ПРИЧИНЫ КРОВАВОЙ РВОТЫ И МЕЛЕНЫ

Роль отдельных причин в большом желудочно-кишечном кровотечении

•освещается по-разному; но имеется почти общее согласие в вопросе об их оче­редности (для ориентации приводим предельные величины по данным лите­ратуры): язва желудка и двенадцатиперстной кишки 40—80% кровотечение из слизистой желудка или из кишечника (эрозия) 20—30% варикозные расширения вен пищевода и кардии 5—30% рак желудка 2— 5% грыжа пищеводного отверстия диафрагмы даже 10 % геморрагические диатезы и другие редко встречающиеся причины 1— 3%

ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Считают, что наружное кровотечение встречается примерно у 5—10%

•больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имеют одинаковую склонность к кровотечениям, но рвота кровью в первом случае встречается гораздо чаще; примерно 90% крово­течений при язве двенадцатиперстной кишки проявляется только меленой. Особую склонность к кровотечению имеют язвы, локализующиеся вне желудка и луковицы (пищеводные, постбульбарные, в дивертикуле Меккеля, послеопе­рационные).

Источником кровотечения бывают или мелкие переполненные кровью сосуды по краям язвы, или ломкие сосуды в грануляционной ткани на дне ее, или более крупная артерия или вена, стенка которой бывает переварена. Довольно часто кровоточит не сама язва, а слизистая в остальных частях желудка, как это описано далее; некоторые авторы даже полагают, что так бывает в большинстве случаев. Хирурги неоднократно приходят в замешательство при операции, показанной в связи с кровоточащей язвой, при которой источник кровотечения находят не в язве, а в диффузных изменениях слизистой. Это обстоятельство привело Шинд-лера (Schindler¹⁶) к тому, что он требует гастроскопического исследования перед каждой операцией по поводу «кровотечения из язвы».

Кровотечение развивается в любом возрасте и в любой момент в течение язвенной болезни. Одни язвы кровоточат от начала и повторно, у других это происходит лишь в отдельных случаях. Приблизительно у 25% кровоточащих язв рвота кровью или мелена являются первым признаком заболевания. Но у большинства больных кровотечению предшествует период неприятных ощу­щений, которые после кровотечения внезапно и полностью исчезают. Этот симптом считают типичным для кровотечения из язвы. Но если же неприятные ощущения после кровотечения не прекратятся, то возникает подозрение о том, что речь идет о каком-нибудь осложнении, или что источник кровотечения находится в другом месте.

Прогноз определяется, главным образом, в зависимости от возраста и степени кровотечения. Большинство фатальных концов наблюдается у больных старше 40 лет и у тех больных, у которых количество эритроцитов и гемоглобина сни­зится больше, чем на 50%. Смертность при кровотечениях из язвы в больницах составляет 5—10%; общая летальность, вероятно, значительно ниже, т. к. много кровотечений переносится дома, или без врачебной помощи.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СЛИЗИСТОЙ

Эту причину предполагают у большинства больных, у которых не удалось найти источник кровотечения при исследовании, сделанном в период без кровотечения. Диагноз можно поставить только в период кровотечения или вскоре после него. Объяснению кровоточащих изменений на слизистой больше всего способствовала гастроскопия. Если это исследование производится уже одновременно при кровотечении, то определяют в этих случаях, что кровь просачивается из мелких очагов повреждения на слизистой, которые обычно называют «эрозиями».

Эрозией называют поверхностное поражение слизистой щелевидной или круглой формы (вариолиформные), что представляет собой с точки зрения патологической анатомии острую язвочку, дно которой не выходит за пределы мышечного слоя слизистой оболочки. Желудочные эрозии развиваются вследствие разнообразных причин и в экспериментах на животных они являются обычной реакцией желудочной слизистой на местные и общие травматизирующие импульсы. При определенных обстоятельствах — до настоящего времени неясных — они вызывают кровотечение, которое может быть удивительно быстрым и большим.

При ранней гастроскопии при кровотечении из слизистой встречаются со следующими данными:e,i2,i3,i8

1. Отдельные эрозии на слизистой нормального вида. Они могут локализо-ватся на различных участках желудка, чаще всего в верхней части и могут вызывать и смертельные кровотечения. Этот тип называют болезнью Дье-лафуа.¹¹'¹⁹

2. Синдром Меллори-Вайса. Речь идет об эрозии — реже о множественных эрозиях — в кардии, в месте пищеводно-желудочного соединения.¹ Полагают, что он развивается травматическим путем при рвоте. Типичен анамнез: больной выделяет с рвотой вначале желудочное содержимое, а позднее только чистую кровь. Но травматическое происхождение не всегда отчетливо, и возможно, что этот синдром относится к группе болезни Дьелафуа.

3. Эрозивный гастрит.⁸'¹⁶'²¹ Это многочисленные эрозии'на слизистой боль­шей части желудка. Шиндлер¹⁸ полагает, что речь идет об обострении какой-нибудь формы хронического гастрита, чаще всего «гипертрофического». Но в настоящее время сомневаются в воспалительном происхождении этого за­болевания (см. стр. 219), и поэтому чаще называют его гастроррагией, гастро-таксией «кровоточащей слизистой».

Ламблинг (Lambling) и Бонфилс (Bonfils) сообщают о нейроваскулярном гастрозе, при котором открываются артерио-венозныо анастомозы, поверхностный слой слизистой оттор­гается и кровь изливается прямо в полость желудка. В связи с тем, что слизистая может регенерировать за несколько часов (см. стр. 196), можно понять, что в течение короткого периода времени после кровотечения, напр., при последующей гастроскопии или гастротомии, уже не обнаружат никаких изменений.

Мы наблюдали оба варианта:¹² а) острое высевание эрозий у больных, слизпстая которых при позднее проведенном гастроскопичсском и биоптическом контроле оказалась нормальной; и б) высевание эрозий как осложнение хронического гастрита, обычно, атрофического ха­рактера.

Но остается вопросом, может ли аналогичное кровотечение из слизистой наблюдаться и на слизистой пищевода, двенадцатиперстной кишки или тон­кого кишечника.

Патогенез кровотечения из слизистой. Большинство таких больных не имеют ни пищеварительных расстройств, ни других проявлений заболевания. Кроме периода кровотечения не определяют никаких ни местных, ни общих отклонений и патогенетические рассуждения в таком случае ограничиваются предположе­нием об «остром геморрагическом гастрите», аллергии и т. п.

Необходимо отличать этот эрозивный гастрит или эссенпиальную гастроррагию от вто­ричных, симптоматических эрозий, развивающихся на слизистой, измененной или вследствие гиперемии (при недостаточности кровообращения, портальной гипертонии) или вследствие другого основного заболевания (мы наблюдали ее, напр., при эозинофильной гранулеме желудка и при лейкемической инфильтрации желудка).¹²

Диагностика эрозий. Единственную возможность для постановки диагноза — кроме спекулятивной диагностики по методу исключения — предоставляет гастроскопия. Имеются единичные высказывания авторов,²¹ пытавшихся диа-гносцировать эрозию с помощью рентгенологического исследования. Но и гас­троскопия не является суверенной; на пути ее стоят следующие препятствия: а) Неудобная локализация. Отдельные эрозии могут локали­зоваться на недоступных осмотру местах, например, на задней стенке под кардией или на малой кривизне антрума.²¹ Полностью не определяются эрозии в двенадцатиперстной кишке. б) Неподходящий период. Эрозии представляют собой явления преходящие. В большинстве случаев они исчезают в течение нескольких часов или дней после кровотечения. Поэтому рекомендуют производить гастро-скопию как можно раньше. Некоторые врачи производят исследо­вание уже во время кровотечения, или после промывания желудка ледяной водой.¹⁵'¹⁶ Реже можно найти эрозии или их следы еще спустя несколько дней (среди наших наблюдений в одном случае через 12 дней, в другом — даже еще через 36 дней после кровотечения). Но такое позднее выявление представляет собой скорее только исключение, и поэтому необходимо делать своевременное исследование.

ВАРИКОЗНЫЕ РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Они представляют собой наиболее типичное и наиболее серьезное проявлен-ие портальной гипертонии (стр. 434).

Рвота кровью и мелена, по данным литературы, встречается у 10—25% больных циррояом Лаэннека; нередко большое кровотечение является первым и единственным признаком заболевания (цирроз Майкснера). Еще чаще сильное кровотечение встречается при синдроме Банти, но в противоположность этому, редко оно отмечается при билиарном циррозе.

Диагноз варикозного расширения вен. Рентгенологическое исследование путем контрастного наполнения пищевода имеет при кровотечении значительно мень­шую ценность, чем в период покоя, т. к. варикозные расширения вен бывают спавшимися и большей частью не изображаются (рис.117). Более цепной является эзофагоскопия, при которой можно непосредственно увидеть источник крово­течения; но этот метод не всегда легко произвести у обескровленного больного. Убедительным бывает выявление варикозно расширенных вен при помощи спленопортографии (рис. 116), но ее нельзя производить при кровотечении. При необходимости ограничиваемся только непрямым выявлением, т. е. выявле­нием других признаков портальной гипертонии или ее причин, которыми чаще всего бывают цирроз и синдром Банти.

Потребность в подтвержепии диагноза необходима особенно у больных, не имеющих отчетливых признаков заболевания печени (тип Майкснера). Не­обходимо искать латентный цирроз у каждого лица с кровотечением неясной этиологии. Разумеется, раньше всего пальпаторно исследуют печень и селезенку и ищут паукообразные телеангиэктазии на грудной клетке. Но и нормальные данные не исключают цирроза. Из лабораторных проб не имеет значения уро-билиногенурия, т. к. она сопровождает каждое кровотечение в органы пище­варения. Подозрение на цирроз возбуждает лейкопения, гипоальбуминомия, типотромбинемия и положительный результат «печеночных» проб. Остальные более надежные методы выявления заболевания печени, напр., задержку бром-сульфталеина или биопсию печени, с трудом можно сделать при кровотечении.

Хотя при синдроме Банти ведущим звеном является увеличение селезенки, оно не всегда бывает заметным и иногда обнаруживается лишь дополнительно. •С точки зрения диагностики здесь имеют цену проявления гиперспленизма, особенно лейкопения и тромбопения.

Непрямые методы исследования ограничены тем, что не всегда источник кровотечения npii портальной гипертонии находится в варикозно расширенных венах пищевода; примерно в 20% случаев имеет место кровотечение из слизистой желудка (гастроррагия) или из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Вспомогательным фактором здесь является веностаз в портальной области .и гипопротромбинемия вследствие печеночной недостаточности.

Необходимо помнить о возможности кровотечения из этих других источников; от ошибки не гарантирует даже рентгенологическое выявление варикозного расширения вен, наоборот, выявление значительных варикозных расширений сразу же после кровотечения скорее свидетельствовало бы против того, что они являются источником кровотечения.

РАК ЖЕЛУДКА

В общем количестве кровотечений рак желудка принимает лишь не­большое участие. Рвота кровью и мелена наблюдаются, во-первых, в далеко зашедших случаях, во-вторых, при изъязвленных карциномах. Следовательно, если при рентгенологическом исследовании после кровотечения определяется ниша, то необходимо относиться к этому диагнозу со всей серьезностью.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Источником кровотечения бывает ущемленная слизистая или реже — при параэзофагеальной грыже, язва в грыжевом мешке (стр. 169). Большинство скользящих грыж кровоточит скорее несильно, постоянно или часто; лишь небольшое их количество кровоточит внезапно, массивно. Но в связи с тем. что речь идет о довольно часто встречающемся отклонении, нельзя считать этот источник не имеющим статистического значения; в литературе он отмечается даже в 10% случаев!⁶ У нас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы лишь редко отмечалась как причина большого кровотечения, но остается вопросом, не обусловлено ли это недостаточным вниманием к этому источнику крово­течения.

Типичным проявлением кровотечения из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считают рвоту кровью, скорее не сильную, не угрожающую жизни: кровь часто бывает непереваренной. Мелена не бывает значительной, иногда отсутствует⁶. Факторы, вызывающие кровотечение из грыжи, являются, с одной стороны, механическими, с другой — химическими (лекарственные препараты). В дифференциально-диагностическом отношении подчеркивают, что при крово­течении из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не отмечается ахлоргидрии.

БОЛЕЕ РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИЧИНЫ РВОТЫ КРОВЬЮ И МЕЛЕНЫ

Проглоченная кровь может изредка давать повод для диа­гностических колебаний после носового кровотечения во время сна, при опу­холи в гипофаринксе, после кровохарканья у дезориентированных или психи­чески ненормальных лиц. Но симуляция может быть трудным «диа­гностическим орешком».

Болезни пищевода (кроме варикозного расширения вен) в боль­шинстве случаев обращают на себя внимание вследствие дисфагии; исключе­нием может быть клинически латентная доброкачественная опухоль или ди­вертикул. Пептические язвы в пищеводе, которые часто профузно кровоточат, имеют отчетливую симптоматологию.

Болезни желудка. Остается упомянуть о доброкачественных опу­холях (полипах), которые могу вызывать скрытое и наружное кровотечение.

К ним относятся: аденома, лейомиома, шваннома, невринома, эозинофильная гранулома.

Злокачествепные опухоли соседних органов, прорастающие в желудок или в двенадцатиперстную кишку, могут вызвать массивное кровотечение; в осо­бенности это относится к карциноме поджелудочной железы. Склонность рака фатерова сосочка к кровотечениям известна.

Транспилорическое выбухание обусловливает кровотечение (чаще скрытое, чем наружное) при ущемлении слизистой в привратнике, или в том случае, если выбухание вызвано препилорическим полипом (стр. 540).

Кровотечение может быть единственным признаком язвы, образовавшейся в дивертикуле двенадцатиперстной кишки.

Редкой патологией является кровотечение на основе туберкулеза или сифи­лиса желудка. Желудочные кризы могут сопровождаться появлением крови в рвотных массах при упорной рвоте. Встречаются отдельные сообщения о кро­вотечении из лопнувшего сосуда при далеко зашедшем артериосклерозе. Трав­матическое кровотечение, появляющееся при зондировании, эндоскопии или биопсии лишь в исключительных случаях бывает тяжелым.

Б о л е а н и тонкого кишечника. Вероятно, в тонком кишечнике также могут принимать участие такие же причины как и в других отделах пищеварительной системы, но выявление их гораздо сложнее.

Было описано кровотечение из доброкачественных и злокачественных опу­холей, из дивертикулов и, особенно, из язв, образующихся в дивертикуле Меккеля, если он содержит слизистую желудочного типа, и далее из изъязвлен­ной аргснтафиномы. Редко встречающейся патологией является прорыв анев­ризмы аорты или ее ветвей, которая может иметь сифилитическое, артерио-склеротическое или эмболическо-микотическое происхождение.

Инфаркт тонкого кишечника при эмболии брыжеечной артерии является острой абдоминальной патологией, вызывающей скорее понос и энтероррагию, чем мелен у.

И на слизистой тонкого кишечника могут легко появляться эрозивные изме­нения, которые так часчо встречаются в желудке. Таким образом могли бы быть объяснены некоторые наблюдения повторно рецидивирующей мелены, при которой все исследования, включая гастроскопию и хирургическую ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, не дают объяснения.

Болезни печени. Кровотечение в органы пищеварения при острых печеночных заболеваниях встречается редко; оно может быть обусловлено ге­моррагическим диатезом при гипопротромбинемии. При обструкционной жел­тухе причиной является авитаминоз К.

В последнее время возбудило интерес кровотечение из язвы тонкого кишеч­ника, вызванное применением хлористого калия. Такие'язвы образуются у не­которых больных с болезнями кровообращения, леченных тиазидами и хлорис­тым калием.²² Причиной их является едкое действие этой соли на слизистую, причем вспомогательным фактором является, вероятно, понижение сопроти­вляемости слизистой вследствие расстройства кровообращения. Язвы циркуляр­ные располагаются в тощей или в подвздошной кишке. Заболевание, как пра­вило, проявляется тошнотой, болями в животе и поносом, реже картиной «острого живота», т. е. кровотечением, перфорацией или кишечной непроходимостью. Поэтому рекомендуют применять препараты, из которых хлористый калий освобождается медленно, а при появлении подозрительных признаков — отменить назначение хлористого калия.