Если у пациента возникают предобморочные состояния, обмороки или головокружения

Общие сведения

Как давно возникают вышеуказанные симптомы? Каковы их продолжительность и частота возникновения? Если пациент жалуется на головокружение, то необходимо уточнить, имеет ли он в виду обморок, потерю равновесия, ощущение неясности в голове, нечеткость зрения, внезапную слабость, различные ощущения неустойчивости (т.е. пошатывание, покачивание, невозможность стоять и т.п.), чувство что «все плывет перед глазами» или же собственно головокружение.

Возможные причины

1. Угрожающие жизни патологические состояния

а. Обморок сердечного генеза. Сопровождается ли головокружение частым сердцебиением? Страдает ли пациент синдромом удлинения QT (манифестации которого могут способствовать прием хинидина или дизопирамида, физическая нагрузка, усталость, тревожное состояние или внезапный громкий звук)? Предшествуют ли головокружению тошнота или головная боль? (У некоторых пожилых пациентов даже трехсекундная пауза между сердечными сокращениями может привести к возникновению обморока.)

б. Возникновение препятствия кровотоку. Не возникла ли тромбоэмболия легочной артерии? (Ее ранним симптомом может быть ощущение неясности в голове с одышкой или без нее.) Отмечаются ли боли плеврального генеза, кровохарканье или холодный пот?

в. Острый инфаркт миокарда. Отмечались ли до или после головокружения дискомфорт в груди или в руке, ощущение нехватки воздуха, потливость, тошнота или обморок на фоне брадикардии (обусловлен рефлексом Бецольда-Яриша при задненижнем инфаркте миокарда)?

2. Эпилепсия. Как долго пациент находился в бессознательном состоянии? Отмечалась ли впоследствии спутанность сознания? Были ли продромальные симптомы (аура)? Возникали ли судороги сразу же после потери сознания? Отмечалось ли прикусывание языка, недержание мочи или травмы головы? Страдали ли эпилепсией родственники пациента? Есть ли свидетели судорожного припадка? Проводилась ли электроэнцефалография или неврологическое обследование? Назначались ли противосудорожные средства? Отмечалась ли брадикардия с потерей сознания или с предшествующим дискомфортом в эпигастральной области (височная эпилепсия)?

3. Истерия. Возникают ли обмороки только в чьем-либо присутствии? Есть ли парестезии и ощущение недостаточности дыхания (гипервентиляция)? Отмечались ли когда-либо самоповреждения?

4. Ортостатическая гипотензия. Возник ли обморок после длительного пребывания в горизонтальном положении? Принимает ли пациент мочегонные, гипотензивные препараты или нитраты? Находится ли он на гемодиализе? Имеются ли нарушения вегетативной нервной системы, сахарный диабет, ночная диарея, импотенция, периферические невриты или отсутствие потоотделения? Усиливается ли головокружение при нахождении в душном помещении или при переутомлении? Есть ли выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей? Имеются ли признаки болезни Аддисона (хронической надпочечниковой недостаточности), в т.ч. повышенная потребность в поваренной соли; боли в спине и в животе, тошнота и рвота?

5. Значительная кровопотеря. Есть ли геморрой? Бывают ли мелена и меноррагии? Проводится ли терапия антикоагулянтами? Были ли травмы? (При разрыве селезенки симптомы могут появляться спустя неделю после травмы.) Страдал ли пациент язвенной болезнью?

6. Нарушение кровотока в сонных артериях. Отмечаются ли односторонняя потеря зрения, слабость, парестезии, дизартрия или афазия продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов?

7. Вазовагальные обмороки. Предшествуют ли обморочным состояниям тошнота, зевота или ощущение сосания под ложечкой? Отмечались ли впоследствии испарина и бледность кожных покровов? Связаны ли обмороки с тугим воротником, поворотом или переразгибанием головы? (в этом случае следует думать о синдроме каротидного синуса.) Возникают ли обмороки при кашле? (Это часто наблюдается у детей, страдающих бронхиальной астмой.) Отмечаются ли обморочные состояния при мочеиспускании или дефекации? Бывают ли обмороки при глотании? (Обычно эти синкопальные состояния обусловлены атриовентрикулярной блокадой различных степеней, возникающей под действием баллонообразного расширения пищевода, или высокой чувствительностью ротоглоточной области у детей.) При вазовагальных обмороках происходит усиленное сокращение недостаточно наполненных желудочков, что обусловлено изначально повышенной симпатической активностью. Такие синкопальные состояния у семи процентов больных могут сопровождаться небольшими судорогами и никогда не возникают в положении лежа. Пусковым фактором вазовагального обморока может стать возникновение мерцания предсердий.

8. Ограничение сердечного выброса или препятствие кровотоку. Были ли ранее диагностированы легочная гипертензия или клапанный стеноз? Возникают ли обмороки после прекращения физической нагрузки? (Следует думать о гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Обусловленное нагрузкой усиление кровотока при стенозе аортального клапана приводит к увеличению градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. В то же время снижение преднагрузки в покое и сохраняющееся временное увеличение симпатической активности приводит к усилению обструкции выносящего тракта. Поэтому обмороки при выраженном аортальном стенозе возникают в основном при нагрузке.) Имеются ли миксома предсердия, лихорадка, эмболические поражения или одышка при изменении положения тела?

9. Приступы Стокса—Адамса. Возникла ли гиперемия лица после возвращения сознания? Отмечалось ли урежение пульса во время обморока?

Приступы Стокса-Адамса (также именуемые приступами Адамса-Стокса) — это синкопальные состояния, причиной которых является полная атриовентрикулярная блокада. Любые возникшие на фоне такой блокады неврологические симптомы также следует расценивать как малые приступы Стокса-Адамса, т.к. они могут быть предвестниками обмороков и смерти пациента. Обморочные состояния, возникающие на фоне любых других нарушений сердечного ритма и проводимости, следует называть сердечными обмороками, а не приступами Стокса—Адамса.

10. Так называемые дроп-атаки (внезапная слабость скелетных мышц без потери сознания). Лежал ли пациент «мертвым грузом» в тот момент, когда кто-то пытался его поднять? (Тонус скелетной мускулатуры восстанавливается при нажатии на подошвы или ступни.)

11. Синдром подключичного обкрадывания. Возникают ли такие симптомы вертебро-базилярной недостаточности (иногда сопровождается обмороками), как головокружения, шум в ушах, диплопия, дизартрия, преходящая односторонняя потеря зрения после повторных движений рукой? Бывают ли боли в руке по типу «перемежающейся хромоты»? (Описание синдрома подключичного обкрадывания приведено на странице 68.)

12. Острое нарушение мозгового кровообращения. Есть ли гемиплегия или смазанность речи?

13. Синдром слабости синусового узла. Отмечались ли ранее периоды редкого или учащенного сердцебиения, как при синдроме брадикардии-тахикардии?

14. Метаболические нарушения. Не связан ли обморок с гипогликемией?

15. Невралгия языкоглоточного нерва. Беспокоят ли интенсивные боли в области корня языка, в глотке, миндалинах и ухе?

16. Пороки сердца «синего» типа. Тетрада Фалло?

17. Обмороки физического усилия и внезапная смерть. Имеется ли у пациента гипертрофическая кардиомиопатия, аномальное отхождение левой коронарной артерии и расслаивающаяся аневризма аорты, аортальный стеноз, миокардит, вазовагальные обмороки физического усилия, нарушения сердечного ритма (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром удлинения QT, а также чувствительная к катехоламинам наджелудочковая или желудочковая тахикардия)?