ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показания к операции. При опре­делении показаний к хирургическому лечению учитывают различные фак­торы

Показания к операции. При опре­делении показаний к хирургическому лечению учитывают различные фак­торы, основными из которых являются прогноз в отношении конечности при условии терапевтического лечения, местные условия операбельности, степень риска операции и прогноз в отношении жизни. Как и большинст­во авторов (Tingaund, Masson с соавт., 1970; Giessler, 1975, и др.), мы счита­ем, что восстановительная операция на сосудах принципиально показана всем больным с III и IV степенями ишемии, проявляющейся постоянной болью или язвенно-некротическими изменениями и ограниченной гангре­ной пальцев или стопы. Терапевти­ческое лечение таких больных мало­эффективно, заболевание имеет тен­денцию к прогрессированию, созда­вая угрозу ампутации конечности. Реконструктивные операции у больных с тяжелой ишемией конечности впол­не обоснованно получили название «операций, спасающих конечность». В определенной степени их можно счи­тать альтернативой угрожаемой вы­сокой ампутации конечности.

Однако показания у этой группы больных не являются абсолютными, безусловными, поскольку высокий риск операции, отсутствие анатоми­ческих предпосылок могут оказаться решающими при их определении. Сле­дует все же подчеркнуть, что при тяже­лой ишемии конечности и прогресси­рующем течении заболевания у мно­гих больных обоснована операция при высоком операционном риске, небла­гоприятных анатомических предпо­сылках и относительно короткой пред­полагаемой продолжительности функционирования восстановленных сосудов. Временного успеха иногда до­статочно для развития механизмов компенсации и сохранения конечнос­ти, даже если возникает повторная окклюзия сосудов.

Если указанные тактические поло­жения в отношении больных с тяже­лой ишемией конечности в настоящее время не вызывают значительных раз­ногласий, то по вопросу о показаниях к операции у больных с артериальной недостаточностью конечности в ста­дии перемежающейся хромоты су-

ществуют противоречивые мнения. Больные сами также часто не считают операцию необходимой, поскольку при ходьбе на большую дистанцию значительно не ограничена их про­фессиональная, а также привычная двигательная активность в быту.

Показания к реконструктивным операциям у больных с перемежаю­щейся хромотой определяют индиви­дуально. При этом следует учитывать, кроме степени риска операции и мест­ных условий операбельности, дистан­цию ходьбы в соотношении со сте­пенью ограничения привычной дви­гательной активности больного в бы­ту, а также с профессиональными потребностями. Giessler (1975) и дру­гие в зависимости от этого разли­чают «терпимую» («выносимую») пе­ремежающуюся хромоту, когда дис­танция свободной ходьбы позволяет выполнять свою работу и привычную в быту, и «невыносимую», препятствую­щую выполнению профессиональных обязанностей, вызывающую обуслов­ленную ею нетрудоспособность или резко ограничивающую активность.

Мы склоняемся больше к активной тактике и считаем операцию показан­ной всем больным со II степенью хронической ишемии конечности, при отсутствии эффекта от терапевтиче­ского лечения, при условии невысо­кого риска операции и хороших анатомо-гемодинамических предпо­сылках для операции.

При бедренно-подколенной ок­клюзии наблюдается относительно более быстрое прогрессирование за­болевания. Эти особенности также следует учитывать при определении показаний к операции у больных с ишемией в стадии перемежающейся хромоты. При I степени ишемии хи­рургическое лечение не показано и его применяют лишь у отдельных боль­ных.

Успех операции, и особенно от­даленные результаты, во многом за­висят от состояния сосудов притока и оттока. Длительность успешного восстановления кровотока зависит от наличия или отсутствия сужений проксимально и дистально по отно­шению к восстановленному сегменту артериального русла.

Хотя для атеросклероза характер­на сегментарность поражения магист­ральных артерий, однако атеромы обычно имеются на протяжении все­го сосудистого русла конечности и в результате прогрессирования процес­са в последующем могут стать при­чиной повторной непроходимости. Об этом следует предупредить боль­ного, так как через несколько лет после операции, выполненной наи­лучшим способом, у него может раз­виться ишемия конечности (Nielubo-wicz, 1974).

Поражение периферических арте­рий голено-стопного сегмента явля­ется основным фактором, ограничи­вающим возможности применения со­судистых восстановительных операций у больных облитерирующими заболе­ваниями артерий, особенно эндарте-риитом.

Местные условия операбельности оценивают на основании данных аор-тоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. Учитывая возможность оши­бок при рентгеноконтрастной диаг­ностике облитерирующих заболева­ний артерий конечностей, операцион­ная ревизия сосудов, а при необходи­мости и ангиография на операционном столе у некоторых больных, являют­ся решающими при определении по­казаний к операции и для выбора метода реконструкции.

Определяют степень риска опера­ции (общую операбельность) для каж­дого больного в отдельности, а также оценивают прогноз с точки зрения отдаленных результатов, то есть со­ответствует ли ожидаемый эффект опе­рации сопровождающим ее опаснос­тям.

Факторами, суживающими пока­зания к хирургическому лечению и обусловливающими повышенный риск операции, являются: хрони­ческая ишемическая болезнь сердца,

церебро-васкулярная недостаточ­ность, гипертоническая болезнь, мио-кардиальная, легочная и почечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ки, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая венозная не­достаточность конечности, наличие гнойного очага.

К факторам, обусловливающим сомнительную эффективность вос­становительной операции, относятся: ограниченная способность передви­жения (параличи, контрактуры суста­вов, необратимые изменения тканей стопы и голени, последствия травм конечности), старческий возраст, на­личие неизлечимой опухоли. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к операции, во­прос об операции решают в зависи­мости от наличия указанных факторов риска.

Современные возможности анесте­зиологического обеспечения и интен­сивной терапии позволили значитель­но расширить показания к операции у больных с повышенным риском операции, в пожилом и старческом возрасте.

У больных с тяжелой степенью ишемии при реальной угрозе высокой ампутации конечности допустимость определенной степени риска реконст­руктивной операции может быть обос­нована статистическими данными, сви­детельствующими о частых осложне­ниях и высокой летальности больных старше 60 лет после высокой ампута­ции бедра — 26—28% (Vollmar с со-авт., 1966, и др.), а по данным неко­торых авторов, — даже больше. Кро­ме того, летальность значительно воз­растает в первые 1—2 года после ампутации конечности вследствие воз­действия психоэмоциональных фак­торов, резкого изменения образа жиз­ни, ограничения двигательной актив­ности больных. В то же время ле­тальность больных после рекон­структивных операций (включая и позднюю летальность) ниже, чем после ампутации конечности. При сочетании восстановительной операции и некрэк-томии или экономной ампутации стопы удается избежать высокой ампутации конечности у многих больных. Од­нако, как справедливо отмечает Gies-sler (1975), и сегодня не следует забы­вать, что тщательно обдуманная боль­шая ампутация при некоторых об­стоятельствах является для больного меньшим риском, чем сомнительное восстановление кровотока и стремле­ние любой ценой спасти ногу.

Выбор метода реконструктивной операции. Методом выбора при пер­вичной реконструкции артерий бед-ренно-подколенной области являют­ся аутопластические операции — ау-товенозное шунтирование и тромб-эндартериэктомия. Аллопротезы и гомотрансплантаты в настоящее время применяют исключительно редко по специальным показаниям.

Аутовенозное шунтирование и тромбэндартериэктомия являются в определенной степени конкурирующи­ми методами. Обычно отдают предпоч­тение одному из них, больше руковод­ствуясь собственным опытом и личны­ми убеждениями. При выборе метода операции учитывают также возмож­ность неудачи, главным образом раз­витие ранней или поздней повторной закупорки и необходимость повтор­ного вмешательства. Одни хирурги вначале выполняют тромбэндартери-эктомию, сохраняя вену для возмож­ного повторного вмешательства, дру­гие считают аутопластику веной един­ственным хирургическим методом, обеспечивающим успешное и продол­жительное восстановление кровотока в бедренно-подколенной области.

В последние годы тромбзндартери-эктомию (открытую и полузакрытую) и пластику веной при определенных предпосылках рассматривают как равноценные хирургические вме­шательства (Shulz и соавт., 1976). Однако есть основания полагать (Dar­ling и Linton, 1972, и наши наблю­дения), что аутовенозное шунтиро­вание в целом имеет преимущества по сравнению с тромбэндартериэкто-

мией при распространенной окклюзии бедренно-подколенного сегмента: ни­же операционная летальность (со­ответственно 1—2% и 4—8%), меньше частота ранних повторных тромбо­зов, кровотечений и гнойных ослож­нений.

Отдаленные результаты лечения больных, по данным различных ав­торов, едва ли можно сравнить из-за неодинакового клинического материа­ла, различных показаний и техники выполнения операций, а также про­должительности наблюдений. В ли­тературе сообщают о лучших показа­телях после аутовенозного шунтиро­вания, чем после тромбэндартериэк-томии. По данным Darling, Linton (1972), через 7 лет проходимость арте­риального венозного шунта сохрани­лась у 63% больных, артерии после тромбэндартериэктомии — у 23% больных.

Мы полагаем, что ближайшие ре­зультаты лечения в большей степени зависят от технического совершенст­ва проведения восстановительной опе­рации, а не от метода, а отдаленные результаты — от состояния сосудов оттока, притока и скорости прогрес-сирования основного заболевания. Тромбэндартериэктомию можно про­извести не у каждого больного, осо­бенно в случае «незрелого» распрост­раненного поражения, при кальцино-зе атером. Для выполнения эндарте-риэктомии необходимо выделение артерии на большом протяжении, требуется оснащение специальными инструментами, при этом большая вероятность технических ошибок, осо­бенно при недостаточном опыте при­менения этих операций. Можно ска­зать, что эта операция технически более сложная, чем шунтирование веной.

В начальный период работы при окклюзии поверхностной бедренной артерии мы применяли преимущест­венно Тромбэндартериэктомию полу­закрытым и редко — эверсионным ме­тодом, а также разработанный нами способ замещения или обходного шунтирования одноименной веной (А. А. Шалимов, 1961). В настоящее время выполняем эндартериэктомию главным образом в случае ограничен­ной по протяженности — до 10— 15 см — окклюзии при условии хоро­шего состояния дистальных сосудов (при I типе поражения и редко — при II). Некоторым больным прихо­дится производить тромбэндартери-эктомию также при отсутствии под­ходящей для шунтирования вены. Ме­тодом выбора при бедренно-подко-ленной окклюзии считаем обходное шунтирование большой подкожной ве­ной. У больных с тяжелой ишемией конечности шунтированию веной сле­дует отдавать предпочтение (Schulz с соавт., 1976). Мы также при­держиваемся этой точки зрения. При длинном шунтировании от общей бед­ренной до подколенной артерии при­меняем преимущественно способ in situ с закрытым разрушением клапа­нов вены разработанными нами спе­циальными устройствами — клапано-разрушителями.

В случае позднего тромбоза ве­нозного шунта у отдельных больных может быть выполнена в качестве по­вторной восстановительной операции тромбэндартериэктомия как самостоя­тельный метод или в сочетании с шун­тированием. При этом могут быть даже более благоприятные условия вследст­вие прогрессирования атеросклероза и более равномерного поражения внутренней оболочки артерии (Van Dongen).

При отсутствии аутовенозного трансплантата необходимой длины ре­комендуется дополнить недостающую длину шунта сегментом поверх­ностной бедренной артерии после ее дезоблитерации или дакроновым про­тезом (Reichart с соавт., 1974). Про­изводились попытки применения ве­нозных гомотрансплантатов (Reic­hart с соавт., 1974, и др.), специально обработанных, превращенных в кол-лагеновую трубку гетерогенных (бычь­их) артериальных трансплантатов (Keshishian с соавт., 1971; Mulch с

соавт., 1976), дакрон-велюровых про" тезов (Simons с соавт., 1975).

Независимо от применяемого спо­соба реконструкции бедренно-под-коленного сегмента, при необходи­мости производят эндартериэктомию из общей глубокой бедренной и под­коленной артерий.

Хирургические доступы. Общую бедренную артерию, начальный от­дел глубокой и проксимальный от­дел поверхностной бедренных арте­рий обнажают через вертикальный разрез в бедренном треугольнике. Портняжную мышцу смещают лате-рально для обнажения поверхност­ной бедренной артерии. Позади арте­рии располагается одноименная вена.

Доступ к поверхностной бедренной артерии в приводящем канале осу­ществляют через разрез кожи длиной 8—10 см по линии Quain, ориенти­руясь также на сухожилие большой приводящей мышцы бедра, которое легко прощупать.

Конечность согнута в коленном су­ставе и умеренно ротирована кнаружи. При таком положении бедра передняя стенка приводящего канала обращена кпереди. В зоне проекции канала в подкожной клетчатке находятся боль­шая подкожная вена и конечные кожные ветви запирательного нерва (г. cutaneus femoris medialis n. obtu-ratorii).

Большую подкожную вену бедра смещают медиально. Рассекают глу­бокую фасцию. В верхнем углу раны обнаруживают портняжную мышцу, которую смещают крючком медиаль­но после вскрытия ее фасциального футляра. Через клетчатку позади мышцы просвечивает фиброзная плас­тинка (lamina vastoadductoria), кото­рая образует переднюю стенку гун-терова канала. Под ней расположены бедренные сосуды и лежащий впереди артерии подкожный нерв (п. saphe-nus).

Нижнее отверстие канала приводя­щих мышц ограничено нижним кра­ем m. adductor magnus и сухожилием этой мышцы. При выделении артерии

Рис. 107. Схемы медиальных доступов к прок­симальной (/), дистальной (2) и средней (3) частям подколенной артерии, а также доступа ко всем отделам подколенной арте­рии (4) с пересечением сухожилий

в этом участке они могут быть рассе­чены. В верхнем отделе канала при­водящих мышц бедренная артерия лежит впереди одноименной вены, а ниже — впереди и медиально. Бед­ренные сосуды в области канала при­водящих мышц заключены в плотное фасциальное влагалище. При рассе­чении передней стенки его (lamina vastoadductoria) необходимо избе­гать повреждения п. saphenus и нис­ходящих артерий коленного суста­ва — важных коллатеральных сосу­дов, являющихся конечными ветвями глубокой артерии бедра. Они выходят из канала через отверстия в lamina vastoadductoria. Через нижнее от­верстие канала приводящих мышц бедренные сосуды выходят в подко­ленную ямку.

Подколенная артерия является не­посредственным продолжением по­верхностной бедренной артерии. Дли­на ее у взрослых составляет 12—18 см, диаметр в среднем — 5 мм.

В анатомическом отношении можно выделить три сегмента: проксималь-

Рис. 108. Доступ к проксимальной части под­коленной артерии через жоберову ямку:

/ — m. vastus medialis; 2 — lamina vastoadduc­toria и hiatus adductorius inferius; 3 — m. serai-membranosus; 4 — v. poplitea; 5 — a. poplitea. в — медиальная головка т gastrocnemius

ный, средний и дистальный. Для об­нажения каждого из них применяют различные доступы (рис. 107).

При восстановительных операциях по поводу облитерирующих заболе­ваний подколенную артерию обычно обнажают в ее проксимальной или дистальной части, так как в среднем отделе, расположенном между го­ловками икроножной мышцы, от нее отходят боковые ветви (аа. genus superior et inferior, aa. surales), име­ющие важное значение для коллате­рального кровообращения. В этой части артерия окружена венами и нервами, которые могут быть повреж­дены во время операции. Отрицатель­ным моментом является также необ­ходимость пересечения икроножной мышцы при заднем разрезе в подко­ленной ямке или сухожилий m. gra-cilis, т. semitendinosus, m. semimem-branosus.

Проксимальный сегмент подко­ленной артерии — от нижнего от­верстия канала приводящих мышц до канала, образованного головками икроножной мышцы. Облитериру-ющее поражение этого сегмента ар­терии наблюдается наиболее часто. Обнажают сегмент через жоберову ямку, расположенную выше медиаль­ного мыщелка бедра, между боль­шой приводящей мышцей и m. vas­tus medialis спереди и полуперепон-чатой и нежной мышцами сзади. Положение больного на столе, как при обнажении поверхностной бедренной артерии. Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 7—8 см проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы от верхнего края внутрен­него мыщелка бедра кверху до портняжной мышцы. После рассе­чения фасциального футляра порт­няжной мышцы последнюю отводят кпереди. Рассекают глубокую фас­цию и в рыхлой клетчатке между сухожилиями большой приводящей мышцы кпереди и полуперепончатой мышцей кзади обнаруживают под­коленные сосуды (рис. 108). Клет­чатку пересекают и разделяют ту­пым путем, коагулируя мелкие со­суды. Артерия расположена бли­же к хирургу, кнутри от одноименной вены.

При необходимости выделения и средней части подколенной артерии разрез можно продлить по медиаль­ной поверхности коленного сустава или S-образно в подколенной ямке с пересечением медиальной головки ик­роножной мышцы.

Средний отдел подколенной арте­рии ограничен туннелем, образован­ным икроножной мышцей. Артерия располагается глубоко на дне под­коленной ямки, окружена нервами и веной, в связи с чем доступы к этому отделу связаны с опасностью их по­вреждения.

Артерия располагается на дне подколенной ямки на planum popli-teum. В этой области п. tibialis и v. poplitea сначала располагаются кзади, а ниже — кнутри от арте­рии.

Задний доступ через разрез в под­коленной ямке используют редко. Недостатки его следующие: 1) воз­можно выделение артерии на огра­ниченном участке; 2) доступ осуществ­ляют в положении больного на живо­те; 3) нередко развиваются рубцо-вые сгибательные контрактуры ко­ленного сустава; 4) при необходи­мости выделения проксимальной или

дистальной части артерии приходит­ся менять положение больного.

Для обнажения среднего отдела или всей подколенной артерии пред­ложен (Imparato, 1974) медиальный разрез с пересечением сухожилий pes anserinus и медиальной головки m. gastrocnemius. Redtenbacher и Karibath (1976) предлагают продлить этот разрез дистально с рассечением камбаловидной мышцы и ее сухожиль­ной дуги для обнажения тибио-фибулярного ствола и его ветвей — малоберцовой и задней большебер-цовой артерий. Рассеченные мышцы не сшивают, а только адаптируют швом фасции. Необходимость в об­нажении средней части подколенной артерии возникает обычно при опера­циях по поводу аневризмы или по­вреждения подколенной артерии и чрезвычайно редко— при реконструк­тивных операциях по поводу облите-рирующих заболеваний.

Дистальный сегмент подколенной артерии лежит дистальнее подколен­ной ямки от конца канала, образован­ного головками m. gastrocnemius, до начала га. soleus. На этом участ­ке практически не отходят боковые ветви и относительно редко наблюда­ется облитерация артерии, в связи с чем этот отдел часто используют для анастомоза с веной при бедренно-подколенном шунтировании.

Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют ме­диальный разрез (тибиальный доступ; McCaughan, 1958; Morris с соавт., 1959, рис. 109, а, б).

Разрез проводят по передне-меди­альной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anseri­nus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края дли­ной 9—12 см. Рассекают кожу, клет­чатку (избегать повреждения v. saphe-na magna), собственную фасцию. От­водят медиальную головку m. gastro­cnemius книзу (кзади) и вдоль задне-медиальной поверхности большебер­цовой кости в глубине раны после

разделения клетчатки обнаружи­вают сосудисто-нервный пучок (рис. 109, в). Ближе к хирургу распо­ложен п. tibialis, затем — v. poplitea и за ней — подколенная артерия. Вену и нерв обычно не выделяют или берут их вместе на держалку, а сме­щают кзади; рассекают и разделя­ют диссектором фасциальное влага­лище между артерией и веной. С по­мощью диссектора отделяют артерию от вены и берут на катетер-держалку. Это облегчает последующее обна­жение артерии на достаточном про­тяжении.

При необходимости разрез про­длевают в проксимальном направле­нии медиально с пересечением pes anserinus и медиальной головки m. gastrocnemius или S-образно в подколенной ямке с пересечением медиальной головки т. gastrocnemius, что обеспечивает также доступ к сред­нему сегменту артерии.

Для обнажения области трифур-кации подколенной артерии — устья передней болынеберцовой артерии, тибио-фибулярного ствола, прокси­мального отдела задней большебер-цовой и малоберцовой артерий — не­обходимо продлить разрез в дисталь-ном направлении и частично пересечь m. soleus у места прикрепления к кости (рис. 109, г). Для достаточной экспо­зиции артерий обычно приходится пересекать и перевязывать переднюю большеберцовую вену и некоторые мышечные вены. Проксимальную часть передней большеберцовой арте­рии можно обнажить путем пересе­чения межберцовой мембраны.

Некоторые хирурги (Evans с соавт., 1970, и др.) применяют для обнажения конечного участка под­коленной артерии и проксимальных отделов берцовых артерий латераль­ный доступ с резекцией верхней части малоберцовой кости.

Рис. 109. Медиальный доступ к дистальной части подколенной артерии и начальным от­делам ее ветвей:

а—г — этапы операции; 1 — схема разреза; 2 — икроножная мышца; 3 — камбаловидная мышца; 4 — подколенная вена; 5 — заднеберцовый нерв; 6 — подколенная артерия; 7 — передняя больше-берцовая артерия Медиальный доступ имеет важные преимущества перед другими: 1) обыч­но не требуется пересечения мышц и сухожилий, а также коллатеральных сосудов; 2) при необходимости вы­деления среднего сегмента подколен­ной или берцовых артерий разрез продлевают в соответствующем на­правлении без изменения положения больного; 3) из этого же доступа вы­деляют большую подкожную вену, необходимую для обходного шунтиро­вания. Однако у некоторых больных накладывать анастомоз несколько не­удобно вследствие глубокого распо­ложения артерии.

Техника тромбэндартериэктомии.В зависимости от протяженности и характера окклюзии применяют раз­личные методы тромбэндартериэкто­мии.

При открытой тромбэндартериэк­томии, которую используют при огра­ниченной (3—5 см) окклюзии дисталь-ного отдела поверхностной бедренной или общей бедренной артерии, обна­жают пораженный участок артерии и через продольную артериотомию уда­ляют тромб вместе с измененной ин-тимой. Производят боковую пластику артерии аутовенозной заплатой. Ре­комендуется сохранять большую под­кожную вену бедра и использовать для заплаты или конечный участок ве­ны в области стопы, или ее дополни­тельную ветвь (v. accessoria) на бедре, или малую подкожную вену. Важно, чтобы заплата была соответствующей ширины и отсутствовало аневризмати-ческое выпячивание.

Открытую тромбэндартеризкто-мию применяли при окклюзии поверх­ностной бедренной артерии на зна­чительном ее протяжении (Edwards, 1960, 1962; Webster, 1966). В связи с травматичностью и большой продол­жительностью операции, частыми осложнениями заживления раны в настоящее время этот способ реконст­рукции практически не используют. Однако в сочетании с обходным шунти­рованием веной в случае малого диа­метра подкожной вены открытую

тромбэндартериэктомию из поверх­ностной бедренной <артерии с после­дующей пластикой ее по типу заплаты из рассеченного вдоль узкого конца венозного шунта применяют и в на­стоящее время.

Полуоткрытую тромбэндартери­эктомию используют при окклюзии протяженностью более 3—5 см. Пора­женный сегмент артерии обнажают на всем протяжении или только в об­ласти проксимального и дистального конца тромба. В области дисталь­ного конца закупорки артерию рас­секают продольно на протяжении 1,5—2 см. На участке артериотомии облитерирующий цилиндр вылущи­вают под контролем зрения с помо­щью сосудистого шпателя и пересекают поперечно. Затем с помощью коль­цевого дезоблитератора (рингстрипер Vollmar и другие) или интимотромб-экстрактора нашей конструкции от­слаивают облитерирующий цилиндр в проксимальном направлении.

При полуоткрытой методике арте­рию обычно рассекают также на участ­ке проксимального конца окклюзии, что облегчает отслойку и удаление обтурирующего цилиндра между дву­мя разрезами артерии. Этим способом может быть удален тромб, закупори­вающий цилиндр на большом протяже­нии (до 40—50 см).

Особенно эффективно применение механических тромбэкстракторов в сочетании с газовой карбодиссекцией (А. А. Шалимов с соавт., 1973; Buff, Brunner, 1970, и др.). Субадвенти-циальное введение углекислого газа позволяет отслоить тромбинтималь-ный цилиндр, облегчает освобожде­ние устьев боковых ветвей артерии. Нами усовершенствованы инстру­ментарий и методика газовой тромб­эндартериэктомии, предложен крио-карботромбэкстрактор, который объе­диняет в себе особенности газовой карбодиссекции и криохирургии.

Тромбэндартериэктомию закры­тым методом выполняют аналогич­ным образом через артериотомию без выделения артерии на всем протяже- нии, используя различные дезоблите-раторы, а также газовую карбодис-секцию. Тромбэндартериэктомию

закрытым методом (вслепую) в дистальном направлении без выделе­ния окклюзированного сегмента со­суда применяют лишь в исключи­тельных случаях, учитывая опасность отслойки (флотации) края интимы под воздействием тока крови. Дисталь-ный конец удаленного тромбинти-мального секвестра следует тщатель­но осмотреть, он должен постепенно истончаться, иметь языкообразную форму без признаков отрыва. При подозрении на отрыв интимы выделя­ют этот участок сосуда и фиксируют край интимы к адвентицииП-образным швом. Целесообразно перекрыть край интимы венозной заплатой.

В случае разрыва стенки сосуда или при невозможности отслоить и удалить тромбинтимальный секвестр на закрытом участке артерии послед­ний обнажают и выполняют открытую эндартериэктомию. Оставленные об­рывки интимы могут явиться причиной повторного тромбоза. С целью кон­троля просвета сосуда после полуза­крытой интимотромбэктомии предло­жено применять ангиоскоп и удалять обрывки интимы с помощью специаль­ного инструмента в виде щеточки (Crispin, 1974). Применение его пока возможно лишь при реконструкции крупных сосудов.

Мы применяли также эверсионную Тромбэндартериэктомию из поверх­ностной бедренной артерии. По нашим наблюдениям, результаты операции при успешном ее проведении хоро­шие, однако это вмешательство трав­матичное и может быть выполнено качественно у ограниченного коли­чества больных. В настоящее время мы отказались от применения эвер-сионного метода.

При тромбэндартериэктомии из по­верхностной бедренной артерии ре­комендуется с профилактической целью рассечь переднюю стенку ниж­него отверстия канала приводящих мышц, включая сухожилие большой

приводящей мышцы. Следует также устранить сужение устья или прокси­мальной части глубокой бедренной артерии.

Для вымывания сгустков крови перед наложением шва временно сни­мают последовательно проксималь­ный и дистальный зажим или турни­кеты. Сильная пульсирующая струя крови из проксимального сегмента ар­терии и сильная струя — из дисталь-ного свидетельствуют о достаточной проходимости артериальных сосудов выше и ниже зоны облитерации.

Непрерывный шов продольного се­чения бедренных артерий, диаметр которых обычно меньше 6 мм, может вызвать сужение просвета сосуда, особенно на границе удаленной и ос­тавленной интимы. Поэтому продоль­ное сечение артерии чаще ушивают с помощью аутовенозной заплаты. Не рекомендуется использовать синтети­ческую ткань для пластики бедренных артерий. При этом следует стремиться, чтобы не было аневризмоподобного выпячивания заплаты.

Некоторые хирурги (Wylie с со-авт., 1964; De Weese, 1966) предпочи­тают выполнять поперечную артерио-томию с тем, чтобы избежать приме­нения венозной заплаты.

Мы считаем, что поперечная ар-териотомия не обеспечивает достаточ­ных условий для манипуляций и осмотра артерии, поэтому применяем ее очень редко. По мнению Cannon (1963), можно ушивать без заплаты и продольное сечение бедренных арте­рий.

В случае атероматозно-язвенных изменений или кальциноза стенки ар­терии с поражением мышечной обо­лочки, при фиброзе артериальной стенки вследствие артериита, эндар-териита не следует применять Тромб­эндартериэктомию. При безуспешной тромбэндартериэктомии лучше из­менить план операции и выполнить обходное аутовенозное шунтирование.

Техника аутовенозного шунтиро­вания. Наиболее удобное положе­ние больного — на спине с валиком в области подколенной ямки (Henry, 1957). В этом положении могут быть обнажены бедренные и подколенные артерии на любом уровне, а также выполнена поясничная симпатэкто-мия без изменения положения боль­ного.

Обнажают артерию в области прок­симального и дистального концов ок-клюзированного сегмента.

Центральный анастомоз у боль­шинства больных выполняют с общей бедренной или поверхностной бедрен­ной артерией в самой проксимальной ее части. Это обеспечивает анастомо-зирование с сосудом относительно большого диаметра, возможность ре­визии и при необходимости тромб-эндартериэктомии. из глубокой бед­ренной артерии. Доступ типичный — в бедренном треугольнике, кнаружи на 1,5—2 см от проекции бедренной артерии.

Для наложения дистального анас­томоза, в зависимости от степени пора­жения подколенной артерии, обнажа­ют начальную часть подколенной, дистальную часть поверхностной бед­ренной артерий в жоберовой ямке или дистальный сегмент подколенной ар­терии. По данным некоторых авторов, отдаленные результаты лучше при анастомозировании с общей бедрен­ной и дистальной частью псдколен-ной артерий. Если выявляется суже­ние просвета проксимального сегмен­та подколенной артерии во время операции или по данным артериогра-фии, мы предпочитаем анастомозиро-вать шунт с дистальной частью под­коленной артерии.

При выделении артерии из этих же доступов одновременно обнажают подкожную вену и оценивают ее при­годность для шунтирования. При ре-версионном способе шунтирования не рекомендуется применять вены с ми­нимальным диаметром менее 4 мм. Как и большинство хирургов, мы ис­пользуем большую подкожную вену оперируемой конечности. После ре­конструкции бедренно-подколенного сегмента нередко возникает отек ко-

нечности, который может увеличить­ся после резекции v. saphena magna. В связи с этим Bartos (1972) предпо­читает применять для обходного шун­тирования вену другой конечности.

Известны два способа шунтирова­ния артерий нижних конечностей: с использованием большой подкожной вены с реверсией ее и без полного выделения вены из ложа — способом, известным под названием «in situ». Сравнительная характеристика, до­стоинства и недостатки этих методов шунтирования изложены . ниже. При шунтировании от общей бедренной артерии к дистальной части подколен­ной или к берцовым артериям способ in situ имеет преимущества перед реверсионным (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Vollmar, 1967; Bohmig ссоавт., 1977, и др.).

При реверсионном способе шунти­рования выделяют большую подкож­ную вену с помощью проксимального и дистального, а также промежуточ­ных разрезов. Боковые ветви последо­вательно перевязывают и пересекают, вену извлекают. Не следует перевя­зывать боковые ветви близко к вене, так как это может привести к сужению просвета вены соединительнотканны­ми волокнами адвентиции. Лигату­ры должны быть надежными во из­бежание их соскальзывания при вос­становлении артериального кровотока.

Некоторые хирурги выделяют вену через один разрез на протяже­нии всего бедра.

Заполняя венозный трансплантат физиологическим раствором с гепа­рином, проверяют его герметичность (рис. ПО). Раствор нагнетают под давлением и производят гидравли­ческое расширение трансплантата. При этом рассекают препятствующие его расширению соединительноткан­ные тяжи адвентиции.

Мы вначале выполняем дисталь­ный анастомоз. Это позволяет сокра­тить время пережатия глубокой арте­рии бедра, а также максимально использовать наиболее широкую часть венозного трансплантата. Произво-

Рис. ПО.Этапы операции обходного ауто-венозного шунтирования методом реверсии (объяснение в тексте)

дят продольную артериотомию под­коленной артерии длиной 1—1,5 см. При необходимости удаляют атерому. Оценивают ретроградный кровоток и проходимость дистальных сосудов. С этой целью в берцовые артерии вво­дят сосудистые зонды или катетеры. Через катетер в дистальное сосудис­тое русло вводят физиологический раствор с гепарином.

Дистальный анастомоз венозного трансплантата и подколенной артерии выполняют обычно конец в бок; при полной Закупорке проксимального и среднего сегментов подколенной ар­терии у некоторых больных мы вы­полняли анастомоз конец в конец. Применяют обычную технику анасто-

моза обвивным непрерывным швом нитью 5—0 атравматической иглой. Большинство хирургов проводят шунт в подкожной клетчатке. Vollmar (1967) рекомендует проводить шунт в фасци-альном ложе m. sartorius.

Диаметр туннеля не должен быть значительно больше, чем вены, по­скольку это может привести к обра­зованию гематомы вокруг шунта. Для образования туннеля и прогедения ве­нозного трансплантата предложены различные приспособления (Rob и De Weese, 1967; Parsonnet и Driller, 1973; Blumenberg и Gelfand, 1974, и др.).

Мы используем длинный корнцанг или специальный проводник с пласт­массовой трубкой. Прежде чем про­водить шунт, следует наполнить его раствором с целью устранения воз­можного перекрута шунта по оси. Проведение шунта в туннеле явля­ется ответственным этапом операции. Важно избежать перегиба, перекрута, избыточной или недостаточной длины шунта.

Следующий этап — наложение проксимального анастомоза с бедрен­ной артерией. Делают продольную артериотомию длиной 1,5—2 см на передне-медиальной стенке общей бед­ренной артерии над устьем глубокой артерии бедра. При выраженном об-литерирующем поражении общей и устья глубокой бедренной артерий отслаивают обтурирующий субстрат с помощью сосудистого шпателя или «клюва» сомкнутого москитного зажи­ма от стенки артерии и пересекают в поперечном направлении. Затем про­изводят эндартериэртомию из глубо­кой и общей бедренных артерий в проксимальном направлении. После извлечения тромбинтимального суб­страта из глубокой артерии бедра проверяют ретроградный кровоток по характеру струи крови и степень сосудистого сопротивления при вве­дении раствора гепарина через ка­тетер. Восстановление кровотока в глубокой бедренной артерии является важным условием при любых рекон- структивных операциях на бедрен­ных сосудах.

Проксимальный анастомоз с бед­ренной артерией выполняют по типу конец в бок. В случае малого диаметра (меньше 4 мм) проксимальной части венозного шунта применяют один из способов расширения анастомоза (см. рис. 19, 21) или комбинированный шунт — производят открытую тромб-эндартериэктомию из проксимальной части поверхностной бедренной арте­рии и анастомозируют ее с более коротким венозным шунтом адекват­ного диаметра.

Операция бедренно-подколенного шунтирования относится к техниче­ски сложным вмешательствам, по­скольку приходится анастомозиро-вать сосуды среднего и малого диа­метра. Чем меньше диаметр сосудов, тем сложнее техника анастомоза и тем больше вероятность технических ошибок. Совершенство операционной техники имеет решающее значение для успеха операции при реконструк­ции бедренно-подколенного сегмента. Чем дистальнее производят вме­шательство, например на трифурка-ции подколенной и берцовых артериях, тем большее значение приобретает качество выполнения операции.

Венозный шунт не должен быть слишком длинным (опасность переги­ба) или слишком коротким (натяжение может привести к сужению шунта, несостоятельности анастомозов). Сле­дует учитывать, что после иссечения венозного трансплантата вследствие эластичности он сокращается на V₄ — ³/₅ своей естественной длины.

После снятия зажимов иногда воз­никает кровотечение между швами анастомозов. Обычно достаточно на­ложить салфетки на область анастомо­зов и оставить их в ране на 5—6 мин, чтобы кровотечение остановилось са­мостоятельно. У отдельных больных на кровоточащий участок наклады­вают дополнительные узловые или П-образные швы.

Проверяют пульсацию сосудов дистальнее анастомозов. Для оценки

эффективности восстановленного кро­вотока целесообразно измерять кро­воток по шунту и бедренным артери­ям с помощью электромагнитного флоуметра. Артериография на опера­ционном столе практически требует­ся только у некоторых больных с целью исключения различных техни­ческих ошибок. Раны ушивают по­слойно с оставлением под кожей рези­новых выпускников.

Техника операции бедренно-под-коленного шунтирования большой подкожной веной методом in situ из­ложена ниже.

Наш опыт реконструктивного ле­чения больных с облитерируюгцими поражениями бедренно-подколенного сегмента основывается на 202 наблю­дениях (1971—1977 гг).

Окклюзионные поражения были обусловлены преимущественно атеро­склерозом (170 больных), облитерирующим эндартериитом (26); у 6 боль­ных наблюдались постэмболические окклюзии. Большинство больных бы­ли в возрасте 40—65 лет. Тяжелая степень ишемии конечности имела место более чем у 40% больных. Сопутствующие заболевания, являю­щиеся факторами риска операции (ишемическая болезнь сердца, цереб­ральный атеросклероз, гипертони­ческая болезнь, сахарный диабет), отмечались более чем у половины больных. Более чем у 60% были распространенные поражения поверх­ностной бедренной и подколенной ар­терий.

Обходное шунтирование выполне­но у 141 больного, тромбэндартери-эктомия у 61 пациента. Применяли преимущественно (57 больных) полу­открытую тромбэндартериэктомию с помощью сосудистых шпателей и интимотромбэкстрактора нашей конст­рукции. 4 больным произведена эвер-сионная эндартериэктомия. С целью предупреждения сужения сосудов при­меняли обычно боковую веноплас-тику заплатой, дистальный край ин­тимы фиксировали П-образными шва­ми и перекрывали заплатой. Ранние тромбозы шунта и дезоб-литерированных сосудов наблюда­лись у 13,8% больных. Ампутация ко­нечности вследствие ишемии и после­операционных осложнений выполне­на почти у 10% больных. Летальность составила 2,9%, причем в группе больных, которым была произведена тромбэндартериэктомия, летальность составила около 5%. Таким образом, хорошие и удовлетворительные бли­жайшие результаты лечения отмечены у 84% больных. Ближайшие резуль­таты существенно не отличаются в группах больных, которым произве­дены тромбэндартериэктомия и шун­тирование веной, однако частота по­слеоперационных осложнений (кро­вотечение, нагноение ран) и леталь­ность выше после тромбэндартери-эктомии.