосудов; состояние общей гемодинамики (сердечный вы­брос, артериальное давление); наличие сопутствующих заболеваний и по­вреждений конечности.

Легкая степень хронической ише­мииконечности характеризуется симп­томами недостаточности кожного кровотока: изменения окраски (блед­ность, легкая синюшность, пятнис­тость) и температуры кожи дисталь­ных отделов конечности; зябкость; парестезии (ощущение ползания мура­шек, покалывания, жжения или холо­да). Указанные симптомы появляются прежде всего в дистальных отделах конечности и у большинства больных являются первыми признаками забо­левания артериальных сосудов. Одна­ко больные нередко объясняют их появление другими причинами и об­ращаются к врачу в более поздних ста­диях заболевания. Указанные симпто­мы нередко наблюдаются также при различных неврологических синдро­мах, функциональных заболеваниях сосудов, поэтому требуют тщательной дифференциальной оценки.

Симптомы преходящей ишемиипри работе мышц конечности являются проявлением недостаточности мышеч­ного кровотока при усиленной или нормальной их функциональной на­грузке (бег, ходьба, работа кистью). Общепринятый в мировой литературе термин для обозначения преходящей ишемии конечности, а также других органов (кишечника, мозга), возни­кающей при их функциональной на­грузке, «claudication» происходит от латинского claudicare, что означает «хромота». Впервые этот термин при­менил ветеринарный врач Boullaya в 1831 г. для описания прерывистого бега коня с повреждением бедра (цит. по Nielubowicz, 1974). Это один из ранних и основных, в силу своей спе­цифичности, признаков ишемии ко­нечности.

Преходящая ишемия нижних ко­нечностей клинически проявляется прерывистой ходьбой (перемежающая­ся хромота). Через определенное рас­стояние больной вынужден остано­виться из-за появления сильной боли. Спустя несколько секунд или минут боль проходит и больной может опять пройти такое же расстояние, затем снова появляется боль и т. д. Боль возникает в различных мышцах в зависимости от локализации и про­тяженности артериальной окклюзии. При облитерации артерий стопы и нижней трети голени она появляется в области подошвы и тыла стопы, при окклюзии бедренной, подколенной или берцовых артерий — в икронож­ной мышце (круралгия). При аорто-

подвздошной окклюзии боль наблю­дается в икроножных, у некоторых больных — также в бедренных и яго­дичных мышцах. У отдельных боль­ных боль возникает только в мышцах бедра и ягодиц.

Перемежающаяся ишемия верхних конечностей клинически проявляется болью в верхних конечностях (в кон­чиках пальцев, кисти, предплечьи), быстрой утомляемостью мышц пред­плечья, плеча, плечевого пояса при работе.

Появление боли объясняют накоп­лением в мышце продуктов метаболиз­ма и ацидозом вследствие недостатка кислорода, что вызывает раздражение нервных окончаний.

Перемежающаяся хромота явля­ется типичным симптомом артериаль­ных окклюзионных заболеваний и от­носительно редко наблюдается при другой патологии (анемия, коаркта-ция аорты, выраженная сердечная не­достаточность, вторичный ишемиче-ский синдром вследствие спазма арте­рий конечностей при вертеброгенном ради v улите, вегетативно- сосуди стой дистонии). Выявление этого симптома имеет важное дифференци'ально-диаг-ностическое значение.

Постоянная боль («боль покоя», «rest pain») возникает при выраженной недостаточности кровоснабжения ко­нечности в покое и является призна­ком тяжелой ишемии.

При заболеваниях сосудов нижних конечностей вначале может возникать слабая боль, ощущение онемения ко­нечности появляется ночью в горизон­тальном положении больного. Они проходят под влиянием снотворных и обезболивающих средств, а также если больной начинает ходить, расти­рать конечность. При прогрессирова-нии заболевания отмечается сильная боль в пальцах, стопе, а иногда и во всей ноге. Боль бывает настолько ин­тенсивной, что нередко не поддается действию наркотиков. Ночью боль усиливается. Больной спит с опущен­ной ногой или днем и ночью сидит с согнутой в коленном суставе конеч- костью, массирует стопу, пальцы, голень. Это вынужденное положение конечности настолько характерно, что позволяет поставить диагноз без дру­гих данных. После 10—14 дней по­стоянного пребывания в положении сидя или полусидя развивается отек голени и стопы, а в последующем может развиться сгибательная конт­рактура коленного сустава. Кожа пальцев и стопы при этом обычно блед­ная, мраморная, синюшная или баг­ровая вследствие паралитического рас­ширения капилляров. Боль значитель­но усиливается при возникновении очаговой деструкции тканей (некрозов, язв). Механизм появления боли не­достаточно выяснен. Причиной ее обычно считают патологические изме­нения чувствительных нервов конеч­ности вследствие ишемии (ишемиче-екий неврит, изменения рецепторного аппарата), которые обнаруживают при исследовании ампутированных конеч­ностей. Сильная боль объясняется не только недостаточным кровоснаб­жением, но и вовлечением в воспали­тельный процесс лежащих рядом с ар­терией крупных нервных стволов, со­судистых нервов, нервно-мышечных приборов. Эти изменения стабильны и, вероятно, необратимы. Однако, как хорошо известно хирургам, боль по­коя может исчезнуть в течение не­скольких часов после успешной ре­конструктивной операции. Вероятно, причина боли покоя не только в изме­нении чувствительных нервов (Nielu-bowicz, 1974).

Деструктивные изменения тканей дистальных отделов конечности яв­ляются конечным выражением тяже­лой ишемии тканей. Они проявляются очаговыми некрозами, трофическими язвами, гангреной пальцев или стопы. Развитию язвенно-гангренозных изме­нений чаще предшествует продолжи­тельный период заболевания, характе­ризующийся перемежающейся хромо­той, болью покоя и трофическими на­рушениями в виде атрофии кожи, мышц стопы и голени, выпадением во­лос, огрубением кожи подошвенной

поверхности, появлением мелких бо­лезненных трещин, дистрофией и на­рушением роста ногтей. Дистрофия тканей достигает такой степени, что малейший дополнительный толчок (физическая нагрузка, охлаждение, травма) может привести к развитию гангрены. Некротические изменения вначале появляются на пальцах, чаще на большом, им предшествует харак­терная пятнистая синева кожи подош­венной поверхности пальца, не изме­няющаяся при перемене положения (постуральная проба). Некротические изменения могут проявляться спон­танно, однако чаще непосредственной причиной их являются незначитель­ные ушибы, потертости, ожог грелкой, повреждения кожи при срезании ног­тей. Некроз кожи осложняется инфек­цией (патогенный стафилококк, грам-отрицательная или синегнойная палочка), прогрессирующим воспале­нием тканей, вначале подкожной клетчатки, а затем глубоких структур (периостит, остеомиелит, гнойный артрит), лимфангоитом, отеком. На­рушение лимфообращения вблизи ин­фицированных некротических очагов усиливает ишемию тканей и боль. Язвенно-некротический и гангреноз­ный процесс чаще имеет вялое течение со слабо выраженной тенденцией к ограничению. Гангрена, осложненная лимфангоитом и лимфаденитом, отли­чается очень сильной, невыносимой болью, доводящей больного до исступ­ления. Вторичная инфекция и воспа­ление могут привести к быстрому про-грессированию гангрены, вторичному тромбофлебиту, общей интоксикации и неизбежной высокой ампутации ко­нечности.

Реже очаговые деструктивные изме­нения развиваются без предшествую­щих выраженных трофических изме­нений тканей у больных с переме­жающейся хромотой или болью покоя. Причиной их является быстро разви­вающийся восходящий или нисходя­щий тромбоз, осложняющий хрони­ческую артериальную непроходи­мость, вторичная эмболия артерий пальцев фрагментом тромба или атеро-склеротической бляшкой.

У некоторых больных гангрена пальцев или дистальных отделов ко­нечности развивается внезапно, без предшествующей выраженной и про­должительной клиники хронической артериальной недостаточности. Та­кое течение обусловлено быстро разви­вающимся распространенным тром­бозом магистральных сосудов конеч­ности. В отличие от пациентов с вы­раженными предшествующими трофи­ческими изменениями тканей цвет кожи пальцев и стопы у таких боль­ных обычно бледный или мраморный, кожа холодная на ощупь, нередко нарушена чувствительность.

Цель диагностики состоит не толь­ко в установлении характера патоло­гии, но также локализации, протяжен­ности окклюзионного поражения и степени нарушения кровообращения. У большинства больных необходимо применение специальных инструмен­тальных методов исследования.

Жалобы, и анамнез. Типичный при­знак недостаточности артериального кровообращения в конечности — сим­птом преходящей ишемии, переме­жающаяся хромота. Артериальная боль в верхних и нижних конечнос­тях усиливается при нагрузке или в приподнятом положении конечности. При легкой степени нарушения крово­обращения больные отмечают зяб­кость конечности, парестезии, из­менения цвета и температуры кожи.

Важно выявить факторы риска заболевания — продолжительное и интенсивное курение, переохлажде­ние конечности, симптомы атероскле-ротического поражения сосудов дру­гих органов (сердца, мозга, почек). Последнее обстоятельство важно так­же для выявления общих противопо­казаний к операции. Данные об эф­фективности применяемых ранее ме­тодов лечения являются важными для выбора тактики и способов лечения.

При осмотре конечности обнару­живают такие характерные признаки артериальной недостаточности, как

изменение цвета кожи, трофические нарушения и отек.

Осмотр больного следует произ­водить в теплом помещении. В поло­жении лежа и стоя или сидя осматри­вают нижние конечности, при опу­щении и поднятии рук •— верхние конечности. Обращают внимание на цвет кожи, ее толщину, состояние ногтей и волос, наполнение поверх­ностных вен.

При ишемии кожа может быть бледной, синюшной, красной, багро­вой. В случае спастического состояния капилляров цвет кожи синюшный или она бледная. В конечных стадиях ишемии нередко возникает парез ка­пилляров и кожа приобретает ярко-красный или багровый цвет. При под­нятии конечности бледность кожи усиливается, а багровый и красный цвет обычно исчезают. Красно-фиоле­товый цвет кожи может сохраняться даже в поднятом положении конеч­ности. Это объясняется паралитиче­ским состоянием капилляров и диаг.е-дезом эритроцитов в ткани через по­врежденную стенку капилляров.

Цвет кожи у здорового человека почти не меняется при перемене поло­жения туловища, а также при кратко­временном поднятии конечности. Про­бы с изменением положения конечнос­ти используют для диагностики на­чальной стадии заболевания, когда цвет кожи в горизонтальном положе­нии конечности обычно нормальный. Больному предлагают в положении ле­жа поднять ноги на 45—70°. Уже че­рез несколько десятков секунд кожа пальцев и стопы становится значитель­но бледнее вследствие худшего при­тока крови. Этот признак лучше вы­является при выполнении сгибатель-но-разгибательных движений в голе-но-стопном суставе. Затем больному предлагают сесть, опустив обе ноги. Спустя некоторое время отмечается по­краснение тыльной поверхности стопы и пальцев. На этом феномене основан ряд функциональных проб (Оппеля, 1911; Самуэлса, 1943; Ратшова, 1952, и др.). '' Цианотичная окраска кожи с фио­летовым оттенком наблюдается также после отморожения («окопная стопа») и при акроцианозе. В противополож­ность артериальным окклюзиям кожа дистальных отделов конечности у этих больных теплая на ощупь.

Пальпация. Определение пульса­ции артерий является обязательным клиническим исследованием у каж­дого больного с заболеванием артерий конечностей. Этот метод простой, лег­ко доступен и позволяет получить ценные диагностические сведения.

Ощупывание пульсации произво­дят на всех доступных пальпации артериях. Пульсацию необходимо ис­следовать по возможности симметрич­но на обеих конечностях, что позволя­ет обнаружить разницу в степени наполнения и напряжения пульса.

Состояние пульсации артериаль­ных сосудов мы оцениваем как от­четливую, ослабленную или как от­сутствие пульсации. При ослаблен­ной пульсации целесообразно одновре­менно ощупывать другой рукой пульс в точках, где определяется отчетливая пульсация артерий, чтобы не принять ошибочно собственный пульс за пульс больного.

Тщательное исследование пульса конечности позволяет сразу устано­вить уровень непроходимости арте­рии — ниже последней точки опреде­ляемой пульсации и выше первой точ­ки отсутствия пульсации.

При оценке данных пальпаторно-го исследования пульса следует учиты­вать возможность аномалии развития и особенности расположения пери­ферических артерий. Так, известно, что у 10—14% здоровых людей от­сутствует пульсация на тыльной арте­рии стопы, у 2% — на задней больше-берцовой артерии. Временное ослаб­ление или даже отсутствие пульсации периферических артерий конечности может быть в начальных стадиях об-литерирующих заболеваний, при выра­женном стенозе без полной закупорки просвета сосуда, а также вследствие резко выраженного сосудистого спаз-

ма, обусловленного другой патоло­гией.

У единичных больных с хорошо развитым коллатеральным кровооб­ращением определяется пульсация на периферических артериях при ограни­ченной окклюзии магистральных арте­рий, выявляемой ангиографически.

Исследование температуры кожи пальпаторным методом отличается большой субъективностью и может представить только ориентировочные данные. Температуру кожи определя­ют путем сравнения ее на симметрич­ных участках обеих конечностей при­косновением ладонной или тыльной по­верхности кисти.

У больных с артериальными ок-клюзиями пораженная конечность обычно холодная на ощупь. У боль­ных облитерирующим эндартериитом с язвенно-некротическими и инфек­ционными осложнениями в области стопы температура кожи дистальных отделов конечности может быть по­вышена вследствие воспалительных изменений. При резко выраженном ангиоспазме, например, при некоторых функциональных заболеваниях, конеч­ность может быть холодной на ощупь при отсутствии окклюзии артериаль­ных сосудов. В конечной стадии ише­мии конечности наблюдается также болезненность при пальпации ише-мизированных мышц.

Аускультация сосудов. Выявление систолического шума над артерией является показателем стеноза или аневризматического расширения сосу­да, а также позволяет определить локализацию поражения. Сосудистый шум выявляется у 50—90% больных с сужением артерии (May и соавт., 1963). Сосудистый шум выслушива­ют часто при облитерирующем атеро­склерозе и редко — при облитерирую­щем эндартериите. При полной за­купорке артерии, а также при резко выраженном стенозе или сужении просвета менее чем на 50% он обычно не определяется. Характерный шум выслушивают при артерио-венозной фистуле. Функциональные клинические про­бы. В практике достаточно использо­вать несколько относительно простых функциональных проб. Мы обычно применяем пробу Ратшова при ис­следовании верхней и нижней конеч­ностей.

Проба Ратшова (1953) для верхней конечности. В положении стоя с поднятыми над головой руками, слегка согнутыми в локтевых суставах, больному предла­гают сжимать в кулак и разгибать пальцы кистей в течение 30 с. В норме цвет кожи кистей существенно не ме­няется. При нарушении перифери­ческого артериального кровообраще­ния происходит побледнение пальцев и кисти. Степень и скорость изменения окраски отражает степень .ишемии.

Проба Ратшова (1959) для нижних конечнос­тей. Больной лежит на спине с ра­зогнутыми в тазо-бедренных и колен­ных суставах конечностями. Затем ему предлагают поднять ноги до угла 45° и в этом положении производить сгибательно-разгибательные движе­ния стопами в течение 2 мин примерно 1 раз в секунду. При нарушении ар­териального кровоснабжения конеч­ности через 5—10 с наблюдается по­бледнение подошвы и пальцев. Затем больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки, или встать и отмечают время покраснения тыль­ной поверхности пальцев и стопы (в норме — через 2—3 с), а также на­полнения поверхностных вен тыла сто­пы (в норме — через 5—7 с). При обли-терирующем поражении сосудов ко­нечностей проба положительная .— значительно запаздывает покрасне­ние кожи и заполнение подкожных вен. При тяжелой ишемии конечнос­ти стопа становится багровой или красной.

Время появления усталости (про­ба Г о л ь д ф л а м м а, 1910) или боли (проба Lewis — Prusik) в икроножной мышце_; а также ощуще­ние онемения стопы в поднятом поло­жении конечности и при нагрузке также являются важными признаками ишемии.

По данным Prusik (цит. по Bartos, 1972), появление боли в икроножных мышцах приподнятой конечности и при сгибательно-разгибательных дви­жениях в голено-стопном суставе в течение 20 с является показателем распространенной окклюзии сосудов, 40 с — средней степени окклюзион-ного поражения, 60 с — ограничен­ной окклюзии и более 60 с — непол­ной обтурации артерий. Эту пробу используют для диагностики забо­левания, при скудной симптоматике, так как она положительная уже в ранней стадии заболевания.

Показателем состояния капилляр­ного кровообращения (микроцирку­ляции) является проба Лень-ель — Лавасти.на (Laignel— Lawastine, 1924). Методика: исследую­щий надавливает одновременно и с одинаковой силой на симметричные участки пальцев обеих конечностей. В норме возникающее белое пятно удерживается после прекращения дав­ления в течение 2—4 с. Удлинение времени побледнения больше 4 с рассматривают как замедление капил­лярной циркуляции, признак арте­риального спазма или артериальной окклюзии. Если при надавливании на кожу багрово-фиолетового цвета у больного с тяжелой ишемией конеч­ности белое пятно не возникает, это свидетельствует о глубоком наруше­нии капиллярного кровотока. При облитерирующем эндартериите эта проба тем резче выражена, чем тяжелее протекает процесс.

Представление о состоянии арте-риоло-капиллярного кровообращения дает проба Ипсена (Ipsen, 1936), основанная на сопоставлении температуры кожи с интенсивностью ее окраски. При сужении артериол и расширении капилляров, а также ве-нул кожа холодная и цианотичная, при расширении артериол и капилля­ров—теплая и гиперемированная, при расширении артериол и ^сужении капилляров — теплая и бледная. Известны и другие функциональ­ные пробы: Мошковича (1907), Ко-роткова (1910), Оппеля (1911), Саму-элса (1929), Панченко (1937), однако они не дают существенно новой ин­формации, поэтому мы редко исполь­зуем их в практической работе.

Инструментальные методы иссле­дования. В практике хирургии сосу­дов основную роль играют клиниче­ские и ангиографические методы ис­следования. Однако в углубленном изучении патологии сосудов в клини­ке все большее значение приобретают инструментальные функциональные методы исследования. Они позволяют выявить сосудистые нарушения в ран­ней стадии при слабо выраженной кли­нической симптоматике, отличить функциональные сосудистые наруше­ния от органических, определить сте­пень недостаточности кровотока, глуб­же оценить динамику патологическо­го процесса, а также эффективность хирургического и терапевтического лечения.

Приводим краткую характеристи­ку основных из них.

Артериальная о с ц и л -логра'фия у большинства боль­ных лишь подтверждает данные, по­лученные при клиническом исследо-•вании. У некоторых больных-эти дан­ные могут быть важными, например, когда вследствие отека или других причин не представляется возможным определить пальпаторно перифери­ческий пульс. В целом же диагности­ческое значение этого метода невелико.

Другой метод графической регист­рации пульсовых колебаний артери­альной стенки —• сфигмографию -— в настоящее время также используют относительно реже в связи с широким применением более точного и совер­шенного электроплетизмографического метода — реовазографии ко­нечностей.

Данные визуального и графическо­го анализа реографических кривых и показателей функциональных проб позволяют выявить общее снижение кровотока и судить о степени артери-

альной недостаточности конечности, а также о характере изменения тону­са артерий (способность к расширению, эластичность стенки), степени органи­ческого поражения сосудистой стен­ки. Метод позволяет в определенной мере оценить эффективность консер­вативного лечения, симпатэктрмии и реконструктивной сосудистой опера­ции. Однако, характеризуя суммар­ное кровенаполнение конечности, ко­торое в условиях окклюзии артерий зависит от степени развития коллате-ралей, реография не позволяет диф­ференцированно судить о состоянии периферических магистральных сосу­дов. Этот недостаток реографии может быть восполнен одновременным при­менением других методов, в частности артериографии, осциллографии, изме­рением сегментарного давления. В це­лом реовазография конечностей — до­статочно точный и относительно прос­той метод функционального исследова­ния больных с облитерирующими забо­леваниями сосудов конечностей. Это позволяет широко использовать его как в условиях поликлиники, так и в отделении хирургии сосудов.

Важнейшим объективным показа­телем степени нарушения кровообра­щения, а также эффективности тера­певтических и хирургических мето­дов лечения является определение притока, крови к конечности, ткане­вого кровотока.

Широкое признание получила ве­нозная о к к л-ю знойная пле­тизмография с кратковремен­ным перекрытием оттока венозной кро­ви из конечности и измерением арте­риального притока крови. Для из­мерения объемного кровотока в голе­ни применяют модификации способа Whitney (1953) с использованием датчиков различных конструкций (И. А. Силиньи с соавт., 1970, и др.).

Из радиоизотопных ме­тодов измерения тканевого кровотока большую ценность представляет опре­деление мышечного кровотока, вы­раженного в миллилитрах на 100 г ткани в 1 мин как в покое, так и при функциональных пробах, в частности с нагрузкой. В качестве индикатора применяют Хе¹³³ и другие вещества, свободно проникающие через клеточ­ные мембраны. Клиренс их из тканей определяется только кровоснабже­нием данного участка (Lassen с соавт., 1965, и др.). В нашей клинике для оп­ределения мышечного кровотока при­меняют методику Lassen и соавторов (1964). У больных с тяжелой степенью ишемии конечности для измерения кровотока в мышцах и коже с помощью Хе¹³³ используют методику с гистами-новой пробой. При этом может быть определено дистальное артериальное давление (Lindbierg, 1965; Nilsen с соавт., 1967; Larsen, 1972). Данные измерения кровотока в мышцах и коже на различных уровнях голени и стопы имеют важное практическое значение при определении оптимального уров­ня экономной (малой) ампутации. Этот метод исследования может слу­жить объективным тестом при оценке эффективности хирургического ле­чения, особенно у больных с окклю-зионными поражениями бедренно-под-коленно-берцовой области, в част­ности при шунтировании к отдельным артериям голени.

Применение электромаг­нитной флоуметрии в кли­нике ограничено измерением кровото­ка только во время операции, так как датчик необходимо надевать непосред­ственно на обнаженный сосуд. Метод применяют для оценки эффективности реконструктивной операции путем из­мерения кровотока в сосудах до и после реконструкции (Kouchouks, 1967; Lee с соавт., 1971, 1973).

Измерение сегментар­ного систолического давления на конечнос­тях. Полная окклюзия или сужение просвета магистральных артерий при­водит к снижению артериального си­столического давления в перифери­ческих отделах конечности. Падение давления зависит от степени артери­альной недостаточности конечности. У больных с перемежающейся хромо-

той дистальное артериальное давле­ние в покое практически нормальное. Однако отмечается перемежающаяся дистальная гипотензия (Larsen, 1972). У больных с тяжелой ишемией конеч­ности (боль покоя, язвенно-некроти­ческие изменения) в дистальном со­судистом русле перфузионное давле­ние недостаточное и низкое также в состоянии покоя. У них отмечается постоянная дистальная гипотензия.

При окклюзионных поражениях магистральных сосудов конечности оп­ределить дистальное систолическое давление обычными методами не уда­ется. Применяют более точные и чувст­вительные способы с использованием ультразвукового метода Допплера,ра­диоизотопного (Larsen, 1972) и плетиз-мографического.

Сравнительно широкое распростра­нение получили плетизмогра-фические методы.

В нашей клинике для измерения сегментарного систолического давле­ния на нижней конечности в верхней части бедра, выше коленного сустава, ниже его и над лодыжками (профиль градиента давления) применяют мето­дику Siggaard — Anderson (1965) в мо­дификации клиники. Благодаря из­мерению давления на различных уров­нях конечности можно определить место сужения или закупорки маги­стральных сосудов. В сочетании с мышечной нагрузкой (ходьбой) измере­ние дистального систолического давле­ния позволяет выявить начальную ста­дию заболевания.

Применение различных ультра­звуковых аппаратов для исследования кровотока позволяет: 1) измерить артериальное давление на различных уровнях конечности; 2) оп­ределить наличие и локализацию ок­клюзии или сужения артерий; 3) су­дить в определенной степени о состоя­нии (проходимости) сосудов дисталь-нее места окклюзии; 4) определить локализацию артерио-венозных соус­тий. Мы не располагаем собственным опытом применения ультразвуковых методов, однако многочисленные дан- ные литературы свидетельствуют о перспективности и больших диагно­стических возможностях их использо­вания (Strandness с соавт., 1969, 1975; Mozersky с соавт., 1972; Fronek с соавт., 1973, и Др.).

Для исследования капиллярного кровообращения в коже применяют электротермометрию ко­жи, инфракрасную термометрию — термографию с помощью спе­циальной установки тепловидения — тепловизора (М. М. Мирошников, Ю. С. Черняк, 1968; А. Г. Выховская с соавт., 1969; Г. В. Стовичек с соавт., 1972), капилляроскопию и капиллярографию. Капил­ляроскопия может служить важным диагностическим тестом и критерием оценки эффективности лечения болез­ни и синдрома Рейно.

Полярографический метод измерения напряжения кис­лорода в тканях с помощью твердых электродов (Я. Гейровский, Я. Кута, 1965; В. А. Березовский, 1966) поз­воляет дать количественную оценку степени гипоксии тканей и может быть одним из важных критериев при выборе метода лечения и определения прогноза заболевания. Как показали наши исследования, большее практи­ческое значение имеет полярографи­ческое определение напряжения кис­лорода в мышце конечности в абсо­лютных, а не в относительных вели­чинах (В. А. Березовский, Ю. Э. Поли-щук, Н. Ф. Дрюк, 1977).

При использовании современных методов исследования возможна пол­ная анатомическая и функциональная оценка облитерирующих заболева­ний и поражений сосудов. При опре­делении показаний к хирургическому лечению и в выборе метода операции решающее значение имеют данные ан­гиографии.

Ангиографическая ди­агностика. Наиболее важным ис­следованием при облитерирующих за­болеваниях артерий является рентге-новазография. Этот метод позволяет получить наиболее точные сведения о

локализации, протяженности, харак­тере поражения, состоянии сосудов притока и оттока, которые необходи­мы для решения вопроса об опера-бельности больных и выборе метода лечения.

Исследование производят до опера­ции, относительно редко — во время и после операции. Рентгеновазогра-фию рассматривают как оперативное вмешательство, которое может по­влечь за собой осложнения. Поэтому риск ангиографии должен быть оправ­дан строгими показаниями к иссле­дованию. Мы, как и большинство хи­рургов, полагаем, что ангиография показана и оправдана в тех случаях, когда необходимо определить возмож­ность применения хирургического ле­чения и вид операции: 1) всем боль­ным с тяжелой стадией ишемии конеч­ности; 2) в стадии перемежающейся хромоты при наличии клинических признаков нарушения проходимости магистральных сосудов, если предпо­лагается возможность хирургического лечения.

Техника исследования определяет­ся главным образом уровнем окклю­зии артерий. Однако идеальным явля­ется выполнение аортоартериографии с тем, чтобы получить контрастиро­вание сосудистого русла всей конеч­ности от аорты до дистальных ее отделов. Это позволяет определить локализацию и протяженность ок­клюзии, выявить «многоэтажные» закупорки, изучить состояние сосу­дов притока и оттока, от хорошей про­ходимости которых во многом зависят результаты хирургического вмеша­тельства.

При окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий применяют:

1) транслюмбальную аортографию;

2) катетеризацию брюшной аорты че­рез подмышечную или плечевую ар­терию или через бедренную артерию на стороне проходимых подвздошных артерий по Сельдингеру; 3) ретроград­ную аортографию путем пункции бед­ренной артерии при односторонней окклюзии подвздошных артерий. Мы применяли все указанные ме­тоды ангиографии, однако, как и боль­шинство авторов (Н. И. Краковский и П. Н. Мазаев, Bartos и др.), отда­ем предпочтение транслюмбальной аортоартериографии. Необходимо от­метить, что при сочетанных «много­этажных» окклюзиях сосудов полу­чить хорошее контрастирование пери­ферических сосудов нижних конеч­ностей не всегда удается.

При окклюзии бедренно-подколен-ного сегмента и периферических ар­терий применяют чрескожную пунк-ционную бедренную серийную арте-риографию. У большинства больных с атеросклеротическими окклюзиями целесообразно выполнять также рет­роградную ангиографию подвздош­ного сегмента для выявления возмож­ных стенозов.

При окклюзионном поражении со­судов верхних конечностей применяют артериографию путем пункции под­мышечной или плечевой артерии или катетеризации грудной аорты и ее ветвей через бедренную артерию с выполнением серийной аортоартерио­графии.

Выявляются разнообразные формы поражения сосудов в зависимости от этиологии патологического процесса, характера и локализации окклюзион-ного поражения.

Для атеросклероза характерны изъеденность внутренних контуров со­судов, неравномерность сужения, изт витость аорты и подвздошных артерий, наличие сегментарных окклюзии и стенозов (Н. И. Краковский и П. Н. Мазаев, 1964; В. С. Савельев с соавт., 1975). В отличие от облите-рирующего эндартериита при атеро­склерозе в основном и в первую очередь поражаются крупные магист­ральные артерии аорто-подвздошной и бедренно-подколенной области. Ар­терии голени, а также такие крупные ветви, как внутренняя подвздошная и глубокая бедренная артерии остают­ся проходимыми в течение длительного времени. Как показали специальные исследования, в том числе и наши

(И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк и др., 1975), патологические изменения, глав­ным образом в виде стеноза артерий голени и крупных ветвей, наблю­даются гораздо чаще, чем выявляются на артериограммах. Диффузные пора­жения в виде закупорки и стеноза магистральных, периферических ар­терий и их крупных ветвей особенно часто отмечаются у больных сахар­ным диабетом.

При облитерирующем эндартерии-те выявляются разнообразные из­менения артерий: диффузное сужение магистральных артерий конечности, окклюзия дистальных сосудов в об­ласти стопы и голени, окклюзия бед-ренно-подколенного сегмента с сохра­нением проходимости одной из арте­рий голени, диффузная окклюзия магистральных и периферических ар­терий конечности на всем протяжении с контрастированием тонких, извитых коллатеральных сосудов. При энд-артериите относительно редко на­блюдается сегментарный характер по­ражения магистральных артерий, когда наряду с участками облитера­ции выявляются зоны с сохранением просвета сосудов (см. рис. 126).

При рентгеноконтрастной диаг­ностике бывают ошибки, обусловлен­ные погрешностями и недостатками техники исследования, а также оши­бочной трактовкой рентгеновазо^ грамм.

Нами проведено сопоставление ан* гиографических данных с данными ревизии сосудов во время реконструк­тивных вмешательств и аутопсий ам­путированных конечностей. При ана­лизе результатов исследований от­мечены следующие различия.

Патологические изменения стенки артерий выше и ниже места окклюзии, обнаруженные во время операции, у 40% больных оказались выражен­ными в большей степени, чем по дан­ным ангиографии. Эту закономерность отмечают также Н. И. Краковский и В. Я. Золоторевский (1971), Madejsky (1964). Наблюдались случаи сужения просвета артерии на 30—50% атеро- склеротически измененной интимой, в то^; время как на ангиограмме не обнаруживалось четких признаков об­литерации. Особенно часто при ан­гиографии не определялись утолще­ние интимы и атеросклеротические бляшки в области развилок магист­ральных сосудов — аорты, общей под­вздошной, общей бедренной и подко­ленной артерий.

Признаки стеноза глубокой арте­рии бедра на ангиограммах выявлены у 12% больных. По данным операцион­ной ревизии сосудов, сужение устья глубокой бедренной артерии или ее основного ствола отмечалось более чем у 50% больных. Как правило, определялось сужение устья атеро-склеротически измененной, утолщен­ной интимой задней стенки общей бедренной артерии. Редко представля­лось возможным определить протя­женность и степень сужения глубо­кой артерии бедра на основании арте-риограммы, выполненной в одной прямой проекции. В связи с этим необ­ходимо применять рентгенографию в двух проекциях (Martin с соавт., 1972). Beales с соавторами (1971) выя­вил поражение глубокой бедренной ар­терии у 59% больных, которым была выполнена артериография сосудов нижних конечностей в двух проекциях.

Для успеха реконструктивных операций на артериях, особенно бед-ренно-подколенной области, большое значение имеет достаточный приток крови из проксимального сегмента и отток ее в дистальное артериальное русло. Поэтому важным представля­ется выполнение ангиографии со­судов притока (аорто-подвздошного сегмента) и оттока (подколенной и берцовых артерий) с целью своевре­менной дооперационной диагностики сужения или окклюзии их просвета. Изучение характера контуров и плотности контрастной тени сосу­дов, измерение их диаметра с учетом степени увеличения тени сосудов по сравнению с их действительными раз­мерами позволяет обычно выявить сужение просвета артерий. Однако

нередко поражение стенки сосудов оказывалось в действительности на большем протяжении и значительнее выраженным, чем по данным ангио­графии.

Logan и Gaudelack (1958), Madejsky и Tobik (1964) отмечали и противопо­ложное явление — большую протя­женность окклюзии сосудов на арте-риограммах по сравнению с выявлен­ной во время операции. По мнению ав­торов, это обусловлено застоем крови в артерии выше места окклюзии при отсутствии или наличии облитерации боковых ветвей, в связи с чем не про­исходит достаточной инфузии конт­растного вещества. Этот симптом наблюдается редко (обычно не конт-растируется проксимальный сегмент поверхностной бедренной артерии).

Важное практическое значение имеет феномен отсутствия или не­достаточности контрастирования ди-стального артериального русла, от про­ходимости которого зависят опера-бельность больных и результаты ле­чения.

Недостаточное контрастирование сосудов дистальнее места окклюзии магистральных артерий отмечалось у значительной части наблюдаемых нами больных. Однако при операционной ревизии сосудов, а также исследовании ампутированных конечностей у мно­гих больных выявлено несоответствие ангиографическим данным. Недоста­точное контрастирование проходи­мых сосудов дистальнее места окклю­зии чаще обусловлено погрешностя­ми в технике исследований и реже — спазмом сосудов в ответ на введение контрастного вещества. Мы наблюда­ли спазм сосудов у больных молодого и среднего возраста с посттромбоэмбо-лическими окклюзиями артерий конеч­ностей. Применение серийной ангио­графии, индивидуальный выбор режи­ма исследования, в частности выпол­нение поздних рентгенограмм через 10—20 с после введения контраста, являются важными условиями конт­растирования дистального сосудис­того русла.

Таким образом, наши наблюдения и данные литературы (Kaypers с со-авт., 1970; Alemany, 1973, и др.) показывают, что отсутствие контрас­тирования периферических сосудов при окклюзии магистральных артерий конечностей не является абсолютно достоверным признаком.

Состояние дистального сосудисто­го русла в значительной степени определяет показания к реконструк­тивным операциям. В стадии тяжелой ишемии при отсутствии контрастиро­вания периферических сосудов для решения вопроса об операбельное™ целесообразно выполнять операцион­ную ревизию сосудов, а при необхо­димости и операционную ангиогра­фию с целью уточнения состояния сосудов оттока. Такая тактика оправ­дана, и у некоторых больных удалось выполнить реконструктивную опера­цию и сохранить конечность. С другой стороны, иногда приходится отказы­ваться от реконструктивной операции после ревизии сосудов, вследствие тяжести их поражения, хотя на осно­вании данных ангиографии предпо­лагалась возможность реконструкции.

Операционную артериографию применяют также с целью контроля, выявления различных дефектов хи­рургической коррекции окклюзии ма­гистральных сосудов. При поздних тромбозах после реконструктивных операций ангиография необходима для диагностики причины, локализа­ции и протяженности тромбоза, вы­явления окклюзии и стеноза сосудов притока и оттока для определения возможности и выбора метода повтор­ной операции.

Изучения данных анамнеза, объек­тивных признаков, а также функцио­нальных клинических проб в боль­шинстве случаев достаточно для уста­новления диагноза облитерирующего заболевания артерий конечностей, а также ориентировочного определения локализации окклюзии по данным пальпации, степени тяжести наруше­ния кровообращения. В амбулатор­ных условиях целесообразно исполь-

зовать осцилло- и реовазографию для уточнения локализации пораже­ния сосудов и степени нарушения кровообращения. Другие методы ин­струментальных исследований не яв­ляются обязательными в амбулатор­ной практике.

Для определения местных показа­ний к операции и выбора метода реконструкции необходима рентгено-контрастная аорто- и артериография. Для объективной оценки степени на­рушения кровообращения в конечнос­ти до операции, а также оценки ре­зультатов хирургического лечения не­обходимо использование различных методов функциональной диагностики: реовазо-, плетизмо-, термографии, ра­диоизотопных исследований тканево­го кровотока и других.