ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к операции.Сложность техники операции на берцовых ар­териях диаметром 1,5—3 мм, неред­кие осложнения и ухудшение со­стояния конечности по сравнению с дооперационным в случае раннего тромбоза или глубокого нагноения раны, высокий процент поздних тром­бозов шунтов являются обоснованием точки зрения большинства хирургов, что такие операции показаны только в случае тяжелой ишемии конечности при реальной угрозе ампутации.

'Рис. 112.Артериограммы больных с различными типами окклюзии подколенно-берцово-

го сегмента

Подобные вмешательства получи­ли название «операции, спасающие конечность» («operation for limb sol-vage»). Мы считаем, что операция по­казана также больным с резко выра­женной перемежающейся хромотой в случае неэффективного терапевтиче­ского лечения.

Хотя подобные операции обычно длятся 3—5 ч, они не относятся к группе травматичных. Применяют об­щее обезболивание, нейролептанал-гезию и перидуральную анестезию. При определении показаний следует учитывать, что операционная леталь­ность после восстановительных опе­раций относительно низкая — до 1— 4%, в то время как после высоких ампутаций конечности у больных вследствие неэффективности терапев-

тического лечения она достигает 20— 30%. Решающими при определении показаний к хирургическому лечению чаще являются не факторы риска операции, а местные условия опера-бел ьности.

Для успеха реконструктивных опе­раций на артериях голени существен­ное значение имеют два условия: 1) сохранение проходимости по крайней мере 1 из 3 берцовых артерий в дис-тальном отделе голени и на стопе, чтобы обеспечить адекватные условия оттока; 2) удовлетворительные усло­вия притока крови по подвздошным и бедренной артериям.

Как показали клинические на­блюдения (Alemany, 1973, и др.), окклюзия артерий голени у значи­тельного числа больных является сег- ментарнои, чаще с вовлечением в процесс проксимальной части берцо­вых артерий до уровня отхождения крупных боковых ветвей.

Серийная ангиография самого вы­сокого качества является необходи­мым условием отбора пациентов для операции и определения местных ус­ловий операбельности. Каждому боль­ному с тяжелой ишемией необходимо производить ангиографию (Reichart с соавт., 1974).

Ангиографию не применяют при необратимых изменениях тканей сто­пы и голени или при общих противо­показаниях к любым восстановитель­ным операциям.

Выбор метода хирургического ле­чения. Применение восстановитель­ных сосудистых операций возможно главным образом у больных с пора­жениями I и II типов. При безуспешно­сти терапевтического лечения у боль­ных с наличием неоперабельного поражения главным образом III ти­па, показана поясничная симпатэк-томия, при IV стадии ишемии — не­редко в сочетании с катетеризацией ветвей бедренной артерии с целью длительной внутриартериальной ин-фузионной терапии, а также эконом­ная ампутация.

Тромбэндартериэктомию как са­мостоятельный вид реконструкции при этих окклюзионных поражениях при­меняют редко. Однако в сочетании с обходным шунтированием веной, как дополнительное вмешательство, мы производим открытую тромбэндартери-эктомию из подколенной артерии и тибио-фибулярного ствола у некото­рых больных с окклюзией I типа.

Основным методом артериальной реконструкции при окклюзии под-коленно-голено-стопного сегмента яв­ляется обходное шунтирование ауто-веной от бедренной (общей или поверх­ностной) до подколенной артерии, тибио-фибулярного ствола (длинное шунтирование) или к отдельным бер­цовым артериям в средней и нижней третях голени (сверхдлинное шунти­рование).

При окклюзии I типа применяют шунтирование веной от общей или поверхностной бедренной артерии к отдельным берцовым артериям, со­хранившим просвет, с использованием доступов к артериям в верхней и средней третях голени. Отдают пред­почтение шунтированию задней боль-шеберцовой артерии при условии со­хранения проходимости дистальной ее части. Реваскуляризация мало­берцовой артерии может быть оправ­дана только в случае облитерации обе­их большеберцовых артерий при на­личии коллатералей к сосудистому бассейну передней или задней боль-шеберцовой артерии.

При II типе облитерирующих по­ражений артерий голени в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии применяют, как правило, шунтирование к подколенной артерии или к тибио-фибулярному стволу, которые выделяют медиальным до­ступом в верхней трети голени. У не­которых больных дополнительно вы­полняют Тромбэндартериэктомию из подколенной артерии.

Как и большинство хирургов, мы считаем целесообразным сочетать опе­рации реваскуляризации артерий го­лени с поясничной преганглнонарной симпатэктомией на стороне пораже­ния сосудов. Симпатэктомию выпол­няем обычно одновременно с рекон­структивной операцией. Bartos (1970), Lee с соавторами (1973) и другие про­изводят симпатэктомию за 2 нед до сосудистой операции.

По вопросу о целесообразности выполнения дополнительной симпат-эктомии нет единой точки зрения. Так, Tyson и Reichle (1972), хотя и при­менили симпатэктомию у ¹/₄ части больных, считают, что эта операция не улучшает результатов обходного бедренно-берцового шунтирования. Tyson (1969), Buda с соавторами (1977) не находят существенной разницы в результатах лечения больных, у которых выполняли и не применяли симпатэктомию. По мнению Dale (1969), симпатэктомия не обязатель- на, главное — выполнить технически совершенно дистальный анастомоз.

По данным Lee с соавторами (1973), основанным на измерении кровотока в шунте во время операции с помощью электромагнитной флоуметрии, сразу после выполнения симпатэктомии у большинства больных кровоток воз­растает. Особенно это выражено у больных молодого возраста. Если этот эффект связан (Lee с соавт., 1973, и др.) главным образом с открытием артерио-венозных шунтов без опре­деленного увеличения кровотока в капиллярах, в любом случае увеличе­ние кровотока в шунте имеет положи­тельное значение, так как уменьшает­ся опасность его тромбоза. Некоторые авторы отмечают положительное вли­яние поясничной симпатэктомии на за­живление язвенно-некротических из­менений кожи стопы. Таким образом, есть основания считать поясничную симпатэктомию ценным дополнением к реконструктивным операциям на сосудах голени. Сочетание сосудис­той пластической операции и симпат­эктомии особенно показано при энд-артериите у больных сравнительно молодого возраста.

При сочетанных окклюзиях ма­гистральных артерий таза и голени (тип АС) рекомендуется сочетание реконструктивной операции на аорто-подвздошном сегменте с поясничной симпатэктомией (Vollmar, Laubach, 1966). Аналогичная тактика при сочетанных трехсегментарных окклю­зиях (тип ABC). У отдельных боль­ных по специальным показаниям мо­жет быть выполнена одно- или двух-этапная двойная реконструкция — восстановление аорто-подвздошного сегмента и бедренно-подколенное или бедренно-берцовое аутовенозное шун­тирование.

Поскольку при распространенном облитерирующем поражении артерий бедренно-подколенно-голено-стопного сегмента нередко вовлекаются в про­цесс устье, начальный отдел и значи­тельная часть основного ствола глу­бокой бедренной артерии, восстанов-

ление кровотока в ней (профундо-пластика) улучшает коллатеральное кровоснабжение и способствует за­живлению язв и некрозов стопы (Lin-ton и Widle, 1970; Conn с соавт., 1971, и др.). Профундопластику осуществляют как основную и само­стоятельную операцию или в сочета­нии с реконструкцией бедренно-под-коленно-берцового сегмента.

У некоторых больных с диффуз­ным поражением сосудов голени, об­щими противопоказаниями к опера­ции, при отсутствии венозного транс­плантата соответствующей длины для бедренно-подколенно-берцового шун­тирования реконструкция глубокой бедренной артерии является един­ственным вмешательством, которое мо­жет быть выполнено. В таком случае операцию рассматривают как альтер­нативу бедренно-подколенного шун­тирования, позволяющую у значитель­ной части больных сохранить конеч­ность от ампутации. У больных с высоким риском операции вмешатель­ство на глубокой артерии бедра может быть выполнено под местной анесте­зией. Martin с соавторами (1972), Tschirkov с соавторами (1977) счита­ют, что профундопластика имеет пре­имущество перед реконструкцией бед­ренно-подколенного сегмента, так как магистральные — проводящие арте­рии (эластического типа) в последу­ющем могут быстро поражаться атеро­склерозом, в то время как глубокая артерия бедра, относящаяся к пита­ющим артериям мышечного типа (как почечные, брыжеечные и другие), обыч­но в меньшей степени поражается атеросклеротическим процессом (Craw­ford с соавт., 1960, и др.)- Если же в глубокой артерии бедра и бывают атеросклеротические изменения (при­мерно у 12—14% больных), то они обычно локализуются в начальном ее отделе (примерно у 74% больных; Tschirkov с соавт., 1977).

В настоящее время доказано (Leeds, Gilfillan, 1961; Morris с соавт., 1961; Martin с соавт., 1970; Kiely с соавт., 1973, и др.) большое значение глубо- кой артерии бедра как основной кол­латеральной системы при окклюзии поверхностной бедренной артерии («ес­тественный бедренно-подколенный шунт», Dunlop, 1970).

Стенотические поражения глубо­кой артерии бедра, которые часто не диагностируются при обычной мето­дике артериографии, нередко явля­ются причиной развития клиниче­ских признаков тяжелой ишемии ко­нечности (III, IV степени) у больных с окклюзией бедренно-подколенно-берновой области. В таком случае устранение симптомов тяжелой ише­мии может быть достигнуто путем вос­становления глубокой артерии бедра в сочетании с терапевтическим лече­нием без реконструкции магистраль­ных артерий конечности.

Более часто профундопластику применяют как сопутствующее вме­шательство при восстановительных операциях на сосудах аорто-под-вздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Профундопластика как самостоя­тельное вмешательство уменьшает тя­жесть ишемии, не устраняя полностью перемежающуюся хромоту, перево­дит III и IV стадии ишемии во II и даже в I. Улучшение кровообращение бывает' достаточным для заживления язв и некрозов, а также раны культи после экономной ампутации.

Непосредственные и отдаленные ре­зультаты реконструкции глубокой ар­терии бедра при тяжелой ишемии конечности свидетельствуют об улуч­шении кровотока у 65—80% больных. Эффективность реваскуляризации про-фунды при обширном окклюзионном поражении сосудов аорто-подзвдош-ного и бедренно-подколенно-берцово-го сегментов зависит от просвета глу­бокой артерии бедра и степени раз­вития ее коллатеральной системы. Наилучшие результаты наблюдаются у больных с анатомически хорошо развитой глубокой артерией бедра и ее коллатеральной системы к сохра­нившим просвет, хотя и стенозирован-ным, берцовым артериям — улучше-

ние кровотока отмечается у 96,2% больных (Tschirkov с соавт., 1977). В таком случае реваскуляризацию глубокой артерии бедра можно рас­сматривать как альтернативу рекон­струкции бедренно-подколенного сег­мента. Эффективность операции зна­чительно ниже при малом диаметре глубокой артерии бедра и поражении ее на значительном протяжении, сла­бо развитых коллатералях к подко­ленной и берцовым артериям, а также обширных поражениях берцовых ар­терий.

Профундопластика, несомненно, показана больным с повторной ок­клюзией после шунтирования веной или дезоблитерации бедренно-подко­ленного сегмента при одновременном сужении просвета глубокой артерии бедра, а также при стенозе и закупор­ке ее у больных с тяжелой ишемией конечности и высоким риском опера­ции. По данным литературы, хорошие результаты реваскуляризации глубо­кой артерии бедра в течение 1 года наблюдаются у 95—70% больных, через 5 лет — у ³/₄ оставшихся к это­му моменту в живых, а через 10 ле! — почти у Vj живых (Weber с соавт., 1977).

Известен и другой вариант исполь­зования глубокой бедренной артерии при окклюзии бедренно-подколенно­го сегмента — шунтирование веной от глубокой артерии бедра на расстоя­нии 4—12 см от места ее отхождения до нижнего отдела поверхностной бедрен­ной артерии или к подколенной арте­рии (К. Ю. Литманович, В. Д. Кар-гин, 1977). Авторы отмечают следу­ющие преимущества этого варианта операции: используется венозный трансплантат меньшей длины, умень­шается опасность повреждения лим­фатических путей и лимфатических узлов паховой области, предупрежда­ется или замедляется развитие ате-росклеротических изменений на мес­те соустья, поскольку анастомоз вы­полняют с артерией мышечного типа. С нашей точки зрения, этот вариант операции может найти применение. особенно при повторных реконструк­циях бедренно-подколенного сег­мента.

Техника операций реваскуляриза-ции артерий голени и стопы. Поло­жение больного — на спине, валик в подколенной области.

Вначале выполняют поясничную симпатэктомию на стороне поражения в этом же положении больного.

Следующий этап — обнажение и ревизия артерий голени дистальнее участка окклюзии, а также подкож­ной вены, которую предполагают ис­пользовать для шунтирования.

Доступы к артериям голени. Ди-стальную часть подколенной артерии и ее ветви обнажают обычно через медиальный доступ в верхней трети голени (см. рис. 109). При необходи­мости выделения тибио-фибулярного ствола, проксимальной части задней большеберцовой и малоберцовой ар­терий разрез продолжают вниз и частично пересекают медиальную часть m. soleus у места прикрепления ее к большеберцовой кости и сухо­жильную дугу мышцы. Некоторые авторы (Evans и Bernhard, 1970, и др.) используют латеральный доступ с резекцией верхней трети мало­берцовой кости для широкого обна­жения области деления подколенной артерии и начальных отделов берцо­вых сосудов.

Переднюю большеберцовую арте­рию с целью шунтирования обнажают обычно в верхней и средней третях голени. Конечность ротируют не­сколько кнутри. Разрез кожи, клет­чатки и собственной фасции произво­дят по передне-латеральной поверх­ности параллельно гребню большебер­цовой кости латеральнее его на 3— 4 см. При этом руководствуются проекционной линией: от середины расстояния между головкой мало­берцовой кости до бугристости боль­шеберцовой кости к середине расстоя­ния между лодыжками. Дальше разделяют мышцы по межмышечному промежутку между m. tibialis ante­rior — медиально и группой длинных

Рис. 113. Доступ к передней большеберцо­вой артерии:

/ — m. tibialis anterior; 2 — mm. extensor hal-

lucis longus et digitorum longus; 3 —• a. tibialis

anterior. 4 — vv- tibialis anterior

разгибателей (m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus) — латерально. Артерия расположена на межкостной мембране. Ее сопрово­ждают вены, обычно 2, и п. peroneus profundus (рис. ИЗ). В нижней трети голени артерия также располагается между сухожилиями m. tibialis an­terior и т. extensor hallucis longus. Выделение артерии облегчается при расслаблении мышц путем тыльного сгибания стопы.

Тыльную артерию стопы очень редко используют для шунтирования при распространенных окклюзиях ар­терий голени. Рассекают кожу, клет­чатку и фасцию по проекционной ли­нии — от середины расстояния между обеими лодыжками до первого меж­пальцевого промежутка. Собственную фасцию стопы рассекают на 1 см кна­ружи от сухожилия m. extensor hal­lucis longus с тем, чтобы избежать повреждения сухожильного влага­лища. Края раны разводят и отыски­вают тыльную артерию стопы между

сухожилиями m. extensor hallucis lon-gus и m. extensor hallucis brevis.

Заднюю большеберцовую артерию обнажают через медиальный доступ в верхней, средней или нижней третях голени. При этом конечность ротиру­ют кнаружи.

В средней трети голени (рис. 114) разрез кожи, клетчатки и собственной фасции проводят параллельно задней поверхности большеберцовой кости. Рассекать ткани следует осторожно, чтобы не повредить большую подкож­ную вену. Ее смещают в сторону. Отводят крючком кзади медиальную головку m. gastrocnemius. M. soleus, расположенную в глубине раны, рас­секают в месте прикрепления ее к большеберцовой кости и отводят крюч­ком кзади, после чего в глубине раны обнаруживают сосудисто-нерв­ный пучок. Артерию сопровождают обычно две вены и расположенный книзу от нее п. tibialis.

В нижней трети голени (рис. 115) заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6— 8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухо­жилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. la-

Рис. 115.Хирургический доступ к задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки:

/ — п. tibialis; 2 — v. tibialis posterior; 3 — a. tibialis posterior

ciniatum и обнаруживают сосудис­то-нервный пучок. Он расположен ме­жду m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади ме­диальной лодыжки сосудисто-нерв­ный пучок расположен между сухо­жилиями указанных мышц, которые проходят в фиброзных влагалищах.

Малоберцовую артерию в ее про­ксимальной части обнажают через медиальный разрез в верхней трети голени с частичным рассечением m. soleus. При шунтировании к средней части артерии доступ осуществляют через разрез длиной 8—10 см по ла­теральной поверхности голени в про­межутке между m. peroneus longus et brevis и т. soleus. Последнюю смеща­ют крючком кзади и обнаруживают m. flexor hallucis longus, которую острым путем отделяют от малобер­цовых мышц. В глубине раны об­наруживают а. регопеа (рис. 116). В нижней трети голени от малобер­цовой артерии обычно отходят га mi communicans к ветвям большебер-цовых артерий. Эти ветви следует оберегать от повреждения.

Для наложения дистального ана­стомоза используют участок артерии дистальнее окклюзии в месте наиболь-

Рис. 114.Хирургический доступ к задней большеберцовой артерии в средней трети голени:

/ — a. tibialis posterior; 2 — п. tibialis; 3 — vv. tibialis posterior; 4 — m. :oleus (отсечена у места прикрепления к кости) шего просвета сосуда при условии отсутствия сужения его в дистальном направлении. При возможности вы­бора предпочтение отдают задней большеберцовой артерии.

Некоторые авторы (Garrett с со-авт., 1968, и др.) считают возможным наличие ретроградного кровотока из берцовых артерий вверх до подко­ленной артерии и утверждают, что шунтирование веной к дистальной части большеберцовых артерий (над лодыжками) имеет преимущество по сравнению с шунтированием к про­ксимальной части берцовых артерий или к трифуркации подколенной ар­терии. При этом требуется меньшей длины разрез, сосуды располагаются более поверхностно и более доступны для манипуляций, чем при доступе к трифуркации подколенной и про­ксимальной части берцовых артерий.

Нередко только после обнажения и ревизии артерий и подкожной вены окончательно решают вопрос о возмож­ности реконструктивной операции.

При достаточной длине большой подкожной вены и величине ее про­света не менее 3—4 мм проксималь­ный анастомоз обычно накладывают с общей бедренной артерией. По воз­можности избегают наложения про­ксимального анастомоза с поверх­ностной бедренной артерией, так как атеросклеротический процесс бы­стрее прогрессирует в ней.

Большинство хирургов применяют реверсионный способ шунтирования веной.

Ряд хирургов, располагающих многолетним опытом применения спо­соба in situ, считают, что при длин­ном шунтировании к подколенной и к берцовым артериям он имеет суще­ственные преимущества по сравнению с реверсионным методом (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Hall, 1962, 1964; Skagseth и Hall, 1973; Bohmig с соавт., 1977, и др.).

Способ in situ применяют при ре­конструкции бедренно-подколенного сегмента не только в случае длинного шунтирования к дистальной части

Рис. 116.Хирургический доступ к малобер­цовой артерии:

/ — а. регопеа; 2 — п. peroneaus superficialis; 3 — mm. peroneaus longus et breves; 4 — m fle­xor halluci? longus

подколенной и к берцовым артериям, но также при шунтировании к про­ксимальной части подколенной ар­терии (А. А. Шалимов, 1961; В. С. Крылов с соавт., 1968; Skag­seth и Hall, 1973, и др.).

Ряд неудач при реверсионном спо­собе шунтирования артерий венозным трансплантатом зависят именно от его реверсии (В. С. Крылов с соавт., 1968). Эти недостатки особенно часто проявляются при длинном и сверх­длинном шунтировании к дистальной части подколенной и к берцовым арте­риям (May с соавт., 1965; Vollmar, 1967). Основной недостаток заключа­ется в том, что чем длиннее шунт, тем больше несоответствие диаметров анастомозируемых сосудов, так как при длинном трансплантате дисталь-ный конец вены может быть очень малого диаметра и просвет прокси­мального анастомоза получается ма­лым, в то время как дистальный ана­стомоз значительно большего диа­метра (рис. 117). При реверсионном методе артерии и вена-шунт представ-

Рис. 117.Схема, иллюстрирующая гемодина-мические особенности ори обходном шунти­ровании веной методом реверсии (1) и спо­собом in situ (2) (объяснение в тексте)

ляют собой серию каскадов разного диаметра, что может вызвать падение давления (May с соавт., 1965). Это нередко приводит к уменьшению кро­вотока в области дистального анасто­моза и его тромбозу. Полное выделе­ние и извлечение вены при реверсион-ном способе сопровождаются наруше­нием сосудистых и нервных связей. Возможна также значительная меха­ническая травма вены. Это может явиться причиной фиброза венозного шунта. Недостатками метода явля­ются также опасность перегиба и скручивания трансплантата по оси при проведении его в канале, боль­шая продолжительность операции. Этих основных недостатков удает­ся избежать при шунтировании веной in situ. Нет необходимости в выделе­нии вены по всей окружности на всем ее протяжении и пересечении ее бо­ковых ветвей, что обеспечивает со­хранение иннервации и васкуляриза-ции (vasa vasorum) венозной стенки и сокращает продолжительность опе­рации. Опасность перегиба и скручи-

вания венозного шунта по оси при этой методике минимальная. При шун­тировании методом in situ отмечается большее соответствие диаметров ана-стомозируемых сосудов и диаметр про­ксимального анастомоза получается относительно большим, чем при ревер-сионном способе.

При анализе гемодинамических ха­рактеристик длинных шунтов in situ установлено, что объемный кровоток действительно возрастает через про­ксимальную часть венозного транс­плантата, а это обеспечивает макси­мальные величины кровотока через наиболее критический, дистальный анастомоз — в противоположность ре-версионному шунту. В целом, как показали и наши наблюдения, опе­рация выполняется быстрее и техника ее проще (Connolly, 1965).

Реконструкцию артерий конечно­стей при облитерирующих заболева­ниях шунтированием аутовеной с ос­тавлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирова­ния использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось пу­тем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения кла­панов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и Rob (1963).

Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через отдельные венотомии (Hall, 1962) или путем проведения внутри вены в ретро­градном направлении катетера или зонда, предназначенного для венэк-томии (Rob, 1963).

Критика метода in situ основыва­ется на двух основных факторах: 1) опасность оставления открытых ар-терио-венозных соустий после арте-риализации вены; 2) травма венозной стенки при открытом иссечении кла­панов, опасность повреждения инти­мы и сохранение целости створок кла­панов при закрытом их разрушении с помощью зондов и специальных кла-паноразрушителей. Как показали исследования (May с соавт., 1965), следует различать два вида боковых ветвей большой подкож­ной вены — поверхностные и про­бодные. Разница между ними обу­словлена ориентацией створок клапа­нов. Клапаны поверхностных ветвей ориентированы обычно так, что пре­пятствуют поступлению крови из ос­новного ствола большой подкожной вены в ветви. Если эти венозные вет­ви не перевязать, они обычно самосто­ятельно тромбируются.

Прободающие (перфорационные) ветви расположены более глубоко, обычно немногочисленные, клапаны их ориентированы таким образом, что кровь проходит из v. saphena mag-па в систему глубоких вен. Эти ветви обязательно надо перевязывать.

Последствия оставления открытой артерио-венозной фистулы артериа-лизованного венозного шунта при методике in situ не могут быть всегда однозначными. May с соавторами (1965) считает, что функционирующая фистула может оказывать влияние на заживление ран, приводит к значи­тельному «обкрадыванию» артериаль­ного кровотока по венозному транс­плантату в дистальное артериальное русло, вызывая ишемию и угрожая нарушением проходимости шунта. Вы­явить артерио-венозную фистулу во время операции можно с помощью стерильного стетоскопа, артерио-графии и некоторых других приемов.

Однако, как показали исследова­ния Blaisdell и соавторов (1966), а также наши наблюдения, отрицатель­ные последствия оставления артерио-венозной фистулы преувеличены.

Были предприняты попытки лечить больных с тяжелой ишемией конечнос­ти путем формирования на конечности артерио-венозной фистулы (Halstead и Vaughan, 1912; Root и Crus, 1965; Vett, 1966; Al-Naaman, 1972; Shio-nova с соавт., 1976). Методика арте-риализации вен стопы (Shionova с соавт., 1976) с закрытым разрушением клапанов v. saphena magna с помощью разработанного нами клапаноразру-

шителя применена нами у 1 больного облитерирующим эндартериитом. Бо­лее перспективным оказалось сочета­ние реконструкции бедренно-подко­ленного сегмента способом зндартери-эктомии или обходного шунтирования с формированием дистальнее рекон­струкции артерио-венозной фистулы у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов оттока ниже дистального анастомоза в результате поражения дистального сосудистого русла (Blaisdell с соавт., 1966; Gard­ner, 1966). Такая операция произ­ведена нами у 1 больного. По данным Shionova с соавторами, эта методика позволила выполнить реконструкцию у больных, которых считали неопера­бельными, и избежать ампутации ко­нечности. Артерио-венозное соустье сохраняется временно в течение 6 мес. За это время обычно развиваются коллатеральные сосуды, что позво­ляет перевязать фистулу и сохранить конечность, однако необходимы даль­нейшие исследования для оценки пер­спективности этого метода хирургиче­ского лечения.

Исследования Blaisdell с соавто­рами (1966) показали, что фистула диаметром 4—5 мм (равная диаметру большой подкожной вены) не оказы­вает в течение этого времени выра­женного отрицательного эффекта на общую гемодинамику, венозную си­стему конечности, не уменьшает зна­чительно перфузии дистального арте­риального русла. При увеличении диаметра фистулы и выявлении при­знаков отрицательного эффекта пока­зана перевязка ее.

Диаметр просвета боковых ветвей v. saphena magna обычно значительно меньше 5 мм, поэтому, как показал наш опыт, опасность выраженного отрицательного воздействия фистулы на общую гемодинамику и венозную систему конечности при функциони­ровании ее в течение нескольких месяцев после операции в области бедра явно преувеличена. Случайное или преднамеренное оставление боко­вых ветвей v. saphena magna неперевя- занньши, как показали наши наблю­дения, не оказало явно выраженного отрицательного эффекта. Мы отмеча­ли также быстрое заживление ог­ромных трофических язв стопы у этих больных. Возможно, что остав­ление артерио-венозной фистулы в определенной степени даже способ­ствует заживлению некрозов. По край­ней мере, отрицательного эффекта мы не отмечали. Через 3—6 мес мы пере­вязывали фистулы, что не представ­ляло трудностей, поскольку место их расположения легко определялось при аускультации и пальпации.

Необходимы дальнейшие исследо­вания для объективной оценки влия­ния артерио-венозного cfpoca крови из артериализованного венозного шунта, однако, на наш взгляд, его нельзя рассматривать как существен­ный недостаток методики шунтирова­ния веной in situ.

Сложной и недостаточно решенной проблемой является надежное и бе­зопасное, без повреждения стенки ве­ны, разрушение венозных клапанов. На наш взгляд, отсутствие простых и безопасных способов и инструмен­тов для закрытого разрушения клапа­нов является основной причиной от­носительно редкого применения ме­тода in situ.

Известны различные способы раз­рушения клапанов венозного шунта: открытый — путем их иссечения че­рез отдельные поперечные венотомии в месте расположения клапанов (А. А. Шалимов, 1961; Hall, 1962, и др.); закрытый — путем введения в просвет вены пластмассовых кате­теров и различных зондов («strip­per» — в английской литературе), со­стоящих из утолщения (оливы), фикси­рованного на конце гибкого тросика или стержня, обычно используемых для венэктомии (Bellman с соавт., 1966; Samuels с соавт., 1968; Bohmig с соавт., 1977, и др.), а также спе­циальных клапаноразрушителей (Skagseth и Hall, 1973).

Недостатки открытого способа — большая продолжительность опера-

ции, необходимость множественных разрезов стенки вены, что сопряжено с возможностью тромбирования ее в этих местах. При закрытом способе зонд вводят в ретроградном по отно­шению к клапанам направлении и разрывают их лепестки, или антеград-ном, вызывая при обратном движении растяжение и выворачивание лепест­ков клапанов. Недостаток указанных закрытых способов заключается в том, что при ретроградном введении зонд часто попадает в боковые ветви ве­ны или не разрывает всех лепестков клапана в связи с прилеганием их к внутренней стенке вены, вследствие чего нередко после операции возни­кает тромбоз венозного шунта. Для растяжения и выворачивания лепе­стков клапанов необходимо исполь­зовать зонды относительно большого диаметра, в связи с чем при проведе­нии их происходит повреждение внут­ренней оболочки вены, что также мо­жет вызвать тромбоз шунта.

Из известных в литературе мето­дов закрытого разрушения венозных клапанов наиболее эффективным яв­ляется способ механического разру­шения клапанов специальным клапа-норазрушителем (Skagseth и Hall, 1973), содержащим две цилиндриче­ские канюли, фиксированные на гиб­ком тросе. Передняя по движению канюля является направляющей, а задняя — разрушающей, так как ко­нец ее косо срезан и имеет вид крючка для захвата и разрыва лепестков клапана. Направляющая канюля при­жимает внутреннюю оболочку вены в области клапана, предохраняя ее от разрыва.

Недостатком указанного устрой­ства, как показали наши наблюдения, является то, что не происходит раз­рушения всех лепестков клапанов, так как направляющая канюля от­тесняет их к венозной стенке, препят­ствуя тем самым захвату лепестков крючкообразными выступами. По­скольку диаметры обеих канюль оди­наковые, направляющая канюля, ко­торая следует впереди разрушающей, в определенной мере предохраняет стенку вены от повреждения крюч­кообразными выступами разрушаю­щей канюли и стабилизирует поло­жение последней параллельно стенке вены. Однако, поскольку стенка вены обладает выраженной эластичностью и сократимостью, одна только на­правляющая канюля не гарантирует от повреждения внутренней оболочки стенки вены и от возможности по­падания крючкообразных выступов в устье боковых ветвей вены, что вле­чет за собой разрыв ее стенки.

Мы разработали несколько вари­антов устройств для разрушения ве­нозных клапанов закрытым способом. Эффективность их действия вначале была изучена на трупах при разру­шении клапанов большой подкожной вены.

В результате этих исследований 3 варианта конструкций клапано-разрушителей были выбраны для при­менения в клинике.

Вначале, с 1973 г., мы применяли зонд, конструкция и принцип дей­ствия которого схематически представ­лены на рис. 118. Зонд содержит металлическую оливу, фиксирован­ную на гибком тросе на расстоянии 5 и 70 см от его концов. В средней части оливы имеются поперечные про­рези шириной 1 мм, глубиной 2 мм, выполненные под углом 45° к продоль­ной ее оси. Прорези (всего 4) располагаются, как указано на чер­тежах, в двух взаимно перпендику­лярных плоскостях. Изготовлено 5 вариантов зондов с оливами диамет­ром 3, 4, 5, 6 и 7 мм. Зонд вводят обыч­но с дистального конца вены или же ретроградно через проксимальный ее конец с помощью пластмассового ка­тетера-проводника, в просвет кото­рого вставляют конец зонда. При проведении зонда в ретроградном на­правлении лепестки клапанов попа­дают в прорези и разрываются острым краем оливы. Диаметр оливы на уров­не острого и тупого краев прорези одинаковый, что предохраняет стенку вены от повреждения и предупрежда-

Рис. 118. Устройство для разрушения веноз­ных клапанов:

а — общий вид; б — схема действия; 1,2 — на­правляющая часть гибкого троса с утолщением на конце; 3 — стенка вены; 4 — металлическая олива с прорезями; 5 — венозный клапан; 6 —•

гибкий трос

ет попадание острого края в боковые ветви вены при повреждении зонда. В момент проведения зонда в вену вводят в ретроградном направлении физиологический раствор с гепарином. Последнее обстоятельство существен­но важно, в отличие от методики, опи­санной Skagseth и Hall (1973), так как лепестки клапана отгибаются током жидкости вовнутрь в просвет вены, а стенка ее кнаружи, что обеспечива­ет надежный захват и разрушение ле­пестков клапанов и предупреждает повреждение внутренней оболочки ве­ны. Контролем достаточности разру­шения клапанов является свободное, в виде струи, вытекание раствора че­рез нижнее сечение вены и отсутствие сопротивления при введении жид­кости.

Результаты применения клапано-разрушителя у 48 больных с окклю-

_____________________________ 257

Рис. 119.Устройство для закрытого разрушения клапанов венозного шунта:

А — внешний вид; Б — схема действия; В — схема операции бедренно-подколенного шунтиро­вания веной in situ при тромбозе бедренной артерии; / — выделение вены-шунта и перевязка ее боко­вых ветвей; 5 — разрушение клапанов вены-шунта с помощью устройства; 3 — наложение верхне­го и нижнего анастомозов вены и артерии; 4 — схема операции

зией артерий нижних конечностей при бедренно-подколенном и бедренно-берцовом шунтировании большой подкожной веной показал высокую эффективность действия указанного зонда (А. А. Шалимов с соавт., 1975).

Применив существенно важный прием — создание ретроградного то­ка жидкости в момент проведения клапаноразрушителя, что принци­пиально улучшает качество проводи­мой операции, мы внесли изменения в конструкцию клапаноразрушителя и создали новую модель (рис. 119).

Устройство для разрушения ве­нозных клапанов содержит направ­ляющую и разрушающую с зубча­тыми выступами канюли, фиксиро­ванные на гибком тросе. Разрушающая канюля имеет наклонные каналы и штуцер с осевым каналом, причем наклонные каналы соединены с осе­вым, что обеспечивает возможность подведения жидкости, например фи­зиологического раствора с гепари­ном, между стенкой вены и канюлей в месте крючкообразных выступов. Благодаря этому повышается надеж­ность захвата и разрушаются все лепестки клапана, без повреждения

внутренней стенки вены и попадания зубчатых выступов в боковые ветви.

При проведении устройства внутри вены в месте прохождения разруша­ющей канюли лепестки клапана от­гибаются вовнутрь в просвет вены, а стенка ее кнаружи путем создания дозированного движения жидкости в ретроградном по отношению к клапа­нам направлении.

Устройство работает следующим образом. На штуцер надевают эла­стическую трубку и проводят устрой­ство в вену в ретроградном по отно­шению к клапанам направлении. Че­рез эластическую трубку, штуцер и далее через радиальные каналы до-зированно подводят жидкость, на­пример физиологический раствор, меж­ду стенкой вены и зубчатыми высту­пами. За счет движения жидкости лепестки клапана отгибаются вовнутрь вены и захватываются зубчатыми вы­ступами, а стенка вены в этом месте отгибается кнаружи. При дальнейшем продвижении устройства происходит разрыв лепестков клапана.

Под разрушением створки клапа­на с помощью указанного устройства подразумевается разрыв (рассечение) свободного края створки и самой створ­ки на части без повреждения при­крепленного ее края. Рассеченные на части створки клапана остаются фиксированными к венозной стенке на прикрепленном крае створки. То­ком крови они отжимаются к венозной стенке, не препятствуя кровотоку.

Гибкий трос служит для проведе­ния устройства в вене. Первоначаль­ное проведение его через вену в ретро­градном направлении осуществляется с помощью предварительно введен­ного антеградно катетера (конец тро­сика вставляют в просвет катетера) или специального проводника. Об­ратное — в антеградном направле­нии — проведение клапаноразрушите-ля внутри вены при необходимости пов­торного проведения его для разруше­ния клапанов осуществляют с помо­щью катетера, фиксированного к шту­церу устройства.

Контролем радикальности разру­шения клапанов является свободное, в виде струи, вытекание раствора че­рез нижнее сечение вены и отсутствие сопротивления при проведении пласт­массового катетера или гибкого зонда.

Техника операции обходного шун­тирования веной in situ обычно быва­ет следующей (см. рис. 119). Обна­жают артерию и большую подкожную вену в предполагаемых местах про­ксимального и дистального анасто­мозов с целью определения пригод­ности их к реконструкции. При сом­нительных данных ангиографии в от­ношении проходимости дистальных артерий для определения пригодности их к реконструкции производят про­дольную артериотомию, определя­ют характер ретроградного кровотока и проходимость дистальных отделов артерии с помощью сосудистого зонда или катетера. При необходимости про­изводят дистальную артериографию. Хирургические манипуляции на бер­цовых артериях должны быть макси­мально атравматичными.

Большую подкожную вену пере­секают у места впадения ее в бедрен­ную вену и на уровне предполагаемо-

го"дистального анастомоза. Затем вы­деляют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и пере­вязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лига­туру адвентицию стенки основного ствола большой подкожной вены и не вызвать сужения ее перетяжками адвентиции. Затем через введенный в дистальный конец вены катетер нагнетают физиологический раствор с гепарином и производят гидравли­ческое расширение вены-шунта. Пере­жимая ее, убеждаются в герметичнос­ти вену и лигировании всех боковых ее ветвей.

Наложение металлических сосу­дистых зажимов на берцовые артерии может быть причиной значительной травмы сосудистой стенки и последу­ющего тромбоза. Лучше пережимать указанные сосуды лигатурными пет­лями или специальными микрососу­дистыми клипсами.

Через верхний разрез вены ис­секают проксимально расположенный клапан. Катетер проводят через весь шунт в проксимальном направлении и затем с его помощью проводят в дистальном направлении тросик кла-паноразрушителя. Клапаноразруши-тель проводят внутри вены-шунта с помощью тросика с утолщением на конце в ретроградном по отношению к клапанам направлении. При прове­дении клапаноразрушителя дозиро-ванно подводят физиологический рас­твор с гепарином через эластическую трубку и осуществляют визуальный контроль через кожные разрезы. В момент разрыва лепестков клапанов ощущается легкое сопротивление. По­вторно проводят клапаноразруши-тель — 2—3 раза. Затем клапанораз-рушитель удаляют и вену промывают раствором гепарина. Раствор должен свободно, в виде струи, вытекать че­рез дистальный конец вены. Пере­жимая вену, убеждаются в ее герме­тичности.

Рис. 120.Схема этапов операции бедренно-заднеберцового аутовенозного шунтирова­ния:

а — схемы разрезов для доступа к различным от­делам заднеберцовой артерии (1), подкожной вене и поясничному отделу симпатического ствола с целью симпатзктомни (2); б — д — уровни наложе­ния дистального анастомоза и проксимального анастомоза (2)

Перед наложением анастомозов с берцовыми артериями целесообразно расширить их просвет с помощью специальных металлических или пластмассовых бужей-дилататоров диа­метром от 2 до 4 мм, чтобы снять артериальный спазм (Г. А. Нацвли-швили и Н. К. Бохуа, 1974; Г. В. Го­ворунов с соавт., 1975; Garret ссоавт., 1968, и др.). Проксимальный анасто­моз выполняем, как правило, в пер­вую очередь по типу конец в бок об­щей бедренной артерии или конец в конец проксимальной части поверх­ностной бедренной артерии; кратко­временно снимая зажим с артерии, проверяют напряжение и пульсацию шунта в дистальном его отделе, чтобы исключить сохранение целости ле­пестков клапанов. Применяем ручной обвивной сосудистый шов атравмати-ческими иглами синтетической нитью 4—0 и 5—0.

С целью создания максимально широкого проксимального анастомоза некоторые хирурги (Skagseth и Hall, 1973) отсекают устье большой под­кожной вены вместе с небольшим уча-

стком (венчиком) бедренной артерии. Проксимальный анастомоз также мо­жет быть расширен в некоторых случаях с использованием боковой ветви вены (Bartos, 1972).

Дистальный анастомоз с берцовы­ми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атрав-матические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности переги­бов. Снимают зажимы сначала с ди-стальных, а затем и с проксимальных сосудов. Проверяют пульсацию и на­пряжение шунта и сосудов дистальнее анастомозов. Измеряют объемную ско­рость кровотока в венозном шунте с помощью электромагнитного флоу-метра, что позволяет в определенной степени оценить эффективность шунта и исключить в некоторых случаях возможные технические ошибки.

Раны послойно зашивают с остав­лением резиновых выпускников. Не­которые авторы рекомендуют выпол­нять на операционном столе артерио-графию с целью выявления открытых артерио-венозных соустий и неразру­шенных лепестков клапанов (Barnes с соавт., 1969; Skagseth и Hall, 1973). Техника операций шунтирования к отдельным берцовым артериям пред­ставлена на рис. 120—122.

При шунтировании веной методом реверсии обычно применяют технику операции, разработанную Kunlin в 1948 г. Большую подкожную вену вы­деляют из небольших разрезов на внутренней поверхности бедра и го­лени той же конечности (Garrett с соавт., 1968; Noon с соавт., 1969, и др.) или из одного разреза на бедре (Reichart с соавт., 1974, и др.). Тща­тельно перевязывают боковые ветви. Важным этапом является проведение трансплантата через подкожный тун­нель. С целью предупреждения скру­чивания шунта по оси при проведении его в туннеле рекомендуют маркиро-

Рис.121. Лапы операции бедренно-переднебольшеберцового аутовенозного шунтирования:

а — схема разрезов; 6 — е — уровни наложения анастомоза с передней берцовой артерией и пути приведения шунта по ходу артерии (б), по латеральной поверхности области коленного сустава иго-лени (в), через внутрикостный канал в большеберцовой кости (г); ж — уровни анастомозирования шун­та с бедренной артерией

Рис. 122.Этапы операции бедренно-малоберцового аутовенозного шунтирования:

а, в — схемы разрезов для доступа к артериям и подкожной вене; б, ? — уровни наложения анасто­мозов с малоберцовой артерией и бедренной артерией (г)

вать вену по всей ее длине метилено ную вдоль пластмассовую трубку,

вым синим (Schwartz, 1973) или ис- в которую закладывают венозный

пользовать специальные проводники, трансплантат. Трубку проводят по

Г. В. Говорунов с соавторами (1975) проложенному каналу до паховой об-

использует для этих целей рассечен- ласти и здесь извлекают, оставляя вену в канале. Мы используем спе­циальный проводник.

Обычно шунт проводят в подкож­ной клетчатке эпифасциально. Неко­торые хирурги предпочитают прово­дить трансплантат глубоко по есте­ственному ходу сосудов (Evans и Bernhard, 1970; Bernhard с соавт., 1972). Подкожное проведение шунта имеет то преимущество, что исполь­зуется тот же канал, в котором была расположена вена, а также представ­ляется возможным рано диагностиро­вать тромбоз шунта самим боль­ным.

При шунтировании к передней большеберцовой артерии в средней или нижней ее трети мы проводим дистальную часть трансплантата (так­же по методике in situ) по естественно­му ходу артерии, то есть через от­верстие в верхней части межкостной мембраны. С этой целью приходится делать небольшой дополнительный разрез на голени. Этот метод мы, как и Gonzales (1968), Mannick (1968), Evans, Bernhard (1970) и другие, считаем более целесообразным, так как меньше опасность сдавления шун­та в области коленного сустава, чем при подкожном его проведении по латеральной поверхности коленного сустава. Последний способ применя­ют Г. А. Нацвлишвили и Н. К. Бохуа (1974), Garrett с соавторами (1968), Reichart с соавторами (1974).

Некоторые хирурги всегда вы­полняют после реконструкции кон­трольную ангиографию с целью вы­явления ошибок техники операции (Garrett с соавт., 1968; Noon с соавт., 1969; Harrison, 1969; Reichart с со­авт., 1974).

Для трансплантации следует ис­пользовать вену с минимальным диа­метром не менее 3,5—4 мм. Как пока­зали клинические наблюдения, ве­нозные шунты меньшего диаметра у большинства больных тромбируются в течение первого года (Hall, 1964, и др.). Необходимая длина венозных трансплантатов — 40—70 мм. Вена не всегда имеет достаточный диаметр на

всем протяжении. Если недостаточ­ный диаметр только дистального кон­ца вены, то выполняют открытую тромбэндартериэктомию из прокси­мального сегмента поверхностной бед­ренной артерии с ушиванием рассе­ченного узкого конца венозного транс-лантата в виде заплаты при анасто-мозировании вены с поверхностной бедренной артерией. При малом диа­метре вены на значительном ее про­тяжении может быть использован сложный трансплантат из двух вен — нижней контралатеральной или верх­них конечностей, или комбинирован­ный шунт из вены и дезоблитериро-ванной проксимальной части поверх­ностной бедренной артерии (Nielu-bowicz, 1974, и др.). Иногда исполь­зуют комбинированные шунты из аллопротеза и вены, которую распо­лагают в области коленного сустава и голени.

Опубликованы сообщения о при­менении гомовены для длинного бедренно-подколенного и бедренно-берцового шунтирования при невоз­можности использования большой под­кожной вены и вен верхних конечно­стей вследствие анатомического строе­ния, флебосклероза, варикоза, при повторных реконструктивных опера­циях (Gonzales, 1968; Reichart с со­авт., 1974, и др.). Мы применили замороженные в жидком азоте веноз­ные аллотрансплантанты при повтор­ных реконструктивных операциях у 14 больных. В качестве транспланта­тов использовали вены, иссеченные во время венэктомии у больных и у трупов при судебно-медицинских вскрытиях. Гомологичные трансплан­таты функционируют обычно непро­должительное время, но в ряде случаев этого времени достаточно для заживления язв, некрозов и развития коллатерального кровообращения, что позволяет спасти конечность от ампутации. Гомовена может быть при­менена только у больных с ишемией тяжелой "степени, которым угрожает высокая ампутация конечности- Техника операций реваскуляри-зации артерий голени при облитери-рующих заболеваниях сложная, тру­доемкая. Причины технических труд­ностей обусловлены малым диаметром берцовых артерий (2—3 мм и даже меньше), особенно при облитерирую-щем эндартериите, нередким пораже­нием и малым диаметром большой под­кожной вены, используемой для шун­тирования.

Улучшить результаты лечения больных позволило применение в по­следние годы микрохирурги­ческой техники, увеличива­ющих устройств и очень тонких нитей (6—0, 8—0, 10—0) для наложения анастомозов.

Операции на сосудах малого диа­метра под увеличением — новый и молодой раздел ангиохирургии. Мик­рохирургия сосудов быстро развива­ется и в ближайшем будущем, не­сомненно, будет широко применяться в клиниках хирургии сосудов, при трансплантации органов и тканей, в пластической и экспериментальной хирургии. Благодаря микрохирурги­ческой технике, использованию опе­рационных микроскопов, специаль­ного оборудования и инструментария становятся возможными реплантация отторгнутой конечности, пальцев и кисти (Б. В. Петровский и В. С. Кры­лов, 1976; Б. В. Петровский с соавт., 1977; Biemer, Duspiva, 1976; O'Brien, 1976, и др.), микрохирургические опе­рации на артериях голени и стопы (В. С. Крылов с соавт., 1977), коро­нарных артериях, периферических нервах и лимфатических сосудах (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976) и на других структурах, кото­рые ранее не были доступны хирургу. Дальнейшее развитие микрохирургии требует усовершенствования и созда­ния новых инструментов и увели­чивающих приспособлений.

В Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии раз­работка различных вопросов микро­хирургии сосудов ведется с 1973 г. Основные аспекты этих исследований

сводятся к следующему: 1) разработ­ка специального инструментария и оптических приспособлений, пред­назначенных для выполнения опе­раций на сосудах малого диаметра;

2) разработка методов восстановитель­ных операций на коронарных сосудах сердца, в частности аорто-коронар-ного шунтирования и эндартериэкто-мии из коронарных артерий с приме­нением увеличивающих луп-очков;

3) разработка и усовершенствование методов операций на кровеносных со­судах голени и предплечья при окклю-зионных или травматических пора­жениях; 4) применение микрохирур­гической техники при реплантации верхней конечности, пальцев, кисти.

Пока лишь отдельные микрохи­рургические клиники в нашей стране оснащены современными операцион­ными микроскопами и другим специ­альным оборудованием. Однако опе­рационный микроскоп не всегда мо­жет быть применен, например для выполнения шва на сосудах при зна­чительной глубине раны. Кроме того, при операциях на сосудах диаметром 1,5—3 мм нет необходимости приме­нять большое увеличение, которое обеспечивает операционный микро­скоп. Достаточным является, и это значительно упрощает и облегчает проведение операции, обеспечивает хи­рургу определенную мобильность,— использование специальных опера­ционных луп-очков. Широкое при­менение их, по нашему мнению, уже сейчас позволило бы значительно по­высить эффективность операций, так как с их помощью можно анатомично, технически совершенно выполнить со­судистый шов, точно адаптировать края и оболочки сосудов малого диа­метра, что является важным средст­вом предупреждения послеоперацион­ных тромбозов.

Нами совместно с А. В. Спивак и И. Л. Каменчук предложены биноку­лярные стереоскопические устройства для хирурга (рис. 123; А. А. Шали­мов, 1977), дающие увеличение в 4—6 раз.

Рис. 123. Бинокулярные стереоскопические устр ойства

Конструкции этих стереоскопичес­ких устройств имеют качественно улучшенные технические и эксплуа­тационные характеристики, которые максимально удовлетворяют требова­ниям к увеличивающим приспособ­лениям, используемым в хирургии.

Отличительной особенностью кон­струкции предложенных устройств является наличие светоделительных пластин, установленных между окуля­ром и зрачком выхода системы под уг­лом к оптической оси окуляров. Подоб­ное отличие позволяет осуществлять одновременное наблюдение одного и того же объекта с увеличением и без увеличения при неизменной установ­ке зрительной оси глаз, то есть виде­ние и восприятие объемного изображе­ния отдельных структур под увеличе­нием через оптическую систему и одновременно всего оперируемого ор­гана непосредственно глазами. Это уменьшает утомляемость и создает удобства в работе хирурга.

Вторая важная особенность — до­стигнуто повышение увеличения оп­тической системы при одновременном сохранении малых габаритов в на­правлении наблюдения, что улучшает

условия работы хирурга. Это дости­гается тем, что оптические оси объек­тива и окуляра каждого монокуляра расположены в плоскости, парал­лельной плоскости объекта, а оборачивающая призменная система выполнена из неподвижной прямо­угольной призмы, установленной перед объективом, и прямоугольной, под­вижно установленной между объек­тивом и окуляром перпендикулярно своей гипотенузной гранью оптиче­ским осям объектива и окуляра.

Применение опытных образцов предложенных стереоскопических уве­личивающих устройств в клинике при операциях на сосудах малого диа­метра полностью подтвердило описы­ваемый положительный эффект.

Стереоскопические лупы-очки при­менены при операциях аорто-коро-нарного шунтирования у 28 больных ишемической болезнью сердца. При­менение оптических увеличивающих устройств при шунтировании артерий очень малого диаметра (1—1,5 мм) по­зволило улучшить технику наложе­ния анастомоза. Кроме того, облегча­ется отыскание и выделение коронар­ных артерий, выбор оптимального участка артерии для наложения ана­стомоза, удается более точно рассечь коронарную артерию, щадя колла-терали и не повреждая интиму про­тивоположной стенки сосуда.

Стереоскопические лупы-очки при­менены у 49 больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов конеч­ностей при операциях шунтирования артерий голени.

Увеличительное устройство ис­пользовали при выполнении дисталь-ного анастомоза венозного шунта с одной из берцовых артерий у 17 боль­ных (задней болынеберцовой —• у 8, с передней берцовой — у 8, с мало­берцовой — У 1) или с дистальным участком подколенной артерии в об­ласти ее трифуркации у 32 больных. У большинства больных последней группы, у которых анастомоз нало­жен с подколенной артерией, сохраня­лась проходимость лишь одной из

Рис. 124.Операционный микроскоп: две стсреонасадки, смонтированные на одном

штативе

артерий голени — передней или задней большеберцовой. При этом об­ходное шунтирование сочетали с энд-артериэктомией из дистального от­дела стенозированной подколенной артерии. Диаметр этого участка под­коленной артерии обычно 3—4 мм. Применение луп-очков в этих случаях обеспечило выполнение сосудистого шва, технически более совершенного анастомоза, с использованием нити 5—0, 6—0 при минимальной травма-тизации стенки артерии и вены. Чет­кая видимость под увеличением всех деталей строения сосуда и анастомоза позволяет избежать технических по­грешностей, улучшает условия ра­боты хирурга, не требует специальной тренировки для координации движе­ний соответственно изменению зри­тельного восприятия (как, например, при использовании операционного ми­кроскопа), обеспечивает возможность выполнения манипуляций также при достаточно большой глубине раны (на­пример, при медиальном доступе к подколенной артерии), когда исполь­зование операционного микроскопа практически было бы невозможным. Важным достоинством указанных сте­реоскопических устройств является их доступность при условии серийно­го производства, что делает их при­годными для широкого внедрения в клиническую практику при различ­ных видах операций на мелких объ­ектах.

рис. 125.Инструменты для микрохирургии:

/ — скальпель-копье; 2 — ножницы с пружин­ными ручками; 3 — пинцеты для завязывания нитей; 4 — ножницы; 5 — крючки для микро­хирургии; :• — микробужи; 7 — прибор для ув­лажнения операционного поля и отсасывания жид­кости; 8 — клипсы и инструмент для их наложе­ния и снятия; 9 — иглодержатель; 10 — атрав-матические иглы с нитью 6—0 и 10—0 фир-^ мы «Ethicon» в упаковке

Результаты операций шунтирова­ния артерий голени: из 16 больных, у которых анастомоз венозного шу-нта выполнен с берцовыми артериями, успешная реваскуляризация достиг­нута у 14, у 2 — возник тромбоз, в связи с чем у 1 больного ампутирова­на конечность; из 32 больных, у ко­торых анастомоз наложен между ве­ной и дистальной частью подколен­ной артерии, успешная реваскуляри­зация конечности наблюдалась у 29, тромбоз возник в послеоперационный период у 3, в связи с чем у 2 больных ампутирована голень.

Таким образом, хорошие ближай­шие результаты получены у 89,6% больных. Эти данные свидетельству­ют о высокой эффективности опера­ций, учитывая распространенный ха­рактер окклюзионного поражения ар­терий бедра и голени и тяжелую сте­пень ишемии.

У больных с очень малым диамет­ром берцовых артерий (1,5—2 мм) при наложений анастомоза мы при­меняем операционный микроскоп и специальные микрохирургические ин­струменты (рис. 124, 125). Исполь­зуем операционный микроскоп фирмы

«Carl Zeiss». При этом мы смон­тировали два бинокулярных тубуса для хирурга и ассистента на одном штативе. Кратность увеличения 5, 8, 12,5, 20, 32, однако обычно исполь­зовали увеличение в 5, 8, 12,5 раза. Во время операции мы применяем спе­циальные кресла с подлокотниками, которые позволяют сохранять непо­движность предплечий и совершать точные движения кистью. Примене­ние микрохирургической техники и операционного микроскопа позволило успешно осуществить реваскуляри-эацию передней и задней больше-берцовых артерий диаметром 1 и 1,5 мм у 2 больных облитерирующим эндартериитом 16 и 35 лет с IV стади­ей ишемии конечности. Восстановле­на пульсация на соответствующих артериях стопы и устранены симпто­мы ишемии.

Таким образом, применение уве­личительных приспособлений и мик­рохирургической техники позволяет выполнить технически правильно шов мелких сосудов, избежать техниче­ских погрешностей при наложении анастомозов сосудов малого диаметра, открывает новые возможности хирур­гического лечения больных облитери-рующими заболеваниями конечнос­тей, позволяет улучшить результаты лечения больных.