Если пациент жалуется на боли или сдавление в груди

Общие сведения

Как давно и как часто возникают вышеуказанные ощущения? Каковы наименьший и наибольший промежуток времени между болевыми приступами?

Примечание:

Ключевым условием правильного сбора анамнеза, особенно в отношении болей в грудной клетке, является неосведомленность пациента о том, какой ответ вы ожидаете услышать. При подозрении на стенокардию врачу следует спросить, облегчаются ли боли при физической нагрузке? Если пациент ответит, что дело обстоит прямо противоположным образом, то возрастает вероятность того, что он действительно страдает стенокардией.

1. Локализация. Попросите пациента показать то место, где возникают боли или ощущение сдавления. Не просите его показывать пальцем. (Если пациент указывает место локализации боли при помощи пальца, то последняя, скорее всего, не является ангинозной. Если же имеет место классическая стенокардия, то пациент положит кулак или ладонь поверх грудины или поперек передней грудной стенки.) Иррадиируют ли боли? Отличаются ли болевые ощущения друг от друга?

2. Характер ощущений. Типичными для классической стенокардии являются давящие и сжимающие боли. Однако боли любого характера могут оказаться ангинозными.

3. Неангинозная боль. Указывает ли пациент место локализации боли одним пальцем? Характерна ли длительность болевых ощущений менее 5 секунд или более 30 минут? Усиливаются ли боли на вдохе при местном надавливании на грудную клетку, после резкого движения руками или поворота грудной клетки? Проходят ли боли сразу же после того, как пациент примет горизонтальное положение? Облегчается ли боль при ходьбе? (Иногда это может наблюдаться при остром инфаркте миокарда). Характерна ли иррадиация боли вдоль латеральной стороны предплечья вниз к большому пальцу? (Ангинозная боль иррадиирует вдоль медиальной стороны предплечья по направлению к мизинцу.)

4. Какие диагностические исследования были проведены? Регистрировалась ли ЭКГ в покое и при нагрузке? Какая нагрузочная проба была выполнена и каковы были ее результаты? Проводились ли коронарная ангиография или радиоизотопные исследования, какие результаты были получены?

Возможные причины

1. Хроническая обструкция коронарных артерий. Провоцируются ли боли приемом пищи, холодным воздухом или любым фактором, увеличивающим частоту сердечных сокращений или постнагрузку? Возникают ли они преимущественно по утрам после первых движений? Сопровождаются ли боли побледнением лица, метеоризмом, тошнотой, потоотделением или одышкой? Облегчаются ли они после приема препаратов, снижающих пред- и постнагрузку, уменьшающих частоту сердечных сокращений или обладающих отрицательным инотропный действием? Не страдает ли пациент расслаивающей аневризмой аорты? (Ангинозные боли возникают при вовлечении коронарных сосудов.) (Вопросы, которые следует задавать при подозрении на некоронарогенные ангинозные боли, изложены в параграфе 8 следующего раздела.) Есть ли у пациента факторы риска, в т.ч. сахарный диабет, артериальная гипертензия, менопауза после удаления яичников, использование пероральных контрацептивов, курение, перемежающаяся хромота, наличие ИБС у родственников, низкое содержание холестерина, связанного с липопротеинами высокой плотности, высокая концентрация холестерина в составе липопротеинов низкой плотности, наличие в прошлом инфаркта миокарда или подагра (Показано, что в течение 8 лет симптомы ИБС появятся у 16% лиц, страдающих подагрой.)

2. Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала). Возникают ли ангинозные боли в покое, особенно ночью и в предутренние часы? Провоцируются ли они холодным воздухом? Бывают ли «хорошие» и «плохие» дни (соответственно свободные от болей или с частым возникновением ангинозных приступов)?

3. Нестабильная стенокардия. Возникают ли ангинозные приступы чаще и при меньших нагрузках? Увеличилась ли их продолжительность? Возникают ли ангинозные боли в покое?

4. Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции. Отмечается ли отсутствие коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии в сочетании с положительным результатом нагрузочных проб? (У таких пациентов при радиоизотопной вентрикулографии с нагрузкой выявляются снижение фракции выброса или нарушения сократимости стенок сердца.)

5. Острый инфаркт миокарда (боль при инфаркте или имеет ту же локализацию, что и возникавшие ранее у данного пациента приступы стабильной стенокардии, или же располагается ниже, но занимает большую площадь). Сопровождаются ли боли повышенным потоотделением, потерей сознания, обморочным состоянием, тошнотой или рвотой? При нижнем инфаркте миокарда в ряде случаев может возникать икота. Если при повторном инфаркте боль локализуется в другом месте, чем при первом, то можно думать об их различной локализации. Пытаясь облегчить боль, пациент может ходить взад и вперед (что редко наблюдается при приступах стенокардии).

6. Аортальный стеноз. Высокая скорость кровотока через стенозированный клапан может приводить к возникновению феномена Вентури, т.е. к уменьшению поступления крови в устья коронарных артерий