МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ

1. Если больной находится в состоянии шока или в состоянии, грани­чащим с шоком, то первой и неотложной задачей является борьба с шоком. Качество и количество переливаний крови или заместительных растворов назна­чается в зависимости от величины кровопотери. Но больному угрожает не только шок вследствие кровотечения, но и терапевтическая гиперактивность врача, который перегружает систему кровообращения больного избыточным или слиш­ком быстро введенным количеством жидкости и тем самым способствует недоста­точности кровообращения. Поэтому существует правило, по которому больной не должен получать излишние трансфузии и инфузии, если он не находится в шоковом состоянии.

Дальнейшая потребность в жидкости определяется состоянием больного. Важнейшими показателями являются пульс и кровяное давление, которые не­обходимо измерять и записывать каждые полчаса и час. Больному, находяще­муся на границе шока, угрожает олигурия, и поэтому необходимо следить за диурезом. Количество жидкости регулируют таким образом, чтобы количество мочи составляло 500—1000 мл в сутки. Дальнейшие критерии поставляет ис­следование остаточного азота, хлоридов, щелочного резерва и протеинемии. Если уровень альбуминов крови приближается к критической цифре 2,5%, то внутривенное введение заместительных растворов может вызвать гидремию и отек; в этом случае необходимо в нервую очередь применить плазму.

В большинстве случаев достаточно бывает добавить 500 мл плазмы или крови, 500 мл 5% глюкозы и 500—1000 мл физиологического раствора, чтобы функция почек после шока сохранялась на требуемом уровне.

Применение норадреналина, сердечных и аналептических средств при шоко­вом состоянии нецелесообразно и неуместно.

2. Лечебные мероприятия у больного, которому не угрожает шок. Если боль­ной испуган, как это обыкновенно бывает при кровавой рвоте, необходимо успокоить больного, уговорив его или, в случае необходимости, введя инъекцию барбитурата. В отношении применения морфина существуют различные взгляды; бесспорным противопоказанием является только печеночная недостаточность. Больного необходимо уложить в покое и в тепле, произвести ориентировочное анамнестическое исследование и исследование объективного состояния и взять кровь для исследования картины крови (или хотя бы гемоглобина) и для определения группы крови. Каждый час нужно измерять кровяное давление и считать пульс.

Дальнейшие мероприятия проводятся в зависимости от того, остановилось ли кровотечение или продолжается. Если пульс и кровяное давление не изменяются и если уровень гемоглобина свыше 60%, то нет необходимости в особых меро­приятиях, за исключением полного покоя и реалиментапии, как это описано ниже. Переливание крови надо производить только в том случае, если оно показано в связи с основным заболеванием (болезнь крови). В эти первые дни не дают ни пузыря со льдом, ни лекарственных препаратов внутрь. Спорным является также и значение парентеральных кровоостанавливающих препаратов.

В последующие дни о хорошем течении свидетельствуют, кроме пульса и давления, контроль за остаточным азотом, картиной крови и достаточный диурез.

3. Если же частота пульса и величина кровяного давления ухудшаются, необходимо приступить к мероприятиям против угрожающего шока так, как это было описано. Может иметь место или вторичный шок после однократного кровотечения или продолжающееся кровотечение, или рецидивирующее.

О продолжающемся или о репидивирующем кровотечении свидетельствуют следующие признаки: а) если рвота кровью не прекращается или если она повторяется после 8—12 часового перерыва, б) если после улучшения внешнего вида кала опять появляется мелена, в) если ускоряется пульс и снижается кровя­ное давление (в первые часы эти признаки могут быть обусловлены вторичным шоком и после однократного кровотечения), г) если уменьшается количество эритроцитов и количество гемоглобина после нормализации объема крови (этот признак не надежен в первые дни и при внутривенном введении замести­тельных растворов), д) если азотемия не снижается после 24 часов, или если она после временного снижения опять повышается.