ОПЕРАЦИИ НА НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

Уже давно исследования хирур­гов направлены на поиски средств и операций, способствующих развитию коллатерального кровообращения. Наибольшее практическое значение имеют меры хирургического воздейст­вия на регуляторы тонуса сосудов, в частности на симпатическую нервную систему, с целью расширения их просвета, поскольку периферический ангиоспазм играет важную роль в развитии ишемического синдрома при заболеваниях сосудов конечностей.

Дискуссия по вопросу об эффек­тивности, механизмах действия и це­лесообразности применения пояснич­ной симпатэктомии ведется уже пол­столетия с момента публикации первых работ. Большинство авторов, оценивая эффект поясничной симпат­эктомии по клиническим данным, ука­зывают, что операция улучшает кро­вообращение в конечностях и дает хорошие и удовлетворительные ре­зультаты: ближайшие — у 60—95% больных и отдаленные — у 42—74 % больных (Д. Ф. Скрипниченко и М. Ф. Мазурик, 1972).

Общепризнано положение, что по­ясничная симпатэктомия эффективна у тех больных, у которых функцио­нальный компонент заболевания — ангиоспазм — превалирует над ана­томическим, а также в случае орга­нических поражений сосудов при от­сутствии быстро прогрессирующей гангрены стопы и некроза.

Многие авторы указывают на эф­фективность симпатэктомии, но счи­тают ее противопоказанной у боль­ных с прогрессирующим некрозом и гангреной стопы (Ф. М. Плоткин, 1950; В. Н. Березин, 1966; К. А. Гри- горович, 1966; А. В. Бондарчук, 1969, и др.). М. П. Вилянский с соавторами (1975) считает, что в условиях быстро прогрессирующей гангрены стопы по­ясничную симпатэктомию следует про­изводить одновременно с ампутацией на уровне верхней трети голени или нижней трети бедра.

Наши наблюдения также показы­вают, что операция менее эффективна и не всегда гарантирует успех лече­ния и сохранение конечности у этой группы больных. Однако при облите-рирующем эндартериите у больных молодого возраста мы применяем ее в сочетании с эпинефрэктомией, дли­тельной внутриартериальной инфу-зией путем катетеризации ветвей ма­гистральных артерий и малыми ампу­тациями, проявляя определенную на­стойчивость в лечении, чтобы сохра­нить конечность от высокой ампутации. Симпатэктомия приостанавливает рас­пространение гангрены у большин­ства больных, позволяет ограничить­ся малыми и низкими ампутациями, способствуя заживлению культи (А. В. Серкина с соавт., 1971; А. Н. Ша­банов с соавт., 1971; Г. Н. Захарова, 1972; Palumbo и Lulu, 1963, и др.).

О положительном клиническом эф­фекте поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атероскле­розом сообщают многие хирурги (Pa­lumbo и Lulu, 1963; Lee с соавт., 1973, и др.). Было бы наивным ожи­дать заметного расширения атеро-склеротически измененных артерий у этих больных под влиянием симпат­эктомии. Терапевтическое воздейст­вие операции заключается в стимуля­ции развития новых коллатералей (М. П. Вилянский, 1959, 1975; А. В. Бондарчук, 1969, и др.).

Авторы отмечали заживление ише-мических язв и некрозов, исчезнове­ние боли в покое, увеличение дистан­ции ходьбы и исчезновение паресте­зии, зябкости пальцев, нормализацию цвета кожи у больных с перемежаю­щейся хромотой. У некоторых боль­ных появлялась периферическая пуль­сация.

Улучшение регионарного крово­тока конечности под влиянием пояс­ничной симпатэктомии подтверждает­ся данными изучения кровообраще­ния различными объективными мето­дами исследования.

Операция вызывает значительное повышение температуры кожи, осо­бенно дистальных отделов конечности на стороне вмешательства, что можно объяснить увеличением кожного кро­вотока и выключением потоотделения (М. П. Вилянский с соавт., 1975; Lee с соавт., 1973, и др.).

Усиление кровотока в дистальных отделах конечностей выявляют так­же с помощью реовазографических исследований (М. П. Вилянский с соавт., 1975, и др.).

Прямое измерение кровотока в ма­гистральных сосудах конечности ме­тодом электромагнитной флоуметрии показало значительное увеличение кровотока сразу после поясничной симпатэктомии (Lee e~ соавт., 1971; Sproul и Pinto, 1972). Увеличение кровотока отмечено у больных обли­терирующим атеросклерозом в ста­дии перемежающейся хромоты, а так­же при распространенном атероскле­розе бедренно-подколенной области и артерий голени в стадии тяжелой ише­мии, у больных диффузным атеро­склерозом в сочетании с сахарным диабетом и развивающейся гангре­ной стопы (Lee с соавт., 1973).

Однако значительного увеличения мышечного кровотока под влиянием симпатэктомии, по-видимому, не про­исходит. Так, Hoffmann и Jepson (1968) не выявили изменения крово­тока в мышцах голени, исследуя кли­ренс изотопа Хе ¹³³ (методика Lassen с соавт., 1964) до и после симпатэкто­мии у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних ко­нечностей. Авторы пришли к выводу, что операция улучшает только крово­ток в коже, существенно не влияя на мышечный кровоток. Поэтому после этой операции не наблюдается значи­тельного удлинения дистанции ходь­бы при перемежающейся хромоте и улучшения при тяжелой ишемии тка­ней в покое. Подобной точки зрения придерживаются и другие авторы (Nie-lubowicz, 1974).

Механизм влияния симпатэктомии на кровообращение конечности за­ключается в следующем. Симпатэкто-мия прерывает сосудосуживающие импульсы, передающиеся по симпати­ческим нервам к мышцам сосудов ко­нечности. Это обеспечивает макси­мальную дилатацию артериальных сосудов, усиление кожной микроцир­куляции, уменьшение перифериче­ского сопротивления кровотоку, вслед­ствие чего несколько увеличивается приток крови к конечности. Пояс­ничная симпатэктомия ликвидирует состояние артериального гипертону­са у больных облитерирующими заболеваниями сосудов и тем са­мым улучшает регионарную гемоди­намику.

Терапевтический эффект пояснич­ной симпатэктомии обычно наиболь­ший при максимальном увеличении кровотока в дистальных отделах ко­нечности. В некоторых случаях мо­жет наблюдаться обратный эффект в результате перераспределения крови в пределах сосудистого бассейна од­ной конечности. Так, при аорто-под-вздошной окклюзии поясничная сим­патэктомия без реконструкции сосу­дов может не улучшить кровоток в дистальных отделах конечности или даже ухудшить его вследствие увели­чения перфузии расширенных сосу­дов мышц бедра при ограниченном при­токе крови. Поэтому в таких случаях рекомендуют применять поясничную симпатэктомию только в сочетании с реконструкцией аорто-подвздошно-го сегмента (Vollmar и Laubach, 1966, и др.).

Механизм стимуляции развития коллатерального кровообращения под влиянием симпатэктомии у больных облитерирующими заболеваниями ар­терий конечностей заключается в рас­ширении относительно «здоровых» ар­териальных ветвей и усилении кож­ной микроциркуляции. Разумеется,

для развития новых коллатералеи необходимо определенное время.

При облитерирующих заболева­ниях гипертонус симпатических нер­вов препятствует сосудорасширяюще­му действию медикаментов. После сим­патэктомии артерии приобретают повышенную чувствительность к гумо­ральным факторам, в частности зна­чительно усиливается эффект сосудо­расширяющих средств на сосуды ко­нечности (Lee с соавт., 1973).

В то же время после обширных симпатэктомии с повреждением пост-ганглионарных вазомоторных волокон значительно повышается чувствитель­ность к адреналину и симпатину глад­ких мышц артерий и эффекторных нервных аппаратов (Д. Ф. Скрипничен-ко и М. Ф. Мазурик, 1972), что может обусловить отрицательный эффект опе­рации.

Существует точка зрения, что в результате симпатэктомии возникает постоянное раскрытие и расширение артерио-венозных анастомозов кожи конечности. В. Н. Березин (1966), К. А. Григорович (1966) и другие счи­тают, что в результате сброса крови через постоянно открытые и расши­ренные артерио-венозные анастомозы уменьшается перфузия капиллярного русла и ухудшается кровоснабжение дистальных отделов конечности. Lee с соавторами (1973) отрицает шунти­рование крови в обход капиллярной системы, поскольку в таком случае не наблюдался бы положительный кли­нический эффект — уменьшение пере­межающейся хромоты, заживление некрозов.

При исследовании методом капил­ляроскопии выявлено улучшение ми­кроциркуляции под влиянием симпат­эктомии: раскрытие нефункциониру­ющих капилляров, ускорение капил­лярного кровотока, изменение фона (М. П. Вилянский с соавт., 1975). У больных с тяжелой ишемией конеч­ности, обусловленной атеросклеро­зом, после поясничной симпатэкто­мии не наблюдалось заметных изме­нений микроциркуляции. При обли- терирующем эндартериите положи­тельные сдвиги микроциркуляции у больных с развивающейся гангреной стопы также обычно нестойкие. Таким образом, пока нет достоверных точ­ных данных о влиянии поясничной симпатэктомии на состояние артерио-венозных соустий. Однако не вызыва­ет сомнений тот факт, что после сим­патэктомии значительно увеличива­ется кровоток в коже и подкожной клетчатке дистальных отделов конеч­ности на стороне операции, что спо­собствует заживлению поверхностных ишемических некрозов, язв и более быстрому отторжению нежизнеспо­собных тканей. Существенное уве­личение мышечного кровотока в ко­нечности после симпатэктомии ставят под сомнение.

При определении показаний к опе­рации поясничной симпатэктомии мы руководствуемся следующими основ­ными принципами.

Как самостоятельную операцию симпатэктомию выполняют у боль­ных облитерирующими заболевания­ми в случаях, когда не показана ре­конструктивная сосудистая операция в связи с поражением дистальных сосудов, особенно артерий голени, или распространенными поражения­ми артериального русла всей нижней конечности.

У больных облитерирующим энд-артериитом операция показана во II, III, IV стадиях заболевания, то есть при резко выраженной переме­жающейся хромоте, наличии боли в покое, некрозов или гангрены от­дельных пальцев.

Мы согласны с теми авторами, ко­торые считают поясничную симпат­эктомию оправданной и показанной при безуспешном консервативном ле­чении облитерирующих заболеваний 'артерий нижних конечностей в ста­дии тяжелой ишемии, не подлежащих реконструктивному лечению (М. П. Ви-лянский с соавт., 1975; Lumbo и Lu­lu, 1963; Lee с соавт., 1973, и др.). В случае язвенно-некротических изме­нений и ограниченной гангрены опера-

цию обычно сочетаем с длительной внутриартериальной инфузией и при необходимости с экономными ампута­циями в области стопы. При быстро прогрессирующем течении заболевания с развитием гангрены стопы следует выполнять одновременно ампутацию на уровне верхней трети голени, нижней трети бедра или вообще отказаться от симпатэктомии и произвести высокую ампутацию конечности.

При определении показаний к сим­патэктомии как самостоятельной опе­рации у больных облитерирующим атеросклерозом мы руководствуемся следующими условиями: возраст боль­ных обычно не больше 60—65 лет; распространенные окклюзии бедрен-но-подколенно-берцовых сосудов или окклюзия берцовых артерий, не под­лежащие реконструкции при условии контрастирования коллатеральных сосудов.

Симпатэктомию выполняем также у некоторых больных при повторных тромбозах сосудов после их реконст­рукции, чтобы облегчить состояние больного в острый период ишемии, рассчитывая на последующее вклю­чение компенсаторных механизмов.

Целесообразность сочетания ре­конструктивных операций на сосу­дах с поясничной симпатэктомией получает все большее признание хи­рургов, особенно в случае ослаблен­ного дистального кровотока вследст­вие их окклюзионного поражения или спазма (Г. Н. Захарова, 1969; М. П. Вилянский с соавт., 1975; Bartos, 1972, и др.). Симпатэктомия способствует уменьшению перифери­ческого сопротивления сосудов и уве­личению кровотока в восстановлен­ном сосуде,¹ что подтверждается дан­ными флоуметрического измерения кровотока во время реконструктив­ных операций до и после выполнения симпатэктомии (Lee с соавт., 1973, и др.). Значительное возрастание кро­вотока отмечено также в случае по­ражения дистальных сосудов, что осо­бенно ценно, так как уменьшается опасность послеоперационного тром- боза и увеличивается эффективность реконструктивной операции у боль­ных с тяжелой ишемией конечности.

Таким образом, симпатэктомия яв­ляется ценным дополнением к рекон­структивным операциям у больных с сочетанными окклюзиями двух-трех сегментов, поражением артерий голе­ни, язвенно-некротическими измене­ниями кожи стопы, а также в сочета­нии с малыми ампутациями в области стопы с целью создания лучших ус­ловий для заживления культи.

У больных с поражением сосудов обеих нижних конечностей мы обычно выполняем поясничную симпатэкто-мию вначале слева или на стороне более тяжелой ишемии, рассчитывая на возможное улучшение перифери­ческого кровообращения другой ко­нечности в результате операции и ком­плексного терапевтического лечения. Следует учитывать также возможность нарушения половой функции у муж­чин после двусторонней поясничной симпатэктомии.

У больных с поражением сосудов нижних и верхних конечностей про­изводим поэтапные поясничные и груд­ные симпатэктомии.

Техника поясничной симпатэкто­мии.Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основ-ные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрип-ниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преиму­щественно внебрюшные доступы, до­стоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте пос­леоперационных осложнений.

Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию, при­меняем поперечно-косой забрюшинный доступ (рис. 127). Подобный доступ используют также другие хирурги (М. П. Вилянский с соавт., 1975; Eastcott, 1969).

Положение больного на боку,"про­тивоположном месту операции. Если симпатэктомию выполняют дополни-

Рис. 127.Этапы операции поясничной симпат­эктомии:

а — схема кожного разреза; 0—О — этапы по­слойного разделения по ходу волокон мышц брюш­ной стенки; е — расположение поясничного ство­ла по отношению к аорте и нижней полой вене

тельно к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей — положение больного на спине с при­поднятым с помощью валика боком. Разрез кожи проводят в попереч­ном направлении на уровне пупка от переднего конца XI ребра до наруж­ного края прямой мышцы живота. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и частично саму мыш­цу по ходу волокон. Расслаивают последовательно без пересечения по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Тупым путем, обычно правой рукой, отделя­ют брюшинный мешок вместе с внут-_ренностями кнутри до обнажения боковой поверхности позвоночника. Мочеточник отодвигают вместе с брю­шиной. Затем устанавливают два крюч­ка: один — кнутри, концом на по­звоночник, отодвигая несколько аорту или нижнюю полую вену, другой — вверх, концом несколько латераль-нее позвоночника.

Слева пограничный ствол лежит в жировой клетчатке кнаружи от аор­ты, справа — под наружным краем нижней полой вены. Слева обнару­жить и выделить пограничный ствол обычно всегда легче, справа отводят нижнюю полую вену медиально и по­зади нее отыскивают симпатические узлы в клетчатке. Под ствол подводят нить и приподнимают его и затем ос­вобождают с помощью диссектора и длинных изогнутых ножниц.

Размеры ганглиев могут быть раз­личными, а ствол между ними тон­ким, количество узлов колеблется от 1 до 5, обычно их 4 или 3. Ствол пере­секают вверху над I узлом или внизу под III или IV, после чего последова­тельно освобождают ствол соответ­ственно вниз или вверх, пересекая ножницами боковые ветви. Если ствол проходит позади поясничных вен, его проводят под венозной ветвью. Мы удаляем обычно II, III, IV или III и IV поясничные ганглии. Гемостаз осуществляем с помощью диатермии. В забрюшинном пространстве остав­ляем резиновый выпускник, который проводим через отдельный разрез по задне-боковой поверхности стенки жи­вота, после чего послойно зашиваем рану.

Операция обычно непродолжитель­ная и нетравматичная. При необхо­димости симпатэктомию выполняют последовательно с двух сторон в один этап или двухэтапно.

При реконструкции аорто-под-вздошного сегмента с использованием забрюшинного доступа по Rob про­изводим левостороннюю симпатэк­томию.

Увеличение кровотока наблюдает­ся сразу после операции и через некоторое время он может еще более усиливаться (Lee с соавт., 1973). Про-

должительность эффекта зависит от характера и течения облитерирую-щего заболевания и других факторов. Через несколько недель тонус сосу­дов обычно частично восстанавливает­ся, однако температура кожи остает­ся повышенной и ликвидируется со­стояние артериального гипертонуса.

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значитель­но выражен функциональный компо­нент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллате-ралях у больных с окклюзией маги­стральных артерий конечности даже при распространенном поражении бед-ренно-подколенно-берцовых сосудов.

Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказыва­ется неэффективной. Неудовлетвори­тельные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии .и степени деструкции тканей. Следует помнить, что симпатэктомия улучша­ет главным образом кровоток в коже и подкожной клетчатке дистальных отделов конечности. ..

Неудовлетворительные результа­ты поясничных симпатэктомий в боль­шинстве случаев связывают с особен­ностями строения симпатической нерв­ной системы. Между системой погра­ничных узлов правой и левой сторо­ны существует большое количество связей; этим можно объяснить неуда­чи при односторонней симпатэктомий и обосновать необходимость выполне­ния в таких случаях двусторонней операции.

Полной десимпатизации конечнос­ти путем удаления нескольких по­ясничных гангл]ев достичь невоз­можно, учитывая вариабельность стро­ения симпатической нервной системы. Причины неудач симпатэктомий в ря­де случаев можно объяснить особен­ностями течения заболевания (острое прогрессирование), распространен­ностью поражения магистральных и коллатеральных сосудов, а также не­обратимыми изменениями микроцир­куляции. После поясничной симпатэктомии наблюдаются следующие осложнения: кровотечение из поясничных артерий и вен обычно у больных, которые принимают антикоагулянтное лече­ние; эмболия сосудов нижней конеч­ности атеросклеротическими бляшка­ми, мигрирующими из аорты, вслед­ствие травмирования ее крючками; невралгия, клинически проявляюща­яся болью в области передне-лате­ральной поверхности бедра (почти у 20% больных), которая проходит, как правило, через 1—6 мес. У некоторых больных после двусторонней симпат­эктомии бывают нарушения эякуля­ции (сухой оргазм). Летальность боль­ных после операции низкая, мень­ше 1%.

Не преувеличивая значения этой операции, можно все же утверждать, что своевременно произведенная сим-патэктомия улучшает коллатераль­ное кровообращение конечностей и является ценным методом лечения об-литерирующих заболеваний артерий как самостоятельная операция или как дополнение к реконструктивным вмешательствам.

Операции на периферических нер­ваху больных облитерирующими за­болеваниями артерий нижних конеч­ностей в настоящее время применяют редко.

А. Г. Молотков (1924, 1928) пред­ложил производить невротомию. М. П. Вилянский с соавторами (1975) одновременно с поясничной симпат-эктомией производит у больных с выраженной деструкцией тканей при гипоксии III—IV степени сафеното-мию с целью перерыва афферентной части рефлекторной дуги и снятия спаз­ма артериального русла конечности. Авторы выделяют п. saphenus и вво­дят эндоневрально 2 мл 96% спирта, достигая тем самым временной «хими­ческой невротомии».

У некоторых больных с распро­страненным окклюзионным пораже­нием артерий нижней конечности в стадии перемежающейся хромоты, не­операбельных в смысле сосудистой

реконструкции, выполняют иногда де-нервацию голени (Szyfelbain, Olzew-ski, 1966, и др.). Сущность операции состоит в пересечении в подколенной ямке двигательных веточек седалищ­ного нерва к камбаловидной и икро­ножной мышцам. Это позволяет вы­ключить функцию определенной части мышц при ходьбе, уменьшая тем са­мым потребность в крови, что удли­няет дистанцию ходьбы. После опе­рации походка обычно нарушается незначительно.