Предоперационная подготовка. включает премедикацию, назогаст-ральную интубацию с постоянной аспирацией содержимого желудка, катетеризацию вены для измерения венозного давления и
включает премедикацию, назогаст-ральную интубацию с постоянной аспирацией содержимого желудка, катетеризацию вены для измерения венозного давления и внутривенных ин-фузий, определение группы крови, резус-фактора и электролитов (особенно важно определить уровень калия в сыворотке крови, который может быть значительно повышенным), внутривенные трансфузии раствора глюкозы с инсулином, плазмы, гемодеза, реополиглюкина, введение антибиотиков широкого спектра действия, гепарина, гидрокортизона в больших дозах при снижении артериального давления. Многие пациенты страдают заболеваниями сердца с нарушениями ритма, декомпенсацией. До операции производят ЭКГ и назначают сердечные средства по показаниям.
Цель операции — восстановить кровоснабжение в бассейне окклю-зированного сосуда, если это возможно, и произвести резекцию некроти-зированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется состоянием больного, характером окклю-зионного поражения сосудов, сроками от начала заболевания и состоянием кишечника.
При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 ч с момента заболевания выполняют операцию на сосудах с тем, чтобы устранить их закупорку. При развившемся некрозе
кишечника целесообразно сочетать резекцию кишечника с операцией на брыжеечных сосудах, если позволяет состояние больного, так как устранение закупорки и восстановление кровообращения препятствуют прогрес-сированию тромбообразования, улучшают послеоперационное течение, являются действенной профилактикой несостоятельности анастомоза.
При ограниченных инфарктах и развитом коллатеральном кровообращении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих случаях выполняют резекцию пораженного отдела кишечника.
При наличии инфаркта кишечника необходим максимальный радикализм (В. С. Савельев, 1973). Если операцию на сосудах не производят, то резекцию кишечника необходимо выполнять в пределах бассейна окклюзирован-ного сосуда. При высокой окклюзии главного ствола брыжеечной артерии показана радикальная резекция, даже если участок некроза кишечника ограничен. Однако резекция почти всего тонкого кишечника и правой половины толстого, как правило, несовместима с жизнью. При тяжелом состоянии больного ограничиваются обычно резекцией кишечника или эксплоративной лапаротомией.
Хирургическая тактика, как правило, определяется во время операции, после лапаротомии. Обычно это нелегкая задача в связи с трудностями оценки состояния кишечника, определения границы между обратимыми и необратимыми изменениями кишки. В ранней стадии петли кишечника бледные, спазмированы, определяется перистальтика, что является благоприятным прогностическим признаком. Вздутие петель кишечника, отек стенки, хаотические сокращения даже при блестящей серозной оболочке являются показателем глубоких изменений. Темно-зеленый цвет кишки с тусклой серозной оболочкой свидетельствует о глубоких необратимых изменениях ее стенки. Определить границы области нарушения крово- обращения по отсутствию пульсации артерий обычно трудно. При наличии атеросклеротических бляшек в сосудах больше данных за тромбоз. Эмболия основного ствола артерии и тромбоз ее ветвей могут сочетаться, следствием чего является нарушение коллатерального кровообращения и худший прогноз.
Техника операции.Доступ — срединная лапаротомия. Производят ревизию сосудов брыжейки, определяют уровень и вид окклюзии (эмболия, тромбоз, атеросклероз), состояние коллатерального кровообращения, состояние кишечника, протяженность инфаркта. Сначала рекомендуется (И. В. Спиридонов,1973)резецировать явно некротизированные петли кишечника с экономным иссечением брыжейки и оставлением петель кишечника сомнительной жизнеспособности. Затем выполняют операцию на сосудах. Обычно ограничиваются простым вмешательством — тромбэмболэктоми-ей. Показания к более продолжительным вмешательствам реконструктивного характера(эндартериэктомия, обходное шунтирование) возникают очень редко в связи с тяжестью общего состояния больных. В корень брыжейки вводят раствор новокаина. После восстановления кровообращения окончательно оценивают жизнеспособность «сомнительных» участков кишечника.
Основной ствол верхней брыжеечной артерии выделяют ниже поперечной ободочной кишки или выше ее через желудочно-ободочную связку. Отведение поперечной ободочной кишки кверху и натяжение ее брыжейки и a. colica media облегчают обнаружение верхней брыжеечной артерии. Доступный и удобный для проведения эмбол-эктомии участок верхней брыжеечной артерии — между отхождением a. pancreaticoduodenalis inferior и a. colica media. Артерия достаточно большого диаметра и для эмболэкто-мии ее вскрывают поперечной артерио-томией. Эмбол и тромб удаляют с помощью давления крови при пережатии
аорты рукой дистальнее устья брыжеечной артерии, используя прием выдаивания или баллонные катетеры (И. В. Спиридонов, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966). При тяжелом состоянии больного эмбол можно протолкнуть (без артериотомии методом выдаивания) в аорту и внутреннюю подвздошную артерию (соответствующие сосуды должны быть пережаты) или в одну из магистральных артерий таза, а затем в бедренную артерию с последующим его удалением (Eastcott, 1969).
После устранения препятствия в артерию вводят 10 000 ЕД гепарина и 20—30 мл 0,25% раствора новокаина. Рану зашивают атравматической нитью 5—0 или 6—0 или прибегают к аутовенозной заплате.
После операции гангрена кишечника может продолжаться, особенно если остаются сомнительные участки кишки при высокой окклюзии. В таких случаях релапаротомия в первые 24—48 ч после операции с резекцией сегмента кишечника может быть успешной.
После восстановления кровообращения в кишечнике больным проводят интенсивную терапию, а нередко и реанимационные мероприятия при возникшем коллапсе в связи с остро развивающимся метаболическим ацидозом и гиперкалиемией. За 5—10 мин до восстановления пульсирующего кровотока в брыжеечной артерии, а также в послеоперационный период переливают в вену раствор бикарбоната натрия, декстраны. При падении артериального давления переливают кровь, полиглюкин, вводят гидрокортизон. Продолжительное снижение давления может вызвать повторный тромбоз сосуда и прогрессирование ишемического повреждения кишечника.
Результаты лечения.Несмотря на развитие сосудистой хирургии, в последнее десятилетие не достигнуто еще ощутимых результатов в лечении этой тяжелой патологии. Летальность в целом достигает 90— 100 %. По данным В. С. Савельева (1973), из 109 больных, которым произведена радикальная операция (96 — резекция кишечника, 10 — резекция кишечника и эмболэк-томия из верхней брыжеечной артерии, 3 — эмболэктомия), выжили 27 человек.
Особенно плохой прогноз при тромбозе верхней брыжеечной артерии (учитывая тяжесть состояния больных, продолжительность и сложность реконструктивной операции). Однако только реваскуляризация кишечника может спасти больного, поэтому этот метод рекомендуют для применения (Bergan с соавт., 1975).
При эмболии верхней брыжеечной артерии самые большие возможности для спасения больного имеются в тех случаях, когда резекции кишечника предшествует эмболэктомия, так как если больные переносят вмешательст-
во после резекции без реваскуляри-зации кишечника, они погибают от развивающихся кишечных свищей (Bergan с соавт., 1975). Сочетание резекции кишки с реваскуляризацией кишечника путем эмболэктомии обеспечивает условие для заживления кишечных анастомозов.
Таким образом, лечение острой непроходимости брыжеечных артерий является нерешенной проблемой. Основные причины — трудность ранней диагностики и поздние сроки операции, когда развиваются необратимые изменения в кишечнике и тяжелое общее состояние больных. Следует улучшать диагностику, внедрять ангиографию и лапароскопию, шире применять диагностическую лапаротомию и при соответствующих показаниях —• восстановительные операции на сосудах.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 783;