РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

Реконструктивные операции на со­судах при облитерирующем эндарте-риите применяют относительно редко по сравнению с облитерирующим ате­росклерозом. Так, Shionova, Ban и соавторы (1976) выполнили обходное шунтирование и тромбэндартериэкто-мию у 23 из 148 больных тромбангии-том. Проходимость сосудов в срок наблюдения от 10 мес до 8 лет на­блюдалась у 26% больных. Резуль­таты шунтирования оказались луч­шими по сравнению с тромбэндарте-риэктомией.

В клинике хирургии сосудов КНИИКЭХ с 1972 по 1978 г. хирур­гические вмешательства произведены 196 больным облитерирующим эндар­териитом конечностей. У 54 (27,9%) больных выполнены реконструктив­ные операции, у остальных — пояс­ничная симпатэктомия, комбиниро­ванная операция — симпат- и эпи­нефрэктомия, в том числе в сочетании с длительной внутриартериальной ин-фузией, а также ампутация конеч­ности.

Реконструктивные операции по по­воду окклюзии аорто-подвздошно-бед-ренного сегмента произведены у 19 больных с распространенными обли-терирующими поражениями сосудов конечности. У 9 из них выполнено аорто- или подвздошно-бедренное шун­тирование синтетическим протезом с включением в кровоток только глубо­кой артерии бедра. У 4 больных воз­ник тромбоз протеза, в том числе одного бифуркационного, в ранний послеоперационный период, в связи с чем выполнены ампутации 4 ко­нечностей у 3 больных. Основная причина неудач — малый диаметр глубокой артерии бедра (просвет ее со­ставлял 2—3 мм) и недостаточное раз­витие коллатерального кровотока. Вследствие значительного несоответ­ствия диаметров (в 3—4 раза) протеза и глубокой артерии бедра рано воз­никал тромбоз шунта.

С 1973 г. нами предложено (Н. Ф. Дрюк с соавт., 1977) у больных с малым диаметром глубокой артерии бедра и сочетанной окклюзией бед-ренно-подколенного сегмента исполь­зовать для аорто- или подвздошно-бедренного шунтирования большую подкожную вену бедра. Это обеспе­чивает соответствие диаметров ана-стомозируемых сосудов, возможность шунтирования непосредственно к про­ксимальной или средней части глу­бокой бедренной артерии, возмож­ность расширения устья ее (профун-допластики) способом заплаты при наложении анастомоза с бедренной артерией. Этот способ реконструкции применен при реваскуляризации 12 конечностей, в том числе 5 — у боль­ных облитерирующим эндартериитом (у 2 из них с единственной сохранив­шейся нижней конечностью). Ближай­шие результаты у всех больных хо­рошие, исчезли симптомы тяжелой ишемии конечности. У 1 больного через 4 мес развился тромбоз аорто-бедренного венозного шунта. При пов­торной операции выявлено сужение проксимального анастомоза с аортой, что и послужило причиной тромбо­за. После бужирования и тромбэкто-мии удалось восстановить кровоток. У остальных больных шунты функ­ционируют.

Перекрестное бедренно-бедренное надлобковое шунтирование веной при­менено у 1 больного. При этом на­ложен анастомоз с глубокой артерией бедра конец в конец. Функциональ­ный результат хороший — отмеча­ется перемежающаяся боль через 800—1000 м ходьбы.

Тромбэндартериэктомия из под-вздошно-бедренного сегмента выпол­нена у 5 больных, у 3 из них в сочета­нии с боковой венопластикой бедрен­ных артерий. Ближайшие результаты удовлетворительные у всех больных, однако у 2 развился тромбоз в течение

первого года после операции, в связи с чем у 1 ампутирована конечность.

В настоящее время мы практиче­ски не применяем тромбэндартериэк-томию как самостоятельный метод реконструкции у больных эндартери­итом. Однако тромбэндартериэктомию из общей и глубокой бедренных и трифуркации подколенной артерий не­редко производим в сочетании с об­ходным шунтированием. Различные методы профундопластики примене­ны у 8 больных с распространенным поражением сосудов. Ближайшие ре­зультаты у всех больных были удов­летворительные. Профундопластика позволяет увеличить кровоток в ре­конструированном сосуде или шунте, улучшить функциональные резуль­таты лечения больных.

Реконструктивные операции при облитерирующих поражениях ар­терий бедренно-подколенно-берцово-го сегмента произведены у 35 боль­ных, причем у большинства в течение последних 2 лет в связи с более ши­роким применением в клинике опера­ций на сосудах малого диаметра с при­менением микрохирургической техни­ки и специальных увеличивающих устройств.

Тромбэндартериэктомия из поверх­ностной бедренной и подколенной артерий выполнена у 11 больных. Хотя непосредственные результаты были удовлетворительными, повтор­ный тромбоз сосудов развился у 5 больных в течение первого года пос­ле операции. Шунтирование веной от бедренной артерии к подколенной выполнено у 15 больных, к отдельным берцовым артериям — у 9 боль­ных.

Техника восстановительных опе­раций на сосудах при облитерирую-щем эндартериите относительно слож­ная. Причины технических труднос­тей обусловлены малым диаметром подколенной и берцовых артерий, нередким поражением и малым диа­метром подкожных вен, используе­мых для шунта. Результаты операций в значительной степени определяются совершенствованием техники опера­ции.

Из 15 больных, у которых анасто­моз наложен с дистальной частью подколенной артерии, успешная ре-васкуляризация конечности достиг­нута у 13. У 2 больных возник тром­боз в послеоперационный период, в связи с чем выполнена ампутация голени. Из 9 больных, у которых анастомоз выполнен с берцовыми ар­териями, успешная реваскуляриза-ция достигнута у 7, тромбоз возник у 2. Кроме того, у 1 больного ампу­тировано бедро при функционирую­щем шунте в связи с нагноением ран и ишемическим некрозом мышц раз­гибателей пальцев и стопы.

Восстановительные операции, как правило, сочетали с поясничной сим-патэктомией, которую выполняли ча­ше в один этап с реконструктивной операцией. Симпатэктомия улучшает коллатеральный и дистальный кро­воток, создает лучшие условия для функционирования шунтов и для за­живления некрозов и язв.

Трем больным с выраженными гной­но-некротическими процессами на сто­пе, остеомиелитом фаланг пальцев и плюсневых костей дополнительно к реконструктивной операции, пояс­ничной симпатэктомии назначили в послеоперационный период длитель­ную инфузионную терапию путем ка­тетеризации a. circuraflexa ilei super-ficialis.

Операция сохраняет конечность от ампутации в критический период за­болевания и усиливает эффект тера­певтического лечения.

Для оценки отдаленных резуль­татов восстановительных операций необходимы специальное исследова­ние и более продолжительный срок наблюдения. Однако повторный тром­боз сосудов на фоне консервативного лечения, по нашим наблюдениям, обыч­но происходит на более благоприят­ном фоне, что позволяет у большинст­ва больных избежать высокой ампу­тации конечности. Это положение имеет принципиальное значение и

обосновывает целесообразность приме­нения реконструктивных операций у больных с тяжелой ишемией конеч­ности при распространенных, огра­ниченно операбельных поражениях сосудов.