СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Сосудистый шов является одним из важнейших этапов реконструктивных операций на сосудах, однако очень часто наложение сосудистого шва представляет главный этап, сущность восстановительной операции. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и со­вершенствованием техники сосу­дистого шва.

При наложении шва на сосуды не­обходимо руководствоваться следую­щими основными положениями.

• Важ­ным условием является достаточная мобилизация сосуда, тщательное обес­кровливание операционного поля с временным пережатием проксималь­ного и дистального отделов сосуда.
• Шов накладывают с помощью специ­альных инструментов и атравматических игл, что обеспечивает минималь­ную травму стенки сосуда, особенно интимы.
• Прохождение нити через стен­ку сосуда облегчается и менее травма­тично, если предварительно провести ее через марлю, смоченную вазелином.
• Шов накладывают через все слои стен­ки сосудов, сшиваемые концы их должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой.
• Шовный материал не должен попадать в про­свет сосуда, чтобы обеспечить мини­мальное соприкосновение его с кровью во .избежание тромбообразования.
• Иг­лу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1—2 мм один от друго­го.
• При патологически измененных стенках (склонность к прорезыванию швов) и сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние меж­ду отдельными стежками.
• Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосу­да, так и в местах прохождения ни­тей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.
• При наложении шва ассистент постоянно поддержива­ет нить в натяжении.
• Контроль гер­метичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистально­го зажима.
• При отсутствии значитель­ного кровотечения снимают централь­ный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смочен­ный теплым физиологическим раство­ром, с целью остановки кровотечения по линии шва.
• Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается во введении гепарина локально в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий крово­ток, в вену за 5—10 мин до пережатия сосуда. Мы предпочитаем при боль­шинстве реконструктивных операций, особенно по поводу окклюзионных за­болеваний, вводить гепарин в вену (5000 ЕД, или 50 мг) и одновременно местно (2500 ЕД, или 25 мг, гепарина, растворенного в 200 мл физиологичес­кого раствора).
• При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксималь­ный зажимы с целью удаления воз­можно образовавшихся тромбов.
• Пос­ле наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульса­ции периферического отдела со­суда.

Циркулярный сосудистый шов.

Из многочисленных способов наложения сосудистого шва, разработанных в ос­новном в течение первой половины XX в. (Н. А. Добровольская, 1912; Г. М. Соловьев, 1955; Marphy, 1897; Carrel, 1902; Payr, 1904; Danis, 1912, и др.), в настоящее время наиболее часто применяют различные модифи­кации шва Карреля.

Методика шва Карреля заключает­ся в следующем (рис. 3, а). Оба конца сосуда прошивают через все слои на равном расстоянии друг от друга тре­мя направляющими, ситуационными швами-держалками. Сближают концы сосуда и завязывают нити. При рас­тягивании за концы нитей артерия приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва меж­ду держалками.

Рис. 3. Схемы циркулярного сосудистого шва артерии:

а — шов по Каррелю;

б — упрощенная методика циркулярного сосудистого шва;

в — шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра;

г — выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы

А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех ситуационных швов ис­пользовать две нити, а А. А. Полянцев (1945) применил для сближе­ния концов сосудов П-образные ситуа­ционные швы, которые выворачивают края сосуда.

В настоящее время обычно исполь­зуют эту упрощенную методику со­судистого шва: накладывают простой обвивной шов на заднюю стенку сосу­да, после чего зажимы вместе с сосу­дом поворачивают на 180° и сши­вают другую полуокружность сосуда (рис. 3, б).

Удобнее накладывать такой шов нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве круп­ных сосудов, например аорты, в глуби­не раны нередко мы ушивали заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности (рис. 3, в).

Не потерял своего практического значения и матрацный выворачиваю­щий сосудистый шов — узловой и не­прерывный (рис. 3, г). Обеспечивая хорошую герметичность, он может привести к сужению сосуда по линии шва, а непрерывный матрацный шов препятствует росту и увеличению про­света сосуда (Holman и Нал, 1954). Мы накладываем матрацные швы, обычно узловые, на измененную cосудистую стенку при склонности к про­резыванию швов и как дополнитель­ные швы с целью остановки кровоте­чения по линии шва.

При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосудов применяют также типичный или упро­щенный шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев, как показа­но на рис. 4, а.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая кон­цы сшиваемых сосудов (рис. 4, б). В отдельных случаях может быть при­менен метод «заплаты» из вены (рис. 4, в).

Различные модификации инвагинационного шва — способы Соловьева, Marphy, Denis и других — рис. 4, г — в настоящее время практически не применяют.

В реконструктивной хирургии ар­терий сосудистые швы накладывают, как правило, вручную. С целью уп­рощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты для наложения механиче­ского танталового шва и специальные кольца (Д. А. Донецкий, 1956).

Аппарат для сшивания сосудов НИИЭХАИ разработан группой ин­женеров и врачей (В. Ф. Гудов, Н. П. Петрова, П. И. Андросов и др.) в 1946—1950 гг. Концы сосуда разбор­товывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппара­та, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стен­ки сосуда танталовыми скрепками (рис. 4, д).

Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда — не менее 1,5—2 см — и наличии мало­измененной, эластичной сосудистой стенки. Использовать аппарат в глу­бокой ране неудобно. Поэтому область применения механического шва в це­лом ограничена при лечении повреж­дений сосудов.

Кольца Донецкого в настоящее время не применяют, и промышлен­ность их не .выпускает.

Боковой сосудистый шов. Тактика может быть различной при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда.

Для ушивания поперечного дефек­та, занимающего значительную часть окружности сосуда, используют обыч­но непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 5). Удобнее шить на себя — по направле­нию к близлежащему к хирургу углу раны. Швы накладывают в поперечном направлении, что уменьшает возмож­ность сужения просвета артерии. Для ушивания ран малого размера, коло­тых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. Однако на сосуды малого калибра нецелесообраз­но накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и суже­ние его просвета.

Поперечная артериотомия с после­дующим боковым швом остается мето­дом выбора для вскрытия перифери­ческих сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.

Выбор метода ушивания продоль­ного бокового дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калиб­ром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают не­прерывный обвивной шов. Продоль­ные раны артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены

Рис. 4. Схемы различных методов циркуляр­ного сосудистого шва:

а — шов с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра, применяемый при несоответствии диа­метров анастомозируемых сосудов;

б, в — ско­шенный конце-концевой шов и с венозной запла­той, предупреждающие сужение просвета сосуда малого диаметра по линии шва;

с — инвагинационный шов по Мерфи;

д — сшивание сосуда ап­паратом НИИЭХАЙ (/ — разбортовка сосуда; 2 — сосуд разбортован и фиксирован на втулках скрепочной и упорной части аппарата; 3 — сосуд после прошивания танталовыми скрепками и схе­ма шва)

(рис. 6).

Нецелесообразно использо­вать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бедра, учи­тывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирова­ния артерий. Мы используем для за­платы боковые ветви большой подкож­ной вены бедра, а также сегмент мар­гинальной вены, резецируемый над внутренней лодыжкой.

Заплату шьют обычно двумя ни­тями, используя их также как дер­жалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия — вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее кра­ев. Поперечный размер заплаты дол­жен быть таким, чтобы не было суже­ния просвета и в то же время не было аневризматического расширения в мес­те заплаты. В последнем случае нару­шается ламинарный кровоток, возни­кает турбулентность, что создает бла­гоприятные условия для образования пристеночного тромба.

Рис. 5. Схема бокового шва сосуда

6 Z S

Рис. 6. Методы предупреждения сужения про­света сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда:

а — простой шов вызывает сужение сосуда;

б — боковая венопластика заплатой;

в — неправильно выполненная боковая венопластика — аневризматическое расширение в месте заплаты;

г — адек­ватные размеры заплаты;

д — боковая ангиоплас­тика с использованием боковой ветви сосуда;

е — шов на катетере или на специальном зонде-дилататоре, введенном в просвет сосуда

При высокой технике оперирова­ния допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Саппоп, 1963) по специальным показани­ям, например, при большом операци­онном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительно­сти операции, при опасности нагное­ния раны. В таких случаях целесооб­разно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.

Техника сосудистого шва при на­ложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относи­лись к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко при­меняют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шун­тировании.

Применение сосудистого шва как основного способа восстановления ма­гистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сег­ментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов (рис. 7).

Наложение сосудистого шва яв­ляется далеко не простым вмешатель­ством. При этом возможны следую­щие основные ошибки и осложнения.

Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием избыточного количества ткани. В та­ком случае при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При про­дольном боковом шве увеличение про­света сосуда достигается боковой вено-пластикой заплатой.

Кровотечение по линии швов обыч­но обусловлено недостаточным затя­гиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других пато­логических изменениях ее. Для оста­новки кровотечения к сосуду прикла­дывают теплые влажные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные, П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6). При слабости сосудис­той стенки линию швов можно укре­пить полоской из фасции по типу ман­жетки. Для фиксации ее к сосуду и лучшей герметизации мы используем клей МК-6.

Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различ ными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосу­да, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельны­ми швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережа­тием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или же дистальнее ее.

В случае сомнения в отношении проходимости дистального сосудисто­го русла показаны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров, артериография на операционном столе.

Рис. 7. Схемы реконструкции сосудов с по­мощью циркулярного или бокового сосудистого шва после резекции измененного сегмен­та (а) или стенки (б) артерии