ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, мест­ных условий операбельности

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, мест­ных условий операбельности, степе­ни риска операции.

Оценку местных критериев опера­бельности проводят на основании дан­ных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ре­визии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к операции надлобкового бедренно-бедренного, подмышечно-бедренного или односто­роннего аорто-бедренного шунтиро­вания определяли на основании клинического обследования и данных операционной ревизии сосудов.

Оптимальным условием для ре­конструкции аорто-подвздошного сег­мента является сохранение проходи­мости сосудов обеих бедренных арте­рий. При сочетанных аорто-подвз-дошных и бедренно-подколенно-бер-цовых окклюзиях показаны реконст­рукция аорто-подвздошного сегмента с реваскуляризацией только глубокой артерии бедра, в том числе с пласти­кой последней (профундопластика), а также двойная реконструкция аор­то-подвздошного и бедренно-подко-ленного сегментов. Эффективность операций реваскуляризации только глубокой артерии бедра меньше, однако применение их позволяет избежать высокой ампутации.

Выбор метода восстановительной операции. В настоящее время при­меняют различные методы реконст­рукции сосудов аорто-подвздошной области в зависимости от уровня, про­тяженности и характера окклюзион-ного поражения артерий, а также опыта и личной точки зрения опери­рующих хирургов. При настоящем изложении методов лечения мы руко­водствовались данными литературы с учетом тактических принципов, при­нятых в нашей клинике. Большинство ангиохирургов ис­пользуют различные способы реконст­рукции, но отдают предпочтение од­ному из них: эндартериэктомия эвер-сионным, открытым или полуоткры­тым методом (А. М. Даниленко с соавт., 1974, 1975; Dickinson с соавт., 1967; Spiro и Cotton, 1970; Inchara, 1972, и др.); резекция бифуркации аорты или шунтирование с аллопротезировани-ем (Э. О. Тюндер с соавт., 1975; De Bakey с соавт., 1960, и др.).

Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной опера­ции при этой болезни, а следует ру­ководствоваться тактикой индиви­дуального выбора метода операции. Показания к применению отдельных способов реконструкции определяют­ся в зависимости от характера (пол­ная или неполная закупорка) и про­тяженности поражения аорты, подвз­дошных и бедренных сосудов, воз­раста и общего состояния больного, наличия факторов риска операции. Эта точка зрения является доминирующей в настоящее время (А. В. Покров­ский, 1975; М. Д. Князев с соавт., 1975; А. А. Шалимов с соавт., 1975, и др.).

Методам хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзии по­священа обширная литература. Мы ограничимся изложением тех прин­ципов, которых сами придерживаемся.

При изолированных сегментар­ных, ограниченных по протяженности окклюзиях аорты, ее бифуркации или общих подвздошных артерий мы по возможности выполняем эндартери-эктомию одним из методов (полу­открытым, открытым, эверсионным, с помощью газовой карбодиссекции и криотромбэкстрактора). По-видимо­му, для успеха операции имеет значе­ние не то, какой метод эндартериэкто-мии используют, а насколько ради­кально и тщательно ее выполняют. При выборе техники эндартериэкто-мии стремимся сохранить, а также по возможности восстановить пульси­рующий кровоток во внутренней под­вздошной и других артериальных вет-

вях. Применение газовой карбодис­секции в сочетании с обычной техни­кой эндартериэктомии обеспечивает большие возможности сохранения кол­латеральных сосудов (А. А. Шалимов с соавт., 1973; Ю. Э. Полищук, 1973; Sawyer с соавт., 1972; Taylor, 1973, и др.).

При распространенных окклюзиях аорты и подвздошных артерий, в случае резко выраженного кальцино-за или «незрелости» облитерирующего процесса, при окклюзиях, обусловлен­ных неспецифическим аорто-артери-итом, при повторных реконструктив­ных операциях и в ряде других слу­чаев считаем показанной реконструк­цию с применением синтетических сосудистых протезов. Используют два метода протезирования: обходное шун­тирование с проксимальным анастомо­зом по типу конец протеза в бок аор­ты или пересечение аорты (резекция бифуркации аорты) с анастомозом конец в конец. Вопрос о преимущест­вах и недостатках каждого из них является дискуссионным. Мы считаем целесообразным применять обходное шунтирование в случае сохранения или восстановления во время опера­ции проходимости бифуркации аорты, общих и внутренних подвздошных артерий. При этом мы руководствуем­ся принципом, что во время операции следует сохранять и, по возможности, восстанавливать сформировавшиеся пути коллатерального кровотока.

При полной окклюзии бифуркации аорты, общих подвздошных артерий, поражении внутренних подвздошных артерий выполняем реконструкцию методом резекции с анастомозом про­теза и аорты конец в конец.

Дистальные анастомозы выполня­ют обычно с общей бедренной артери­ей конец в бок.

У больных с язвенно-некроти­ческими изменениями на стопе и другими гнойными очагами следует отдавать предпочтение аутопласти­ческим методам реконструкции (эндар­териэктомия, аутовенозное шунтиро­вание), избегая по возможности исполь- зования синтетических сосудистых протезов, учитывая опасность и тяже­лые последствия их инфицирования. Обработка сосудистых швов и при­легающих участков стенки сосудов клеем МК-6 в сочетании с подкрепле­нием этой зоны фасциальной манжет­кой во время операции позволяет сни­зить число аррозивных кровотечений при возможных глубоких нагноениях операционных ран (А. А. Шалимов с соавт., 1975).

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболе­ваниях прямые реконструкции ок-клюзированных сосудов аорто-подвз-дошной области сопряжены с боль­шим риском и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ише­мией (III, IV степень) может быть достигнуто применением менее трав­матичных операций — контралате-рального надлобкового бедренно-бедренного (Vetto, 1962; Papadopou-los, 1966; Sumner и Strandness, 1972, и др.) или подмышечно-бедренного шунтирования (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Parsonnet с соавт., 1970; Stipa, 1971, и др.). Mannick (1971) сообщает об опыте под­мышечно-бедренного и бедренно-бед-ренного шунтирования у 43 больных. Недостаточность функции анастомоза отмечена у 28% больных. Наиболь­шая опасность тромбоза шунта существует в первые 6 мес после операции. Из 27 больных, наблюдав­шихся после операции свыше 1 года, тромбоз наступил лишь у 3. Операционная летальность составила 5%.

Описаны также наблюдения под-мышечно-подколенного (Low с соавт., 1972) и селезеночно-бедренного шунти­рования (Ito, 1964).

Многие хирурги считают целесо­образным выполнять у больных с синдромом Лериша, особенно при со-четанных поражениях перифериче­ских артерий конечностей, дополни­тельно к артериальной реконструкции поясничную симпатэктомию (Spiro и

Cotton, 1970; Bartos, 1973, и др.). Однако авторы не приводят объектив­ных доказательств преимущества та­кого сочетания и в целом нет единой точки зрения по этому вопросу.

В нашей клинике проведено сравнительное исследование регионар­ного кровотока методом реографии у больных после реконструктивных опе­раций на артериях аорто-подвздошного сегмента в сочетании с поясничной сим-патэктомией и без симпатэктомии. Исследования показали, что в группе больных, которым производили также симпатэктомию, величина реогра-фического индекса (РИ) на стопе и голени была выше, чем в группе боль­ных, которым не выполняли симпат­эктомию.

Исследование объемного кровотока флоуметрическим методом показало, что в группе больных (15 человек), которым дополнительно к реконст­руктивной операции выполняли по­ясничную симпатэктомию, кровоток по поверхностной бедренной артерии составлял 290 ± 105 мл/мин, а по глубокой бедренной — 450 ± 45 мл/ мин. В группе больных, которым сим­патэктомию не применяли, объем­ный кровоток был равен соответст­венно 268 ± 54 и 294 ± 36 мл/мин.

Эти данные подтверждают целесо­образность сочетания реконструктив­ных операций на артериях нижних конечностей с поясничной симпат-эктомией.

Доступы. Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно произ­водят срединную лапаротомию от ме­чевидного отростка до симфиза. Приме­няют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка. Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции опе­рационного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаро-томии и нарушениями функции пище­варительного канала в ранний после­операционный период.

_____________________________. 211

Рис. 95. Забрюшинный доступ к терминальному отделу брюшной аорты: / — по Rob (1963):

_а — схема разреза; б — послойно рассечены наружная и внутренняя косые мышцы, по ходу волокон разделена поперечная мышца, частично пересечена прямая мышца живота; в — выделена аррта, еебифуркация и общие подвздошные артерии.

// — модифицированный забрюшинный доступ к супра- и субренальному отделу брюшной аорты

Сначала мы применяли срединную лапаротомию. Затем при реконструк­ции терминального отдела брюшной аорты и подвздешных артерий стали использовать доступ по Rob (1963) как менее травматичный.

Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рас­секают и разделяют по ходу волокон мышцы передне-боковой стенки, брю­шину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри (рис. 95). Для бо­лее широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением другой прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осу­ществляют слева, при односторонней окклюзии подвздошных артерий — на стороне поражения.

Выделение задней поверхности би­фуркации аорты и правой общей подвз­дошной артерии требует осторожности

и внимания, так как может быть пов­реждена интимно предлежащая в этом участке левая общая подвздошная вена в месте отхождения ее от нижней полой вены. Следует также помнить, что от задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия.

Как показали клинические на­блюдения, этот доступ позволяет про­извести реконструктивную операцию на брюшной аорте и лишен недостат­ков лапаротомии: не вызывает паре­за кишечника в послеоперационный период, не ограничивает брюшное дыхание, обеспечивает раннее вставание больного после операции. Применение забрюшинного доступа позволило расширить показания к операции у больных пожилого и стар­ческого возраста с повышенным операционным риском и снизить послеоперационную летальность.

Carstensen с соавторами (1975) счи­тает самым удобным доступом для об­нажения брюшной аорты при аорто- бедренном бифуркационном шунтиро­вании параректальный кулисный за-брюшинный разрез, который произ­водят преимущественно с правой сто­роны. Длина разреза зависит от тол­щины брюшной стенки. В типичных случаях разрез начинают на два попе­речных пальца выше пупка и закан­чивают не доходя до паховой складки. Прямую мышцу мобилизуют и отводят кнутри, рассекают поперечную фас­цию, брюшинный мешок отводят ме­диально. Пользуясь этим доступом, можно выделить брюшную аорту до уровня левой почечной вены.

Доступ к бедренным артериям осу­ществляют через латеральный верти­кальный разрез под паховой связкой (рис. 96). Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирова­на кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмеша­тельства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза на­ходится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней. Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи (рис. 96, 6) от проекционной линии артерии, опре­деляемой пальпаторно по ее пуль­сации или соответственно по линии Quain (1844) — от середины паховой связки к tuberculum adductorium, расположенном на медиальном над-мыщелке бедренной кости (цит. по В. В. Кованову, Т. И. Аникиной, 1974). Смещение разреза латерально позволяет избежать повреждения лим­фатических узлов и сосудов. Рассе­кают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы сме­щают тупым крючком кнутри. В по­следние годы мы рассекаем ткани латерально до мышцы (m. iliopsoas) и смещаем медиально лимфатические узлы, лимфатические сосуды, клет­чатку и фасцию мышцы. Рану изоли­руют от кожи пеленками. Рассекают фасциальное влагалище сосудистого пучка с помощью диссектора и нож­ниц. Общая бедренная артерия не­посредственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедрен-

Рис. 96. Схема латерального вертикального доступа к бедренным артериям:

/ — общая бедренная артерия; 2 — поверхностная бедренная артерия; 3 — глубокая бедренная ар­терия; 4 —• бедренная вена; 5 — п. saphenus; 6 — линия разреза кожи

ной вены, а дистальнее — поверх­ностная бедренная артерия распо­лагается кнаружи и кпереди от одно­именных вен. У вершины бедренного треугольника поверхностная бедрен­ная вена располагается позади арте­рии и тесно прилежит к ней. Бедрен­ный нерв располагается кнаружи от общей бедренной артерии. Ствол его имеет длину 3—4 см и вскоре распа­дается на множество ветвей, в том числе п. saphenus, который распо­лагается по передне-наружной окруж­ности поверхностной бедренной арте­рии. При повреждении этого нерва во время операции у больных наблюдает­ся нарушение кожной чувствитель­ности в области передней и внутрен­ней поверхности бедра.

Выделяют бифуркацию общей бед­ренной артерии и начальные отделы поверхностной и глубокой бедренных , артерий. От общей бедренной артерии начинаются нижняя надчревная и

Рис. 97. Техника операции реконструкции аорто-подвздошного сегмента методом би­фуркационного аорто-бедренного шунтирования и резекции аорты с протезированием: ai— схемы разрезов; 6 — интимотромбэктомия из аорты; в, г — анастомозирование протеза и аорты при обходном шунтировании (0) и резекция бифуркации аорты (г); д, е, ж — этапы наложения дисталь-ных анастомозов, интимотромбэктомия из бедренных артерий (el '

поверхностная, окружающая подвз­дошную кость, артерии, а также на­ружные срамные артерии. Их обычно перевязывают или берут на лигатуру при необходимости высокого выде­ления бедренной артерии.

Техника бифуркационного проте­зирования аорто-подвздошного сег­мента.Обычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пере­жатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты.

При реконструкции методом об­ходного шунтирования (рис 97). осу­ществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь передне-боковую по­верхность аорты с боковым пережати­ем ее зажимом Сатинского в момент

наложения анастомоза или небольшой сегмент ее по всей окружности с попе­речным пережатием аорты. При ре­зекции бифуркации аорты осуществ­ляют анастомоз с протезом конец в конец. При поражении стенки брюш­ной аорты на участке выше отхожде­ния нижней брыжеечной артерии аор­ту пережимают рукой или зажимом ниже почечных артерий и выполняют эндартериэктомию через круговое сечение аорты при резекции или про­дольную аортотомию — при обход­ном шунтировании. Мелкие тромбы и фрагменты бляшек вымывают из аорты струей крови и раствором гепарина.

При высокой окклюзии аорты мы стремимся выполнить эндартериэкто­мию из участка аорты выше отхожде­ния нижней брыжеечной артерии, ана-стомозируя ее с протезом на участке дистальнее отхождения указанной ар­терии. По возможности избегаем на- ложения высоких анастомозов, при которых могут образовываться про­лежни двенадцатиперстной кишки.

В случае высокой окклюзии брюшной аорты с поражением интра-и супраренального отделов аорты, по­чечных или висцеральных артерий атеросклеротическими бляшками об­нажают аорту лапаротомным доступом или через торакофренолюмботомию по А. В. Покровскому (1975). Мы при­меняем при высоких окклюзиях брюш­ной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий разработанный на­ми вариант забрюшинного доступа — по XI межреберью до средней линии живота, с рассечением заднего листка влагалища прямой мышцы (см. рис. 95).

При лапаротомном доступе выде­ляют левую почечную вену, отводя ее проксимально. С помощью диссектора проводят катетер-держалку вокруг аорты выше почечных артерий. Пере­жимают аорту и почечные артерии и через продольную аортотомию на уровне почечных артерий в направле­нии книзу выполняют открытую эндар-териэктомию из аорты и устьев по­чечных артерий. Аортотомию ушивают в верхней ее части с тем, чтобы пере­ложить зажим ниже почечных арте­рий. После этого выполняют анастомоз с протезом конец в конец.

С 1978 г. мы используем при высо­кой окклюзии брюшной аорты в со­четании с поражением почечных или висцеральных артерий торакофрено­люмботомию по А. В. Покровскому и считаем ее методом выбора при этом типе поражения.

После наложения анастомоза аор­ты и протеза путем кратковременного расслабления зажима на аорте запол­няют сосудистый протез кровью с целью тромбирования его пор и умень­шения в последующем кровотечения из протеза.

Затем бранши протеза проводят забрюшинно по ходу подвздошных артерий к бедренным или подвздош­ным артериям, с которыми предпо­лагается наложить анастомозы. Тун-

Рис. 98. Схема этапов реконструкции аорто-

подвздошного сегмента методом эверсионной

тромбэндартериэктомии

нель делают с помощью пальцев руки и длинного корнцанга. Протез про­водят в туннеле с помощью длинного корнцанга. Мы, как и большинство хирургов, накладываем дистальный анастомоз с бедренными артериями, чаще конец в бок. При необходимости производим эндартериэктомию из бед­ренных артерий. Следует соблюдать последовательность снятия зажимов с сосудов при восстановлении кровото­ка (см. с. 130) с целью предупрежде­ния попадания в артерии тромбов, ко­торые могут образоваться в протезе.

Важно, чтобы не было перекру­та по оси, перегиба браншей протеза в результате неравномерного их натя­жения, а также избыточной их дли­ны или сдавления под пупартовой связкой.

Операцию заканчивают ушиванием ран с оставлением резинового дре­нажа в забрюшинном пространстве.

Техника эверсионной эндартери-эктомии из аорты и подвздошных ар­терий (по Harrison с соавт., 1967;

Рис. 99.Схема этапов операции полуоткры­той тромбэндартериэктомии из подвздошных артерий с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции

Connolly с соавт., 1968, 1970) при ти­пичном синдроме Лериша представле­на на рис. 98. Обычно применяют чрез-брюшинный срединный доступ.

При односторонней окклюзии под­вздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткры­тым методом через продольные ар-териотомии в области бифуркаций аор­ты, общей подвздошной и общей бед­ренной артерии с помощью интимо­тромбэкстрактора нашей конструк­ции (рис. 99). Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продоль­ного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвз-

Рис. 100. Схема тромбэндартериэктомии из подвздошных артерий по методу Inhara (1965)

дошной артерий вшивают аутовеноз-ную заплату с целью предупреждения сужения сосудов.

У некоторых больных мы применя­ли методику эверсионной эндартери-эктомии из наружной подвздошной и общей бедренной артерий с пере­сечением последней (способ Inhara, 1965, рис. 100). Эндартериэктомию из общей подвздошной артерии при этом выполняли полуоткрытым спо­собом, используя интимотромбэкст-рактор. Мы стремимся всегда выпол­нить эндартериэктомию также из внут­ренней подвздошной артерии, обычно пораженной окклюзионным процес­сом только в начальном отделе.

Нередко в области бифуркации аорты имеется большая бляшка, про­должающаяся в общие подвздошные артерии. При односторонней энд-артериэктомии из общей подвздош­ной артерии полуоткрытым способом следует помнить об этом, так как мо- жет произойти отслоение бляшки, распространяющейся в контралате-ральную подвздошную артерию, и развиться тромбоз.

Эндартериэктомию из бифуркации аорты обычно выполняют открытым методом через поперечную или косую аортотомию над бифуркацией аорты или через продольный разрез аорты, продолжающийся на одну из подвз­дошных артерий.

При одностороннем обходном шун­тировании протезом последний ана-стомозируют с аортой в области ее бифуркации или с общей подвздош­ной артерией конец в бок.

При окклюзии только наружной подвздошной артерии применяют об­ходное шунтирование или эндартери-эктомию. Hilderbrand и Litherland (1970) сравнили эффективность энд-артериэктомии, протезирования и ве­нозного шунтирования при реконст­рукции наружной подвздошной ар­терии и нашли, что в целом резуль­таты хорошие во всех трех группах. Однако после протезирования резуль­таты несколько лучше. К тому же протезирование является более прос­той в техническом отношении опера­цией.

При малом диаметре наружной подвздошной артерии и при окклю-зиях, развившихся вследствие ар­териита, эндартериита, не следует при­менять эндартериэктомию (О. С. Бе­лорусов с соавт., 1974, и др.).

Непрямые реконструкции при ок­клюзии аорто-подвздошного сегмента. Эту группу восстановительных опе­раций применяют больным, у кото­рых имеются местные или общие противопоказания к прямому ре­конструктивному вмешательству на пораженных сосудах аорто-подвз-дошной области: 1) при гнойно-воспалительных заболеваниях стенки и органов брюшной полости; 2) при повторных операциях вследствие ин­фицирования сосудистых протезов и при поздних тромбозах протезов; 3) больным старческого возраста, при тяжелых сопутствующих заболева-

Рис. 101.Схемы контр а латерального над­лобкового бедренно-бедренного (а) и подмы-шечно-бедренного (б) шунтирования при ок­клюзии артерий аорто-подвздошной области

ниях сердца, легких, то есть при вы­соком риске операции.

Наиболее известны среди непря­мых реконструкций поперечное над­лобковое бедренно-бедренное или под-вздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.).

Описаны также наблюдения под-мышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhl-gatz, 1974) шунтирования.

В качестве сосудистого транс­плантата используют подкожные вены (v. saphena magna, v. cephalica, v. basilica) и сосудистые протезы диаметром 8 мм из дакрона, тефлона, фторлонлавсана. Лучшие результаты наблюдаются при аутовенозном шун­тировании (Stipa, 1971). Это под­тверждают и наши наблюдения.

Бедренно-бедренное надлобковое шунтирование применяют при одно- сторонней окклюзии подвздошных артерий. Доступ к бедренным артериям обычный. Анастомозы выполняют с общей бедренной артерией конец в бок. С 1977 г. мы применяем технику анастомозов, позволяющую расши­рить их внутренний диаметр (см. рис. 21). Шунт проводят через под­кожный туннель над лобком (рис. 101, а). По мнению Papadopoulos (1968), угол отхождения шунта от артерии и, следовательно, направле­ние кровотока, не имеет существен­ного значения с точки зрения часто­ты осложнений. Операция может быть применена также в случае стенозиро-вания подвздошных артерий донор­ской конечности (Sumner, Strandness, 1972). Однако степень выраженности перемежающейся хромоты донорской конечности обычно усиливается после операции (Bartos, 1972).

Шунтирование от подмышечной артерии (рис. 101, б) к бедренным может быть произведено при одно­сторонней или двусторонней окклю­зии подвздошных артерий. Подмы­шечную артерию обнажают через ко­сой разрез между ключичной и груд­ной головкой m. pectoralis major. Туннель делают вначале между боль­шой и малой грудными мышцами вдоль передней подмышечной линии, а затем подкожно до паха через отдельные кожные разрезы. Анасто­мозы выполняют по типу конец шунта в бок подмышечной, общей или глубо­кой бедренной артерии. Stipa (1971) рекомендует использовать для анасто-мозирования проксимальную часть подмышечной артерии.

Поперечное бедренно-бедренное или подмышечно-бедренное шунтиро­вание может быть выполнено под местным обезболиванием в сочетании с нейролептанальгезией, поскольку оно не связано с большой травмой. Указанные операции непрямой ре­конструкции обычно применяют у больных с тяжелой (III и IV) степенью ишемии конечности, проявляющейся болью покоя, язвенно-некротическими и гангренозными изменениями. Эф-

фективность операции у этой группы больных обычно достаточно хорошая. Продолжительность функциониро­вания поперечных бедренно-бедрен-ных и подмышечно-бедренных шунтов меньше, чем при прямых реконструк­циях, — в течение 2 лет они тром-бируются у половины больных и чаще. Однако за это время развивают­ся процессы компенсации, в связи с чем у большинства больных не воз­никает тяжелой ишемии и удается избежать ампутации конечности.