МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
В развитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа — период лигатурных и паллиативных операций и период собственно реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов.
Со времен Римской империи и эпохи Возрождения до середины нынешнего столетия основной операцией была перевязка сосуда, несмотря на нередко развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения в органе или гангрену конечности. Изучение путей окольного кровотока в органах и конечностях, а также методов улучшения коллатерального кровообращения (В. Н. тонкое, В. А. Оппель, Б. А. Долго-Сабуров, Port, Leriche и др.) способствовало совершенствованию лигатурных операций и улучшению их результатов. Являясь по своей сущности паллиативными операциями, они остаются в арсенале средств современной хирургии сосудов.
Первое успешное восстановление сосуда осуществил в Англии Hallowel (1759), который ушил боковое повреждение плечевой артерии. Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению.
В конце XIX и в начале XX в. развивается экспериментальная хирургия сосудов, были выполнены первые успешные реконструктивные операции на сосудах у человека (П. И. Ти-хов, И. Ф. Сабанеев, А. И. Морозова, Н. А. Добровольская, Carrel, Payr и др.).
Carrel заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером
экспериментальной сосудистой хирургии, за что он был удостоен Нобелевской премии 1912 г.
Русский хирург Экк в 1879 г. впервые выполнил анастомоз бок в бок между двумя кровеносными сосудами (воротной и нижней полой венами), а И. Ф. Сабанеев в 1895 г. впервые сделал попытку удалить эмбол из бедренной артерии. Успешная эмболэктомия из бедренной артерии впервые выполнена Labey (1911) во Франции, из бифуркации аорты —"Bauer (1913) в Швеции. В 1882 г. Schede ушил пристеночный дефект бедренной вены. Трансплантация сосудов у человека — пластика артерии веной — впервые осуществлена Go vans (1906) и Lexer (1907). Тромбэндартериэктомия (интимотромб-эктомия) из артерий была предложена Dos Santos (1947), обходное шунтирование веной при окклюзионных заболеваниях артерий — Kunlin (1949).
Новым толчком в развитии восстановительной хирургии сосудов явились открытие гепарина (McLean, 1916) и его клиническое применение к концу 30-х годов, применение рентгеноконтрастной ангиографии (С. А. Рейнберг, 1924; Sicard и Forestier, 1923; Dos Santos с соавт., 1925). серийной рентгенографии, а также достижения в области анестезиологии, искусственного кровообращения в 50—60-е годы нашего столетия.
В годы второй мировой войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточено на разработке методов хирургического лечения ранений сосудов и посттравматических аневризм (Б. В. Петровский, А. П. Крымов, Г. Г. Карава- нов, А. И. Арутюнов и др.). В итоге были разработаны новые виды операций, направленных на восстановление целости магистральных сосудов. В 50—60-е годы успешно развивается восстановительная хирургия сосудов, которая быстро оформилась в самостоятельную область с многочисленными направлениями и самостоятельными задачами. Главным направлением поисков явилось лечение аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии, облитерирующих поражений сосудов конечностей, почечных и висцеральных артерий, а в 70-е годы — коронарных сосудов сердца. Большие заслуги в развитии этих проблем принадлежат отечественным хирургам А. Н. Бакулеву, Б. В. Петровскому, А. А. Вишневскому, Н. И. Краковскому, А. В. Покровскому, М. Д. Князеву, В. С. Савельеву и другим. Расширение сети отделений ангиохирургии за годы девятой и десятой пятилеток, когда был взят курс на специализацию медицинской помощи, обусловили значительные успехи сосудистой хирургии в нашей стране в последние годы.
Так постепенно на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии, основным содержанием и задачей которой является восстановление поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также восстановление магистрального кровотока по новому пути — методами ауто-и аллопластики.
Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов можно разделить на следующие группы:
- Реконструктивные, или восстановительные, операции.
- Паллиативные операции на сосудах, устраняющие некоторые патологические нарушения, осложнения, несколько улучшающие кровообращение и состояние больного.
- Операции на других органах и структурах, улучшающие кровообращение (на симпатических узлах и нервах и др.).
- Ампутации конечностей, удаление органов при неоперабельных поражениях сосудов и необратимых изменениях органов.
Успех сосудистых операций во многом определяется высокой техникой оперирования и применением специальных инструментов, материалов, аппаратов, а также соблюдением некоторых особенностей ведения больных во время и после операции.
Разработаны специальные наборы хирургических инструментов для операций на сердце и сосудах, набор для микрососудистой хирургии.
Основные инструменты для выполнения восстановительных операций на сосудах представлены на рис. 1.
Временное пережатие сосудов осуществляют специальными мягкими сосудистыми зажимами, турникетами из тонких резиновых и пластмассовых трубочек или толстыми нитями (№ 5 и № 6), которые используют для выключения тонких боковых ветвей (рис. 2). Целесообразно иметь набор мягких сосудистых зажимов — прямых, изогнутых под углом, зажимов Сатинского, коротких сосудистых клемм, так называемых бульдогов. Использование зажимов, изогнутых под углом, особенно удобно, так как они находятся вне раны и в меньшей степени препятствуют выполнению манипуляций на сосуде. Зажимы Сатинского применяют также для бокового (тангенциального) пережатия крупных сосудов (аорты, нижней полой вены) при операциях на ветвях дуги аорты, полых венах, висцеральных и почечных сосудах.
Для захватывания стенки сосуда используют специальные сосудистые пинцеты. Сосудистые зажимы и пинцеты должны обладать мягким схва-том, чтобы не вызвать значительной травмы, раздавливания сосудистой стенки и в то же время прочно ее удерживать. Это обеспечивается соответствующей длиной и специально рифленой схватывающей поверхностью браншей. Для выделения сосудов удобно использовать диссекторы с браншами различной длины. Рассечение стенки сосуда производят остро отточенным глазным скальпелем, ножницами с заостренными браншами различной формы. Лопаточки, специальные сосудистые шпатели в виде кольца (Н. И. Краковский, В. Я. Золоторевский, Cannon), полукольца (А. А. Шалимов, Dos Santos), криотромбэкстракторы (А. А. Шалимов), кюретки различной формы и диаметра используют для тромбэнда ртер иэктомии.
Рис. 1. Основные инструменты, применяемые при восстановительных операциях на сосудах:
а — сосудистые зажимы;
6 — пинцеты;
в — ножницы;
г — иглодержатели;
д — бужи, шпатели, интимотромбэкстракторы
В настоящее время для сосудистого шва в качестве шовного материала используют плетеные или монофильные — в виде жилки — синтетические нити на атравматической игле без ушка, в которой конец нити запрессован в хвостовую часть иглы. Диаметр иглы и нитки практически одинаков, что обеспечивает минимальную травму сосудистой стенки при проведении через нее нитки. Синтетические нити обладают высокой прочностью и биологической инертностью, практически не, вызывают реакции окружающей ткани. Они снабжены одной или двумя иглами различной длины и кривизны. Выбор диаметра иглы и нити определяется калибром и свойствами стенок сосуда. Мы обычно применяем для сшивания аорты, ее крупных ветвей и сосудистых протезов нити 3—0, для бедренной, подколенной, плечевой, сонных артерий и крупных вен — 4—О и 5—0; для висцеральных артерий, сосудов голени и предплечья — 5—0; 6—0; для коронарных артерий—6—О, 7—0,8—0; для сосудов пальца —10—0.
Рис. 2. Специальные мягкие сосудистые зажимы и турникеты для временного пережатия магистральных сосудов и их ветвей
Успех сосудистых операций зависит от атравматичности техники операции и профилактики инфицирования.
Травма сосудистой стенки, раздавливание ее инструментами могут явиться причиной тромбообразования, способствовать инфекционным осложнениям и образованию фиброзной ткани с последующим сужением просвета сосуда. Манипуляции на сосудах должны проводиться так же бережно, как на ткани мозга.
Важным является бережное отношение к тканям при выделении сосудов. Травмированные ткани подвергаются дистрофии, некробиозу, а при заболеваниях сосудов в условиях нарушенного кровообращения степень
дистрофий тканей может быть значительной. Необходимо во время операции сохранять ткани и сосуды влажными путем смачивания теплым физиологическим раствором с антибиотиками.
Операция на сосудах не может быть выполнена атравматично без тщательного обескровливания операционного поля.
При восстановительных операциях на сосудах конечностей, обычно продолжительных, отмечается склонность к краевым некрозам, инфицированию и нагноению ран. Это обусловлено следующими основными причинами: нарушением трофики тканей вследствие ишемии или длительного венозного застоя; инфицированием кожи в области раны в результате распространения инфекции из трофических язв, очагов некроза, нередко имеющихся у этих больных; большой продолжительностью операций с временным выключением сосудистых магистралей и спазмом коллатералей; кровоточивостью тканей вследствие применения антикоагулянтов; применением свободных сосудистых трансплантатов и синтетических сосудистых протезов. В этой связи особенно важна профилактика нагноения ран: строгое соблюдение правил асептики во время операции; тщательное отграничение операционного поля и раны от окружающей кожи; бережное обращение с тканями, смачивание их во время операции раствором антибиотиков; тщательный гемостаз и дренирование ран после операции; профилактическое назначение антибиотиков в послеоперационный период больным с некрозами тканей на конечностях в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
Восстановительные операции на артериях можно разделить на три основные группы:
1 — сосудистый шов;
2 — восстановление проходимости окклюзированного сегмента — дезоблитерация (тромб- и эмболэктомия, тромбэндартериэктомия);
3 — трансплантация сосудов.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 1401;