ОПЕРАЦИИ НА НАДПОЧЕЧНИКАХ

Исходя из концепции, объясняю­щей происхождение облитерирующе-го эндартериита эндокринно-вегета-тивными расстройствами в организме, можно расценивать эпинефрэктомию как один из методов патогенетической терапии. Операция была предложена и впервые выполнена В. А. Оппелем (1921). В. М. Назаров (1928, 1932) предложил комбинированное вмеша­тельство, дополнив эпинефрэктомию двусторонней поясничной симпатэк-томией.

Дискуссия о целесообразности при­менения операции на надпочечниках у больных облитерирующим эндарте-риитом продолжается более 50 лет. Анализ многочисленных противоре­чивых данных об эффективности опе­раций на надпочечниках представлен в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф. Скрипниченко, М. Ф. Ма­зурик (1972) и других. Нельзя отри­цать тот факт, что субтотальная эпи-нефрэктомия в сочетании с симпатэк-томией эффективна у значительной части больных, однако не следует пе­реоценивать ее значения.

В 60-е годы интерес к операциям на надпочечниках при облитерирую-щем эндартериите, особенно в стра­нах Европы, значительно возрос. Опе­рацию, главным образом субтоталь­ную одно- и двустороннюю эпинефр­эктомию, а также склерозирование мозгового слоя надпочечника обычно в сочетании с поясничной симпатэк-томией достаточно широко применяют в настоящее время (Д. Ф. Скрипни-ченко, М. Ф. Мазурик, 1972, и др.). Комбинированная операция на сим­патическом стволе и надпочечниках способствует максимальному включе­нию в кровообращение коллатералей. Следует, однако, дифференцированно подходить при определении показа­ний к эпинефрэктомии, учитывая воз­раст больного, стадию заболевания и функциональное состояние надпочеч­ников. В случае истощения, снижения функции надпочечников, по данным исследования экскреции 17-кетостеро-идов, оксикортикостероидов и катехо-ламинов, в поздних стадиях заболева­ния при обширном некрозе дисталь-ных отделов стопы, раневом истоще­нии эпииефрэктомия оказывается бес­полезной или может быть даже вред­ной операцией. Операцию не следует применять у больных старше 50 лет, а также с наклонностью к аллергии и гипотонии (Д. Ф. Скрипниченко, М. Ф. Мазурик, 1972, и др.). Опера­ция противопоказана также больным, страдающим нарушениями сердечно­сосудистой деятельности, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда.

Мы применяем одностороннюю суб­тотальную эпинефрэктомию в соче­тании с поясничной симпатэктомией у больных со II, III или IV стадиями заболевания, у которых терапевтиче­ское лечение оказалось неэффектив­ным и определяется повышенная экс­креция катехоламинов, нейтральных 17-кортикостероидов и 17-оксикорти-костероидов.

Техника эпинефрэктомии. Доступ должен обеспечивать подход одно­временно к надпочечнику и к пояснич­ному отделу симпатического ствола.

Предложено более 10 различных доступов к надпочечнику. Основные из них описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф. Скрипни­ченко и М. Ф. Мазурика (1972) и других.- В прошлом многие хирурги применяли чрезбрюшинные доступы. В настоящее время обычно используют экстраперитонеальные доступы, многие из которых существенно не от­личаются один от другого (доступ по Гирголаву, 1923; Фаерману, 1923; Назарову, 1932; Шаповалову, 1956).

При комбинированной операции эпинефрэктомии и поясничной сим-патэктомии мы применяем расширен­ный косо-поперечный забрюшинный доступ без резекции и пересечения ре­бер. Практически это тот же доступ к поясничному симпатическому ство­лу, только при выполнении комбини­рованной операции мы производим больший разрез, удлиняя его кнару­жи с частичным пересечением косых мышц живота.

Положение больного на боку, про­тивоположном месту операции. В пер­вую очередь удаляют симпатические ганглии. Затем брюшинный мешок отслаивают в задне-верхних отделах, в области почки. В ране обычно пред­лежит нижняя треть или половина почки, которую низводят несколько книзу и в области верхнего полюса обнаруживают надпочечник. Послед­ний можно определить пальпаторно, поскольку он отличается по консистен­ции от забрюшиныой клетчатки. Над­почечник выделяют с помощью длиных ножниц и тупферов. Накладывают на питающие его сосуды один или два зажима Федорова и производят суб­тотальную резекцию его. Сосудистую ножку перевязывают под зажимами Федорова. Кровотечение из мелких сосудов устраняют путем электрокоа­гуляции. Если при отделении брю­шины и почки оказывается поврежден­ным передний листок почечной фас­ции, его зашивают отдельными швами.

Доступ в одинаковой степени при­емлем для подхода к правому и левому надпочечнику. Одновременную дву­стороннюю эпинефрэктомию мы при­меняли только у единичных больных. Обычно производим операцию вна­чале только с одной стороны.

Следует, однако, отметить, что при этом доступе к надпочечнику доста­точно большая глубина раны, что требует использования длинных крюч- ков (Савиных) и инструментов, а также представляет некоторые тех­нические трудности. Однако нам ни разу не пришлось прибегать к резек­ции ребра или к рассечению мышц на значительном протяжении.