Видеоторакоскопия при травме груди

Более чем в 45% случаев при торакотомии не выявляется серьезных повреждений, еще в 35-40% выполняются ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8-10% - лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5% всех торакотомий - вмешательства по поводу ранения сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также трахеи,

крупных бронхов и пищевода. С развитием высоких технологий стало возможным использование видео-торакоскопии как альтернативы торакотомии при травмах груди практически во всех случаях.

Большинство современных хирургов определяют видео-торакоскопию как безопасный, точный и эффективный метод диагностики и лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями груди, отмечая при этом ее большие преимущества.

Торакоскопия берет свое начало в 1910 г., когда шведский хирург H. Jacobaeus впервые осмотрел плевральную полость с помощью цистоскопа Nitze. Увиденное настолько поразило исследователя, что он изобрел специальный оптический прибор для осмотра плевральных полостей, который назвал торакоскопом. Основными принципами торакоскопии H. Jacobaeus считал безопасность, прозрачность среды в полости во время исследования и малые размеры инструментов. При этом он рассматривал торакоскопию как диагностический метод, с помощью которого можно также определить прогноз заболевания. В 1913 г. H. Jacobaeus с помощью торакоскопа произвел первую торакокаустику - пережигание плевральных сращений, чем доказал возможность выполнения при торакоскопии внутригрудных операций. Впоследствии торакоскопия и торакокаустика широко использовались при лечении туберкулеза легких.

О применении торакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди во время Великой Отечественной войны сообщали Б.Е. Панкратьев (1949), Б.Э Линберг (1949), Г.И. Пинчук (1949), Ю.А. Ратнер и М.М. Шалагин (1949). Авторы отмечали, что благодаря эндоскопическому исследованию плевральной полости удалось определить характер ранения и выбрать правильную лечебную тактику. Б.Э Линберг (1949), Ф.В. Шебанов (1949), Ф.А. Эфендиев (1949) широко применяли торакоскопию при огнестрельных эмпиемах плевры, ставя целью не только выявление и по возможности устранение причины, поддерживающей эмпиему, но и проведение торакоскопического контроля эффективности лечения. Использование торакоскопии позволяло достоверно диагностировать бронхоплевральные свищи, повреждения паренхимы легкого, инородные тела плевральной полости, определять размеры и границы эмпиемной полости, а также степень расправляемости легкого (Эфендиев Ф.А., 1949). Имеются сообщения об успешном удалении из плевральной полости и легкого под контролем торакоскопа инородных тел - пуль, осколков, костных фрагментов (Колесников И.С., 1949; Панкратьев Б.Е., 1949). По данным И.С. Колесникова (1949), инородные тела в 72,3% наблюдений локализуются в периферической зоне легкого, что позволяет в ряде случаев удалять их под контролем торакоскопа. Начиная с 60-х годов XX века стали появляться сообщения о применении торакоскопии в хирургии закрытых и открытых повреждений органов грудной полости. При этом авторы отмечали простоту исполнения, безопасность и высокие диагностические возможности метода в диагностике продолжающегося кровотечения, свернувшегося гемоторакса, повреждений легкого и диафрагмы с целью выбора правильной лечебной тактики.

Качественно новый этап для торакоскопии связан с рождением видеоэндохирургии, основанной на передаче цветного изображения высокого качества на большие мониторы. Разработка хирургических видеокомплексов, включающих видеомониторы, мощные источники света, эндовидеокамеры и сшивающие аппараты, существенно расширила возможности диагностики и лечения заболеваний и травм органов грудной полости. Вначале для выполнения торакоскопии использовали инструменты и сшивающие аппараты, применяемые для лапароскопической хирургии. Затем были созданы специальные торакальные наборы. С появлением перечисленных выше аппаратов и инструментов торакоскопия получила широкое распространение в торакальной хирургии. Первые видеоторакоскопические операции стали выполняться в начале 90-х годов. Сейчас, по мнению M. Mack и соавт. (1993), до 70% внутригрудных операций могут выполняться с использованием видеоторакоскопии. Особое значение видеоторакоскопия приобретает в неотложной хирургии повреждений груди. С одной стороны, это обусловлено существенным улучшением диагностики внутригрудных повреждений благодаря высокой разрешающей способности видеотехники и видеотелевизионному восприятию, с другой - расширением спектра и сложности эндоскопических вмешательств, выполнение которых стало возможным при использовании современных эндоскопических инструментов и одновременном активном участии в операции всей хирургической бригады. Благодаря современным достижениям видеотехники, разработке новых медицинских технологий диагностическая и оперативная торакоскопия при ранениях и травмах груди получила дальнейшее развитие. Большинство авторов определяют видеоторакоскопию как безопасный, точный и эффективный метод диагностики и лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями груди, отмечая при этом ее большие преимущества. Во-первых, это возможность быстро и точно диагностировать ранение легкого, диафрагмы, сердца, органов средостения, оценить их характер, локализовать источник кровотечения, его интенсивность и определить дальнейшую лечебную тактику. Во-вторых, это способность в большинстве случаев устранить повреждения, развившиеся в результате ранения, без торакотомии.

Показаниями для видеоторакоскопии при ранениях груди большинство авторов считают гемопневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, неразрешающийся пневмоторакс, подозрение на ранение диафрагмы и эмпиему плевры у гемодинамически стабильных пациентов. Однако в последние годы показания к видеоторакоскопическим операциям при ранениях груди могут быть значительно расширены, что обусловливается как современными техническими возможностями метода, так и совершенствованием навыков хирургов в этой области. В остром периоде травмы (до 24 ч с момента ранения) торакоскопию выполняют при гемопневмотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, подозрении на ранение диафрагмы. Ряд авторов применяют оперативную видеоторакоскопию при продолжающемся внутриплевральном кровотечении без признаков повреждения сердца и крупных сосудов, удалении внутригрудных инородных тел, посттравматическом хилотораксе. Для остановки кровотечения из мелких сосудов грудной стенки или легкого применяется электрокоагуляция, из межреберных сосудов - их клипирование. C. Morales и соавт. (1997) сообщили об успешном применении оперативной видеоторакоскопии у 108 пациентов с ранениями груди, расположенными в проекции сердца, но не имевшими признаков ранения сердца. С целью диагностики гемоперикарда авторы предложили выполнение диагностической фенестрации перикарда (перикардиального окна),

что оказалось информативным и подтвердило диагноз в 30,6%. Примерно в 30% случаев, несмотря на проводимое комплексное обследование до операции, повреждения диафрагмы не диагностируются и выявляются лишь во время лапаротомии или торакотомии. Видеоторакоскопия позволяет надежно визуализировать повреждение диафрагмы, а в случаях ее небольших дефектов (1-3 см) - устранить их оперативным путем. Видеоторакоскопии отводится большая роль в предупреждении напрасных лапаротомий (если торакоабдоминальное ранение не диагностируется в ходе видеоторакоскопии) и торакотомий (при торакоскопическом ушивании дефекта диафрагмы). При выявлении в ходе видеоторакоскопии небольших паренхиматозных ран легкого производят их ушивание или клипирование без торакотомии. Возможности оперативной видеоторакоскопии при удалении свернувшегося гемоторакса очевидны: она позволяет осуществлять полноценное удаление свернувшегося гемоторакса как в раннем периоде травмы, так и в более поздние сроки, когда требуется выполнение декортикации. Именно раннему и полноценному удалению свернувшегося гемоторакса отводят главную роль в профилактике посттравматических гнойных осложнений. В ряде случаев при ранениях груди с помощью оперативной видеоторакоскопии возможно удаление инородных тел.

Все видеоторакоскопические операции выполняют под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции. При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются благоприятные условия для визуализации и работы в грудной полости. Положение больного на операционном столе различно и зависит от характера предполагаемой операции и привычки хирурга. Большинство авторов предпочитают положение больного на боку с отведенной на 90° в плече и согнутой в локте рукой, которая фиксируется на штативе операционного стола. Кроме этого, положение может быть на спине, на животе и на спине с подложенным под гемоторакс на стороне операции валиком, что расширяет свободу действий хирурга и исключает отрицательные воздействия на сердечную деятельность, характерные для положения на боку. Послеоперационный период у пациентов, перенесших видеоторакоскопию, протекает благоприятно. Характерными являются уменьшение болевого синдрома, быстрое и эффективное расправление легкого, отсутствие осложнений и сокращение сроков лечения раненых. При этом существенно снижается необходимость торакотомий, а показания к ним объективизируются и уточняются в ходе торакоскопии.