ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ОРИЕНТАЦИЯ ПРИ КРОВАВОЙ РВОТЕ И МЕЛЕНК

Выгодно как можно быстрее выяснить анамнез, хотя бы от сопровожда­ющих лиц, если больной сам не способен рассказывать. Анамнез дает ряд ориентировочных пунктов для диагноза:

Если предшествовали неприятные ощущения со стороны желудка, то может возникнуть подозрение на язвенную болезнь; это подозрение в значительной степени усиливается, если неприятные ощущения после кровотечения разом исчезают. Если диспепсия сопровождается похудапием, возникают опасения относительно злокачественности. При дисфагии внимание сосредоточивается на болезнях пищевода. Если рвота кровью последовала после приступа рвоты, можно подумать о синдроме Вайсса и Меллори. При болях в животе и рвоте могла речь идти о желудочном кризе. Абдоминальная колика с последующей меленой у молодого лица возбуждает подозрение на пурпуру Гепоха, особенно, если одновременно появляются и артралгии.

Если речь идет о повторном случае, то следует узнать, как было объяснено имевшееся раньше кровотечение. Если причина не была выяснена, то нужно подумать о рецидивирующей эрозии. Никогда не следует забывать спросить о том, употреблял ли больной лекарства и какие перед кровотечением. Употре­бление порошков от головной боли или от гриппа принуждает подумать о меди­каментозной аллергии.

Если в анамнезе имеются признаки кровоточивости, напр. частые носовые кровотечения, то возникает подозрение на дискразию крови; если кровоточи­вость наблюдается с детства, речь может идти о болезни Ранди и Ослера или о гемофилии.

Возраст больного также имеет значение: у пожилых лиц скорее встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (особенно у женщин), злокачест­венная опухоль, артериосклероз.

Если больной не находится в состоянии шока, то необходимо произвести хотя бы ориентировочно физические исседования. В первую очередь уделяют внимаш^е состоянию сердечной деятельности, пульсу, кровяному давлению. Пальпацию живота производят щадящим образом, чтобы не нарушить гемостаза. Главными пунктами внимания являются плотная печень, увеличенная селе­зенка, асцит и паукообразные телеангиэктазии, свидетельствующие о циррозе печени. Увеличение селезенки при отсутствии патологических изменений печени вызывает подозрение на синдром Банти или на болезнь крови; в этом случае ищут и лимфатические узлы. Если вместо бледности имеется цианоз, то может идти речь о полицитемии. Резистентность в эпигастральной области выявляют при карциноме желудка. Если кровотечение в кишечник связано с перитонеаль-ными признаками, то думают о кишечном инфаркте.

Лабораторное исследование. Исследование картины крови может выявить какую-нибудь из болезней крови, напр. лейкемию. Другие дискразии крови проявляются при исследовании свертываемости, кровоточивости и сосудистой резпстентности (Румпель-Лееде). В диагностическом отношении имеет значение определение количества тромбоцитов: значительное снижение (ниже 50 000) свидетельствует о тромбопенической этиологии кровоточивости.

После кровотечения обычным явлением бывает лейкоцитоз (10 000—15 000), вызванный стимуляцией костного мозга; возможно, что лейкопения возбуждает подозрение на синдром Банти или на цирроз. Уровень протромбина бывает колеблющимся в каждом случае кровотечения; выражение низкие величины могут быть причиной его.

Для оценки величины кровотечения и прогноза имеет значение исследование остаточного азота, хлоремии, щелочного резерва и протеинемии (см. выше).

Всегда нужно интересоваться видом кала и рвотных масс, которые необходимо сохранить для микроскопического или химического исследования.

«Активная диагностическая тактика». В последние годы в диагностике боль­ших кровотечений расширяется «активная тактика», т. е. раннее рентгенологи­ческое и гастроскопическое исследование. Такое исследование производят как можно раньше после поступления больного, если он не находится в состоянии шока. Между авторами нет единого мнения по поводу того, какому методу ис­следования следует отдать предпочтение. Одни авторы систематически про­изводят рентгенологическое исследование и только избирательно в случае необходимости и гастроскопию; другие — наоборот. Возражение относительно того, что кровь в желудке препятствует гастроскопии, несостоятельно, т. к. опыт показывает, что это пе так. Впрочем некоторые авторы рекомендуют перед гастроскопией промыть желудок ледяной водой, что имеет и гемостатическое значение.¹⁵'¹⁶

Имевшиеся ранее опасения о том, что рентгенологическое исследование или гастроскопия в период кровотечения и вскоре после него могут угрожать жизни больного и вызывать рецидив, на практике не подтвердились. Но, с другой стороны, оказалось, что польза от этих исследований, достаточно трудных и для больного и для врача, не так велика, как предполагали. При рентгенологи­ческом исследовании главный недостаток заключается в том, что положительные данные, напр., выявление язвы, не означают, что именно они являются источ­ником кровотечения. Опыт показывает, что часто можно одновременно найти больше отклонений, из которых каждое может быть причиной кровотечения, напр., ульцерогенная деформация луковицы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикул двенадцатиперстной кишки; поэтому, и у таких боль­ных может иметь место кровотечение из желудочных эрозий или синдром Вайсса и Моллори. С этой стороны более конкретные данные может предоставить гастроскопия, если она непосредственно обнаружит источник кровотечения. Поэтому большинство гастроэнтерологов отдает предпочтение ранней гастро­скопии перед рентгенологическим исследованием.

Некоторые авторы сразу же вводят в желудок зонд через нос и оставляют его там в случае необходимости и на несколько дней¹⁰; таким путем получают некоторые сведения: 1. имеется ли в желудке кровь, 2. продолжается ли крово­течение в желудок, 3. имеется ли в желудочном содержимом соляная кислота и сколько.

При повторных кровотечениях без ясной причины вводится новый метод с применением эритроцитов, меченных радиоактивным хромом.⁶ Вводят их в вену и определяют, в каком участке живота появляется повышенная радио­активность, свидетельствующая об их поступлении в пищеварительную трубку. При выявлении причин кровотечения имеются препятствия двух видов:

1. не выявляется никакая причина; 2. определяется большое количество раз­личных причин и не ясно, какая из них вызвала кровотечение; такая ситуация наблюдается тем скорее, чем больше исследуют. Наличие какого-нибудь заболевания или отклонения, которое может вызвать кровотечение, не является надежным объяснением данного кровотечения, как показывает следующий пример:

Больной А. Л. страдал в 1942—1946 г. язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; в 1946 г. впервые появилась мелена. Была произведена резекция желудка., но после мелена появлялась повторяо в среднем два раза в год. В 1953 г. был выявлен цирроз печени и позднее рентгенологически выявлены и варикозные расширения вон пищевода. В 1956 г. при гастро-скопии на 12 день после одного из тяжелых кровотечений мы нашли остатки крови в суб-кардиальной части желудка и расценили ее как. источник кровотечения. Мелена усиливалась, так что в 1958 г. больной был снова оперирован и источник кровотечения был найден в лойо-миоме тонкой кишки.

Следовательно, этот больной в течение ряда лет кровоточил по меньшей мере из двух источников (лейомиома, субкардиальная эрозия), и кроме того у него были найдены два других возможных источника кровотечения (язва, варикозные расширения вен).