СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КРОВОТОЧИВОСТЬЮ

1. Вследствие нарушения коагуляционных факторов. Из состояний, со­провождающихся кровоточивостью, наиболее часто встречающейся причиной кровавой рвоты и мелены является гипопротромбинемия. Недостаток протромби-на редко бывает врожденным, как правило, он обусловливается: а) печеночной недостаточностью при различных заболеваниях печени, как острых, так и хро­нических; или б) авитаминозом К, причиной которого бывает недостаточное всасывание этого витамина при отсутствии желчи в кишечнике (при обструк­ционной желтухе).

Рвота кровью и мелена наблюдаются далее при гемофилии.

2. Вследствие нарушения тромбоцитов. Мелена (чаще, чем рвота кровью) может появиться в течение эссенпиальной тромбопении (болезнь Верльгофа) и симптоматических тромбопении. В обоих случаях типичен анамнез с повтор­ными кровотечениями, в особенности, кожными и из слизистых.

Из т. паз. тромбопатий для желудочно-кишечного кровотечения имеет зна­чение болезнь фон Виллебранда.¹⁰ Эта кровоточивость имеет семейное рас­пространение и проявляется кровотечением из носа, из ран и примерно в 15% и из пищеварительных органов. Здесь речь идет о комбинации нескольких гемокоагуляциоппых дефектов.

3. Вследствие нарушений сосудистой стенки. Относящееся сюда классическое заболевание — пынга — вероятно не будет источником диагностических затруд­нений при кровавой рвоте и мелене. Но зато полная противоположность отме­чается при других заболеваниях этой группы:

Абдоминальная пурпура (Генох) проявляется брюшной коликой, после ко­торой появляется мелена (или энтероррагия). Исследование свертываемости крови, кровоточивости и сосудистой резист.ентности дает нормальные величины. Вероятно, речь идет об аллергической реакции сосудов в области внутренних органов, которая вызывает кровотечение из слизистой кишечника. Она встре­чается одновременно или чередуется с типом Шенлайна, для которой характер­ным является артралгия.

Врожденная геморрагическая телеангидктазия (болезнь Рендю и Ослера) пред­ставляет собой редкое врожденное заболевание, проявляющееся диффузным ангиоматозом. Эти ангиомы бывают рассеяны на поверхности тела, в особен­ности на лице и на слизистой носа и ротовой полости и пищеварительных органов и являются источником частого кровотечения. Как правило, в анамнезе от­мечаются значительные носовые кровотечения с детства. Положительному диагнозу способствует выявление телеангиэктазий на доступных осмотру местах или при эндоскопии. Если кровотечение происходит из доступной ан­гиомы в глотке или в пищеводе, можно попытаться произвести электрокоагуля­цию.

Лекарственная аллергия. Из лекарственных препаратов чаще всего вызывает кровотечение салицил и ацетилсалициловая кислота. С одной стороны, здесь имеет место прямое раздражающее действие на слизистую желудка, с другой стороны — аллергический механизм.³'¹⁴ Реже кровотечение из слизистой же­лудка могут вызывать и другие лекарственные препараты, напр. бутилпирин, сульфонамиды и др. У больных с повторным, необъясненным кровотечением необходимо поэтому искать в анамнезе сведения о том, какие лекарства он принимал.

Эластичная псевдоксантома (синдром Грёнблада-Штрандберга) обусловлена генерализованной абиотрофией эластической соединительной ткани..¹⁰ Кожа на шее, в подмышечных областях и в паховой области отчетливо свободна, желто­ватого цвета. Кровотечение из органов пищеварения бывает обусловлено разрывом сосуда в желудке или в кишечнике. Патогномоничным является вид кожи в указанных местах.

Токсикоинфекционные влияния. К этой группе относятся многочисленные ин­фекционные заболевания и интоксикации, которые вызывают кровотечение также вследствие тромбопении. Из инфекционных заболеваний такими являются напр., стрептококковый сепсис, скарлатина, корь, оспа, болезнь Вайля, желтая лихорадка; из интоксикаций — это уремия и отравление металлами.

Также и шок, если он не будет быстро ликвидирован, может вызвать много­численные аноксические некрозы в пищеварительном аппарате и вызвать крово­течение.

Из болезней крови желудочно-кишечное кровотечение могут вызывать, во-первых, гемобластозы, во-вторых, полицитпемия; особенно это заболевание могло бы стать предметом дифференциального диагноза при неясной причине крово­течения. (Но у некоторых больных язвенной болезнью наблюдается вторичная полиглобулия, которая объясняется увеличенной продукцией внутреннего фактора при гиперсекреции.)