АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА

Различная роль проксимального участка (от пупартовой связки до уровня отхождения глубокой артерии бедра) и остального отдела бедрен­ной артерии в кровоснабжении ко­нечности, в патологии и хирургии сосудов привела к появлению уже об­щепризнанных в ангиологической ли­тературе терминов «общая бедренная артерия» и «поверхностная бедрен­ная артерия».

При атеросклеротическом пораже­нии можно выделить несколько ха-

рактерных типов окклюзии бед­ренно-подколенного сегмента в зави­симости от локализации и протя­женности процесса (Vollmar, 1966; Nielubowicz, 1974, и др.). Эти типы облитерации в значительной мере отражают этапное прогресси-рование окклюзионного процесса (рис. 106).

Тип I. Сегментарные, ограничен­ные по протяженности окклюзии, глав­ным образом дистальной части поверх­ностной бедренной артерии в дисталь­ной части гунтерового канала. У большей части больных (60—70%) конечной точкой окклюзии является участок артерии в месте нижнего отверстия гунтерового канала (Watt, 1965). В этом участке развитию ок­клюзионного процесса способствуют благоприятные гемодинамические факторы; гемодинамические измене­ния при движениях конечности в про­межуточном участке фиксированной бедренной и мобильной подколенной артерий, отхождение крупных боко­вых ветвей, механическое воздейст­вие на стенку артерии сухожилия m. adductor magnus (Watt, 1965, и др.).

Тип II. Поражение всей поверх­ностной бедренной артерии. Чаще наблюдается полная ее окклюзия от подколенной до глубокой артерии бедра или же множественные суже­ния в проксимальной части и полная закупорка дистального отдела поверх­ностной бедренной артерии. Разви­тию полной окклюзии поверхностной бедренной артерии на всем ее протя­жении способствуют гемодинамиче-ские факторы, в частности отсутствие крупных боковых ветвей.

Тип III. Распространенные ок­клюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий при сохранении проходимости области развилки под­коленной артерии. При этом типе облитерации может сохраняться про­свет на ограниченном участке началь­ного отдела подколенной артерии в месте отхождения артерий коленного сустава, имеющих важное значение для окольного кровотока. Частичная проходимость подколенной артерии обычно наблюдается у больных даже при диффузном окклюзионном пора­жении с вовлечением в процесс ар­терий голени. В результате прогрес-сирования атеросклероза возникает стеноз в области трифуркации подко­ленной артерии с сохранением про­ходимости хотя бы одной из артерий голени.

Мы выделяем также IV тип ок­клюзии бедренно-подколенного сег­мента — окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий с поражением трифуркации подколен­ной и сохранением проходимости бер­цовых артерий. Этот тип поражения возникает вследствие тромбоза под­коленной артерии при атеросклероти-ческих изменениях ее внутренней обо­лочки.

V тип — облитерации бедренно-подколенного сегмента в сочетании с окклюзионно-стенотическим пораже­нием глубокой артерии бедра.

У 30—40% больных (Alemany, 1973) с окклюзией бедренно-подко­ленного сегмента отмечается дополни­тельная облитерация артерий голени в области развилки подколенной ар­терии. Однако для «чистого» атеро­склероза более характерно развитие новых «этажных» окклюзии в аорто-

подвздошном сегменте, а не в подко-ленно-берцовой области. Если и раз­вивается облитерация артерий голени, чаще она сегментарная, с сохране­нием проходимости одной или двух берцовых артерий в нижней полови­не голени или в голено-стопной облас­ти. У больных сахарным диабетом больше проявляется тенденция к раз­витию сегментарной облитерации и множественных стенозов артерий на протяжении всей конечности.

Очень редко наблюдается изолиро­ванная окклюзия общей бедренной артерии, которая является функцио­нально важной для кровоснабжения, «критической зоной» магистральных сосудов конечности. Тромбоз общей бедренной артерии обычно приводит к развитию тяжелой ишемии конеч­ности.

Изолированная окклюзия подко­ленной артерии наблюдается редко, обычно вследствие тромбоза при кис-тозной дегенерации адвентиции, анома­лии развития или аневризмы подколен­ной артерии. Для больных эндарте-риитом характерно сочетание окклю­зии подколенной и берцовых артерий.

При окклюзии поверхностной бед­ренной артерии коллатеральный кро­воток развивается через: 1) ветви глубокой бедренной артерии, глав­ным образом через a. circumflexa femoris lateralis и аа. perforantes с артериями сети коленного сустава (a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis и др.); 2) сопутст­вующую артерию седалищного нерва (a. comitans n. ischiadici), 3) нижнюю ягодичную артерию, малые мышечные ветви поверхностной бедренной, под­коленной и задней болынеберцовой артерий.

При непроходимости подколенной артерии коллатеральный кровоток развивается через отходящие выше окклюзии аа. genus superior media­lis et lateralis или через ветви глу­бокой бедренной артерии (a. circum­flexa femoris lateralis, aa. perforan­tes), соединяющиеся с артериями сети коленного сустава (приводящие кол- латеральные пути), аа. genus inferior medialis et lateralis, aa. recurrens tibialis anterior et posterior (отводя­щие коллатеральные пути).

Таким образом, при окклюзии бед-ренно-подколенного сегмента кол­латеральный кровоток осуществляет­ся главным образом через глубокую бедренную артерию и ее ветви. При сочетанных окклюзиях аорто-под-вздошного и бедренно-подколенного сегментов образуется длинная много­ступенчатая межсегментарная кол­латеральная система, в которой глу­бокая артерия бедра является проме­жуточной коллатеральной сетью, при­чем проксимальные ее ветви являют­ся сосудами притока, а дистальные — сосудами оттока.

Глубокая артерия бедра у боль­шинства больных длительное время остается проходимой, поэтому при изо­лированной окклюзии только поверх­ностной бедренной артерии обычно наблюдается хорошая компенсация кровообращения и клинически отмеча­ется только перемежающаяся хромота с большой дистанцией ходьбы (400— 500 м).

Если у больных с хронической ок­клюзией поверхностной бедренной ар­терии развиваются симптомы тя­желой ишемии, можно быть уверен­ным, что возникла дополнительная окклюзия (или стеноз) проксималь-нее глубокой бедренной артерии (или самой этой артерии) или подколен­ной и берцовых артерий.

О скорости прогрессирования ате-росклеротического процесса у боль­ных с окклюзией бедренного сегмента могут дать определенное представле­ние данные исследований Kuthan с соавторами (1971): дополнительная непроходимость или сужение артерий при наблюдении больных в среднем в течение 2,5 года развилась у 45% пациентов с первоначальной бедрен­ной окклюзией. Длительное течение заболевания без выраженного про­грессирования, характерного для бо­льшинства больных с аорто-подвздош-ной окклюзией, относительно редко

наблюдается при атеросклеротической облитерации бедренно-подколенного сегмента.

У больных с односторонней окклю­зией бедренно-подколенного сегмента обычно через несколько лет возника­ет аналогичное (зеркальное) пораже­ние сосудов другой конечности. Дву­сторонняя бедренно-подколенная ок­клюзия обнаруживается у 1/4 боль­ных с окклюзией артерий этой локализации (Watt, 1965). Прогресси-рование атеросклероза почти в 2 раза чаще отмечено у больных с сопутст­вующим сахарным диабетом по срав­нению с лицами, не страдающими диа­бетом.

Диагностика бедренно-подколенной артериальной окклюзии обычно не представляет трудностей и основа­на на клинических признаках: нали­чие симптомов ишемии, отсутствие пульсации на a. poplitea, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior. Переме­жающаяся боль при окклюзии бед-ренно-подколенной области обычно локализуется в голени (круралгия) или стопе (боль, онеменение в голе-но-стопном суставе, пальцах стопы).

Для выбора метода реконструкции важно знать точное состояние сосу­дов притока (аорто-подвздошного сег­мента) и оттока (подколенно-берцово-го сегмента). Поэтому у больных, особенно с признаками тяжелой ише­мии, необходимо рентгеноконтраст-ное исследование всего сосудистого русла конечности от аорты до дис-тальных отделов голени. О состоянии сосудов притока можно судить в опре­деленной мере по клиническим дан­ным: хорошо выраженная пульсация и отсутствие шума при аускультации бедренной артерии, хорошо выражен­ный коллатеральный кровоток по дан­ным осциллографии, реовазографии.