КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По интенсивности признаков различают 3 степени:

1. Если общая потеря крови меньше 350 мл, то выраженные признаки не появляются; больной обычно без особых продромов ощущает позыв на де­фекацию и выделяет дегтеобразный кал. Субъективных ощущений или вовсе не бывает или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, ознобом, сла­бостью. Во многих случаях больной и не обратит внимания на это явление. Если же появляется рвота кровью, то больной бывает напуган и скорее ищет врача.

Изменения крови быстро выравниваются и последующее исследование, как правило, не определяет значительных отклонений.

2. При большей потери крови появляются признаки острого анемического синдрома: тошнота, потливость, шум в ушах, рябь в глазах, слабость, об­морочное состояние. Больной бывает бледным, в поту, пульс ускорен, кровяное давление понижено. При последующих исследованиях крови определяют отклонения, имеющие важное значение для диагноза и прогноза:

Сразу же после кровотечения включаются компенсаторные механизмы, с помощью которых организм старается сохранить необходимый объем циркули­рующей крови. В первую очередь это общее сужение сосудов (причина блед­ности) и опорожнение кровяных депо. Далее организм дополняет объем крови тем, что отнимает жидкость у тканей. Благодаря этому довольно быстро вос­станавливается плазма крови (обычно в течение нескольких часов), в то время как замещение клеток крови длится гораздо дольше (несколько недель). Следо­вательно, вследствие разжижения крови развивается анемия, которая является мерилом величины кровотечения. Эта картина может затушевываться в первые часы после кровотечения в результате того, что нет достаточного количества тканевой жидкости (дегидратация). Здесь не происходит соответствующего разжижения крови и количество клеток крови и гемоглобина не отвечает тяжести кровотечения; лишь только после лечебного введения жидкости с опо­зданием проявляется снижение этих величин.

3. Наиболее тяжелым проявлением кровотечения является геморрагический шок; он развивается в тех случаях, когда компенсаторные механизмы оказываются не в состоянии удержать объем крови на достаточном уровне. Он раз­вивается или сразу или через несколько часов после кровотечения (запазды­вающий, вторичный шок).

Больной в состоянии шока очень бледен, с холодными конечностями, ловит воздух, про­являет выраженное беспокойство и подавленность. Пульс нитевидный или не прощупывается, кровяное давление не определяется, сознание затемнено. Шок представляет собой в высшей степени опасное состояние; если он длится в течение нескольких часов, то возникают не­обратимые изменения жизненно важных органов вследствие аноксии (мозга, сердца, почек).

Симптомы, характерные для кровотечения в пищеварительные органы. При­знаки, описанные до этого, являются общими для больших потерь крови любого происхождения. Кроме того, при желудочно-кишечном кровотечении часто по­вышается и азотемия.

Причиной ее является резорбция белка крови. После применения 0,5 л крови подопытным лицам азотемия у них повышается в два раза по сравнению с первоначальными величинами в течение 8 часов. Это особое расстройство необходимо отличать от «экстраренальной уремии», которая сопровождает дегидратацию и гипохлоремию, и, разумеется, также от истинной уремии при одновременной нефропатии или шоковой почке.

Само по себе кровотечение но оказывает влияния на уровень хлоридов в крови; если же больной не страдает рвотами (напр., при стенозе привратника) можно предполагать, что у него нет гипохлоремии. Но если же проявляется дегидратация и нет признаков почечной недостаточности, то можно повышенную азотемию рассматривать как резорбционную.

Резорбпионная азотемия имеет определенное диагностическое и прогности­ческое значение. Прежде всего она является показателем тяжести состояния: она больше пропорциональна стремительности кровотечения, чем величине потери крови; в таком случае она не будет полностью параллельна анемии. В наиболее тяжелых случаях она достигает 1°/оо- Еще более высокие цифры свидетельствуют скорее о другой из вышеназванных причин. Далее наблюдение за азотемией имеет значение для решения вопроса о том, не повторяется ли здесь кровотечение.

После однократного кровотечения анемия быстро усиливается, так что достигает максимума в течение суток, а затем в течение трех дней постепенно уменьшается. Если же через 24 часа не наблюдается уменьшение анемии, то возникает подозрение, что кровотечение продолжается; если же она возрастает после предшествовавшего снижения, то имеется подозрение на рецидив кровотечения.

Прочие гуморальные изменения имеют меньшее значение: часто отмечается небольшая гипербилирубинемия вследствие повышенного гемолиза; уровень кальция бывает не изменен. Уровень протромбина часто понижен. После боль­шой кровопотери наблюдают гипальбуминемию; в этом случае необходимо быть осторожным с вливанием физиологического раствора, т. к. большие количества его могут вызывать отеки и слабость кровообращения.

Через 2—4 дня после кровотечения может появиться лихорадка, или уме­ренные признаки токсикоза. И эти признаки имеют резорбционное происхожде­ние и уменьшаются после промывания кишечника.

Мелена после однократного кровотечения длится в течение 3—5 дней; скрытое кровотечение бывает положительным по меньшей мере в течение 10 дней, а часто — в течение 14—21 дня.