ЛЕЧЕНИЕ. Специальные методы лечения определяются в зависимости от источника кровотечения: при портальной гипертонии хорошо зарекомендовали себя мероприятия

Специальные методы лечения определяются в зависимости от источника кровотечения: при портальной гипертонии хорошо зарекомендовали себя мероприятия, описанные на стр. 438, при пептической язве возможно хирурги­ческое лечение, при кровоточащих состояниях — специальные гематологические средства, при кровотечении из слизистой желудка — охлаждение желудка. Охлаждение желудка (,,gastric cooling")²³ производится с помощью специаль­ного аппарата таким образом, что жидкость (достаточно воды) при температуре О—5° переливается в балоне, введенном в желудок в течение нескольких часов и дней. Значение этого мероприятия является спорным и до настоящего времени.

РЕАЛИМЕНТАЦИЯ

Раньше рекомендовали начинать лечение голодом. В настоящее время полное голодание ограничивают лишь периодом шока и рекомендуют, чтобы больной как можно раньше начал пить, т. к. желудок не должен оставаться пустым, питье облегчает переваривание крови и нормализует дегидратацию. Первым напитком должен быть теплый физиологический раствор, разведенный наполовину водой и освеженный несколькими каплями фруктового сока, или сладкий слабый чай; эти жидкости применяют каждый час в количестве 50 мл, если нужно, и ночью, если больной просыпается. На второй день они заменяются снятым молоком, (если больной переносит молоко), которое можно чередовать с раствором желатина или фруктовыми желе студневидной консистенции. На третий день можно дать цельное молоко и дозы можно удвоить. В промежуточ­ный период разрешается пить небольшими порциями указанные жидкости или сосать твердью фруктовые конфеты.

По истечении полных 72 часов, в которых наиболее велика угроза рецидива кровотечения, можно, начиная с четвертого дня, добавить сливки (100 г молока и 50 г сливок па одну порцию), пшеничные супы или овощной бульон с маслом и яйцом, фруктовые муссы и кремы, теперь уже с интервалом в 2 часа. Если нет уверенности в том, что кровотечение не повторится, продолжают лечение, рекомендованное для первых трех дней, до тех пор, пока имеется сомнение.

Начиная с 6 и 7 дня больной получает более пеструю кашицеобразную пищу с молотым мясом, и так постепенно и более плотные блюда, так что, примерно к 14 дню он переходит на обычную язвенную диету.

Метод Мейленграхта, при котором от начала применяют высококалорийную пищу с мясом, хотя и может быть эффективным у отдельных пациентов, не дает хороших результатов в общей статистической оценке и, следовательно, не подходит для обычного лечения.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Каждое кровотечение сопровождается повышенной потребляемостью витамина С. Поэтому необходимо от начала добавлять к напиткам и еде аскорби­новую кислоту. При привычном запоре можно спустя 3—4 дня сделать про­мывание физиологическим раствором, а позднее, при необходимости, применять парафиновое масло, Другие слабительные не следует применять. Препараты, содержащие железо, могут назначаться, как только больной перейдет на более плотную пищу (напр., ферронат 3—6 табл. в сутюг). Антацидные препараты и атропин не назначают после кровотечения.

О тех случаях, когда основная болезнь требует особых лечебных мероприятий, мы уже упоминали ири анализе причин кровотечения.

Постельный режим должен сохраняться до тех пор, пока гемоглобин будет ниже 60%, но самое меньшее в течение 10 дней.

ДАЛЬНЕЙШАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ

Если источник кровотечения не был выяснен и состояние больного нормализовалось под влиянием консервативного лечения, продолжают исследо­вание пищеварительных органов через 10—14 дней с помощью таких методов, которые еще не применялись до этого, Если же и после этого причина не будет установлена, то больного выписывают из больницы с временным диагнозом «подозрение на кровотечение из слизистой оболочки» и диспансеризируют его. Постоянное наблюдение необходимо, т. к. в ходе дальнейшего течения часто появляются признаки или данные, которые дополнительно объяснят крово­течение. Если же вновь появляется кровотечение у больного, у которого крово­течение не было объяснено, пытаются как можно раньше сделать гастроскопию, если можно еще в период кровотечения, чтобы не пропустить летучие изменения слизистой.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение острого кровотечения в последнем десятилетии приобретает чем дальше, тем больше сторонников.⁷'¹⁷ Главной причиной являет­ся то обстоятельство, что одним из наиболее часто встречающихся источников бывает язва желудка и двенадцатиперстной кишки, которая во многих случаях так или иначе поддается хирургическому лечению и которая может кровоточить из разъеденной артерии; такое кровотечение вряд ли остановится спонтанно, особенно у пожилых лиц, сосуды которых уже не так эластичны и не так способны к сокращению, как у молодых.

Но против растущей хирургической тенденции стоят следующие обстоятель­ства: а) значительная часть кровотечений, и больших и повторных, ликвиди­руется при консервативном лечении; б) операция у ослабленного больного сопряжена с относительно большим риском; в) при лапаротомии не всегда легко найти источник кровотечения; часто поражение бывает диффузным и не позволяющим сделать радикальное вмешательство; и даже при известной язве нет уверенности в том, что кровотечение не имеет другой причины.

В настоящее время преобладает мнение, что об операции нужно решать вопрос, главным образом тогда, если имеются вышеуказанные признаки того, что крово­течение при тщательном лечении продолжается или повторяется. Если известен или предполагают источник кровотечения, и если он доступен хирургическому лечению, то показания к операции будут абсолютными. Если же источник неизвестен, то показания будут относительными. При прочих равных условиях более молодой возраст говорит скорее в пользу консервативного лечения, возраст свыше 40 лет скорее в пользу хирургического лечения.

Идеальным следует считать консилиум гастроэнтеролога (эндоскописта), рентгенологога и хирурга у больного с кровотечением, которые совместно ре­шают вопрос о диагностических и лечебных мероприятиях.

Большой проблемой является такой случай, когда хирург при операции находит кровоточащий гастрит или диффузную кровоточащую слизистую. Салливсн и сотр. (Sullivan²⁴) рекомендует в таком случае производить ваготомию и пилоропластику. У 10 их больных сразу же после этого вмешательства пре­кратилось кровотечение. Это можно объяснить тем фактом, что ваготомия открывает сосудистые анастомозы, так что кровь обходит поверхностные сосуды, которые кровоточат.