КЛАССИФИКАЦИЯ

Известно более двух десятков клас­сификаций клинических форм и стадий облитерирующих заболеваний артерий конечностей, в основу которых поло­жены различные критерии: тяжесть ишемического синдрома с учетом сте­пени декомпенсации кровообраще­ния; анатомические особенности пора­жения сосудов; патогенетический прин­цип с выделением форм болезни в за­висимости от преобладания спазма, склеротического поражения или тром­боза; клиническое течение заболева­ния с учетом периодов ремиссий и обострений (А. В. Бондарчук, 1951; А. Т. Лидский, 1951; Д. Ф. Скрип-ниченко, 1972; Ю. В. Рябов, 1972; Fontaine, 1954, и др.).

Отсутствие общепризнанной клас­сификации затрудняет выработку единой тактики лечения этих больных, оценку его эффективности и сопостав­ление результатов.

Существенным недостатком боль­шинства предложенных классифи­каций является то, что в обозначении стадии заболевания находит отраже­ние обычно одна сторона процесса — функциональные нарушения или мор­фологические. Между тем нередко тя- жесть функциональных расстройств и клинических проявлений часто не соответствует степени анатомических изменений артериальных сосудов.

В связи с применением сосудисто-реконструктивного лечения облите-рирующих заболеваний артерий при определении показаний к операции и выборе ее оптимального варианта необходимо точно знать локализацию и протяженность окклюзии. Вместе с тем использование наиболее извест­ных классификаций не предполагает обязательного обозначения в диагно­зе уровня окклюзии магистральных артерий, который обычно может быть определен на основании простых кли­нических методов исследования уже при первичном осмотре больного в поликлинике. В конечном счете это приводит к тому, что больных с сег­ментарными окклюзиями сосудов аор-то-подвздошного или бедренного сег­мента нередко неоправданно долго лечат консервативно.

Практическая хирургия ставит на повестку дня задачу отразить уже в поликлиническом диагнозе не только степень нарушения кровообращения в конечности, но и локализацию ок-клюзионного поражения сосудов.

Тяжесть ишемических расстройств в настоящее время оценивают в со­ответствии с распространенными клас­сификациями (А. В. Бондарчук, 1969; А. А. Вишневский с соавт., 1972; Ю. В. Рябов, 1972, и др.), ко­торые незначительно отличаются от классификации Fontaine (1954), при­нятой в странах Западной Европы и получившей широкое признание в мировой литературе. Классификация Fontaine включает четыре стадии: 1) полная компенсация (симптомы: зябкость конечности, утомляемость, парестезии); 2) недостаточность кро­вообращения при функциональной на­грузке (ведущий симптом — переме­жающаяся хромота); 3) артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом — постоянная и ночная боль); 4) выраженная деструк­ция тканей дистальных отделов ко-

нечности (язвы, прогрессирующий нек­роз, гангрена).

Для анатомической характеристи­ки артериальных окклюзии предло­жены различные классификации. Вы­деляют периферическую форму и ок­клюзии магистральных артерий (Д. Ф. Скрипниченко с соавт., 1972), сегментарный и диффузный характер поражения (А. А. Вишневский с соавт., 1972, и др.).

В отечественной и зарубежной ли­тературе общепринято делить сосу­дистое русло нижних конечностей на 3 сегмента: аорто-подвздошный, бед-ренно-подколенный и периферический, то есть подколенно-берцовый или го-лено-стопный. А. Г. Выховская и И. А. Беличенко (1967) делят магист­ральные артерии верхней конечности также на 3 зоны: подключичную, под-крыльцово-плечевую и дистальную. В. Б. Гервазиев (1976) в предложенной им функционально-анатомической классификации выделяет 6 уровней и 4 типа сегментарных окклюзии магист­ральных артерий нижних конечнос­тей. Vollmar с соавторами (1960), Bartos (1972) различают 7 типов в зависимости от локализации и распро­страненности окклюзионного по­ражения. Из них 1, 2 и 3-й основные типы соответствуют сегментарным окклюзиям аорто-подвздошного, бед-ренно-подколенного и перифериче­ского сегментов, а 4-й тип — это соче-танные окклюзионные поражения пер­вых трех локализаций. Подобное ана­томическое деление окклюзии артерий нижних конечностей представляется наиболее приемлемым благодаря его простоте.

В. Б. Гервазиев (1976) предложил оригинальную анатомическую клас­сификацию окклюзии артерий нижних конечностей с учетом проходимости критических точек магистральных со­судов и систему обозначения функцио­нально-анатомических особенностей этих поражений.

В принятой нами классификации (А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк и соавт., 1977) нозологический диагноз обли- терирующего заболевания также до­полнен цифровыми и буквенными ин­дексами, обозначающими степень ише­мии тканей, локализацию и протяжен­ность окклюзии.

Взяв за основу широко признанные классификации Fontaine (1954), Vol-Imar (1967), мы применяем следующую

Рис. 93. Схема сегментарного деления брюш­ной аорты и магистральных артерий конеч­ностей и типы окклюзии сосудов (/):

сегментарные — А, В, Си сочетанные — АВ, ВС, AC, ABC.

Схема графического изображения характера и локализации поражений сосудов верхних и нижних конечностей (//, ///)

систему обозначения стадии заболе­вания соответственно анатомическим и функциональным особенностям об-литерирующего поражения (рис. 93). Определяющей при этом считаем сте­пень нарушения кровообращения в конечности, обозначая ее цифрами со ответственно четырехстепенной клас­сификации Fontaine. Различные ва­рианты сегментарных и сочетанных облитераций магистральных артерий конечностей в зависимости от уровня и протяженности окклюзии обозна­чаем буквенными индексами А, В, С, АВ, ВС, АС и ABC. Однако среди окклюзии аорты и подвздошного сег­мента (сегмент А) мы выделяем не­сколько типов в зависимости от уров­ня тромбоза и окклюзионно-стеноти-ческого поражения висцеральных и почечных артерий. При этом применя­ем следующие индексы для их обоз­начения: а! — стенозирующее или окклюзионное поражение подвздош­ных артерий или бифуркации брюш-

ной аорты (синдром Лериша); А₂ — окклюзия терминального отдела брюшной аорты до уровня устья ниж­ней брыжеечной артерии с сохране­нием кровотока по ней; А₃ — стено-зирующее поражение брюшной аорты с тромбозом ее до уровня устьев почечных артерий и перекрытием устья нижней брыжеечной артерии; А₄ — стенозирующий процесс ин-траренального или супраренального сегмента брюшной аорты до уровня устья верхней брыжеечной артерии с вовлечением почечных артерий и кли­ническим синдромом вазоренальной гипертонии; А₅ и А₈ — стенозирую­щий процесс супраренального отдела брюшной, аорты с.окклюзионно-стено-тическим поражением верхней бры­жеечной артерии (А₅) или чревного ствола (А_в), характеризующийся приз­наками хронического абдоминального ишемического синдрома.

Для обозначения распространен­ных окклюзионно-стенотических по­ражений брюшного отдела аорты ис­пользуем сочетание индексов. Напри­мер, Ai_rs,6 — окклюзия бифуркации аорты с одновременным стенотическим поражением чревной и верхней брыже­ечной артерий. Применяя цифровое обозначение степени ишемии тканей (I, II, III, IV) и через дефис — бук­венные индексы (Ai_₆, В, С, АВ, ВС, AC, ABC) для обозначения уров­ня и протяженности окклюзионного поражения сосудов, можно кратко охарактеризовать стадию заболевания в клинико-анатомическом отношении. Количество вариантов при этой сис­теме исчисляется десятками.

Аналогичную систему обозначения стадий мы применяем при облитери-рующих заболеваниях артерий верх­них конечностей. Выделяем соот­ветственно 4 степени артериальной недостаточности, характеризующиеся следующими клиническими симпто­мами: I степень — утомляемость, зябкость,.парестезии; II степень (пре­ходящая ишемия)—боль в пальцах, слабость, ощущение онемения, утом­ляемость ,при работе и поднятии рук;

III степень (стойкая ишемия) — по­стоянная боль в кисти, особенно ночью, отек пальцев; IV степень (осложненная форма ишемии) — не-кробиотические изменения тканей в виде язв, некрозов, гангрены пальцев. С целью анатомической характеристи­ки окклюзионного поражения сосу­дов выделяем 3 сегмента: А — безы­мянная и подключичные артерии; В — подкрыльцовая и плечевая артерии; С — периферический сегмент, то есть артерии предплечья и кисти.

Таким образом, стадию заболева­ния обозначаем, как для нижних конечностей, используя цифровые обозначения (I, II, III, IV) и через дефис — буквенные индексы (А, В, С, АВ, АС, ВС, ABC). Приводим пример формулировки диагноза: об-литерирующий атеросклероз сосу­дов нижних конечностей, артериаль­ная недостаточность правой нижней конечности III степени и левой ко­нечности — II степени, окклюзия правых подвздошных и поверхностной бедренной артерий, а также левых под­вздошных артерий. При этой системе обозначения он получает следующее выражение — облитерирующий атеро­склероз нижних конечностей: пра­вой — стадия III-AjB, левой — II-а! или даже еще более кратко облитери­рующий атеросклероз нижних конеч­ностей: Пр. — III-AjB, Л. — II-Ai.

Уровень окклюзии, как правило, может быть установлен при обычном обследовании в амбулаторных усло­виях на основании определения пуль­сации артерий в типичных точках или данных реовазографии, что поз­воляет без затруднений использовать эту систему обозначения стадии забо­левания уже при первичном обследо­вании больного и тем самым повысить точность диагностики. Протяжен­ность облитерации при сочетанных окклюзиях, а также при окклюзии брюшной аорты с поражением висце­ральных и почечных артерий более точно определяется по данным аорто-графии (при показаниях в двух проек­циях)- и артериографии конечностей. Данные о характере и локализации окклюзионного поражения сосудов графически изображаем на специаль­ных схемах (см. рис. 93).

Мы полагаем, что принятие кли-нико-анатомической классифика-

ции и предлагаемой системы обоз­начения стадии облитерирующего заболевания артерий конечностей способствовало бы более точной и краткой формулировке диагноза и рациональному выбору метода лече­ния.

Клиническая картина и степень компенсации коллатерального кро­вообращения, показания к операции и методы лечения в значительной мере определяются локализацией и протя­женностью окклюзии магистральных конечностей. С этих позиций целесо­образно обсуждение этих вопросов со­ответственно принятому в ангиологи-ческой литературе делению сосудисто­го русла конечностей на известные сегменты — аорто-подвздошный, бед-ренно-подколенный, периферический, а также при сочетанных окклюзиях нескольких сегментов. Последствия об­литерации магистральных артерий обусловливают сходство субъектив­ных и объективных проявлений те­чения и исходов облитерирующего атеросклероза и эндартериита, одна­ко отмечаются значительные разли­чия в возможностях и методах хи­рургического лечения. Особенности лечения этих поражений сосудов так­же заслуживают отдельного обсуж­дения.