Методы диагностики. • Рентгенологические методы:
• Рентгенологические методы:
- рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки;
- рентгеноконтрастные методы исследования;
- КТ.
• Ультразвуковая диагностика.
• Лабораторная диагностика.
• Плевральная пункция.
• Ревизия раны.
• Торакоскопия.
• Трахеобронхоскопия.
Эмпиема плевры или гнойный плеврит- воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Ведущими этиологическими факторами эмпиемы плевры являются проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма).
Эмпиемы подразделяются.
• По характеру экссудата: гнойные, гнилостные.
• По характеру микрофлоры: специфические, неспецифические, вызванные смешанной флорой.
• По происхождению: первичные, вторичные.
• По характеру сообщения с внешней средой: не сообщающиеся с внешней средой; сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
• По распространенности процесса: свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые), ограниченные эмпиемы.
П.Г. Брюсовым (1993) показана зависимость развития эмпиемы плевры от метода ведения плевральной полости у раненых с проникающими ранениями груди. При пассивном дренировании плевральной полости эмпиема плевры развилась у 17,5% раненых, при активном - у 10,1%, при сочетании активного дренирования с промыванием плевральной полости растворами антисептиков - у 5,3%, а при использовании ферментативного лизиса - только у 3%.
Главной задачей местного лечения эмпиемы плевры является эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в нее дренажей. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов. При наличии плевральных осумкований каждую полость приходится дренировать отдельно.
Наиболее часто дренирование осуществляется двухканальными дренажами диаметром от 0,5 до 1,8 см. При этом диаметр и количество дренажей варьируют в зависимости от конкретной ситуации. Дренирование плевральной полости осуществляют последовательно тремя способами:
1) фракционным проточно-промывным;
2) проточно-аспирационным;
3) аспирационным.
Бронхоплевральные свищи препятствуют расправлению легкого и значительно затрудняют адекватный лаваж эмпиемной полости. В этих случаях применяют временную блокаду бронхов, несущих свищи, с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии. Такая блокада длительностью от нескольких дней до 2- 3 нед предотвращает попадание лаважной жидкости в бронхиальное дерево, способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости. Для расправления коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоторакоскопию, во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина, а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости.
При адекватном дренировании и полноценной эвакуации содержимого из плевральной полости устраняют фактор резорбции, снижая тем самым интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение. Общие белковые потери у больных с эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, по данным В.А. Овчинникова, составляют 44-125 г белка, что эквивалентно утрате 300-500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием и одновременной коррекцией волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют белковые препараты, альбумины, препараты крови и кровезаменители. Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойно- резорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови.
Посттравматические абсцессы и гангрену легкихможно разделить на две группы: после непроникающих (ушибы, сотрясения и сдавления) и проникающих (пулевые, осколочные, ранения холодным оружием) повреждений. По данным Е.А. Вагнера (1981), посттравматические легочно-плевральные нагноения составляют 10% гнойных заболеваний легких и плевры. Закрытая травма грудной клетки очень редко сопровождается нагноением в легочной паренхиме. Анализируя материал периода Великой Отечественной войны, А.О. Березин (1950) ни разу не отметил возникновения острых гнойников легкого после закрытой травмы грудной клетки. Абсцессы и гангрена легких, развивающиеся на почве огнестрельных ранений, также встречаются редко. По данным, опубликованным в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», они составили 0,47% всех ранений в грудь и 1,1% проникающих ранений в грудь.
Удачное определение деструктивных легочных процессов дано в руководстве И.С. Колесникова и М.И. Лыткина (1988). Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого - это гнойно- гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса, полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.
При обнаружении полости абсцесса в легком хирургическая лечебная тактика сводится, как правило, к дренированию плевральной полости во избежание развития пиопневмоторакса при прорыве абсцесса в плевральную полость, санации бронхиального дерева и дренированию полости абсцесса при формировании капсулы и отсутствии дренирования абсцесса через бронх. Дренирование плевральной полости выполняется в четвертом-шестом межреберьях по заднеподмышечной линии в зависимости от места расположения абсцесса. Показания к дренированию полости изолированного абсцесса при недостаточном бронхиальном дренаже: периферическое расположение полости абсцесса с уровнем жидкости, определяемым рентгенологически; наличие в полости абсцесса легочного секвестра; прогрессирование гнойной деструкции, несмотря на проводимое консервативное лечение; размеры полости более 6 см в наибольшем диаметре даже при отсутствии других указанных выше признаков, блокированные абсцессы. При периферически расположенных одиночных абсцессах с размером полости 4-5 см предпочтение отдается трансторакальному дренированию тонким полихлорвиниловым катетером с боковым отверстием по методу Сельдингера. При больших полостях тонкую двухканальную дренажную трубку устанавливают с помощью троакара.
Дренирование полости абсцесса осуществляется последовательно следующими способами:
• фракционным проточно-промывным с введением протеолитических ферментов;
• проточно-аспирационным;
• аспирационным;
• пассивным.
Хирургическое лечение
Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого, показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкций легких являются:
• распространенная гангрена легкого;
• легочное кровотечение.
При гангрене легкого активная хирургическая тактика не вызывает аргументированных возражений, заключается в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции. Оптимальным сроком оперативного лечения является 14-21-й день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного. В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Следует отметить, что распространенная гангрена легкого остается одной из самых тяжелых форм заболеваний легких, при консервативном лечении которой летальность достигает 100%.
Поскольку причиной абсцессов и гангрены легкого являются ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, то в настоящее время целесообразной считается следующая схема.
• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, препаратами выбора являются либо цефалоспорины третьего поколения для парентерального введения, дополненные клиндамицином, или введение фторхинолонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва являются карбопенемы. Целесообразнее проводить антибактериальную терапию в регионарное артериальное русло.
• Правомерно проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами.
• Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма).
• Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами ПОЛ.
• Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).
• Гемотрансфузии для коррекции анемии.
• Иммунотерапия и иммунопротезирование.
• Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков.
Медиастинит.Причиной развития медиастинита при повреждениях груди чаще всего является повреждение пищевода. Медиастинит проходит две стадии: инфильтрата средостения; флегмоны средостения.
В лечении медиастинитов наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику. До дренирования полости необходимы тщательная эвакуация ее содержимого, промывание антибиотиками и ликвидация пальцем карманов, если перемычки между ними податливы. По современным данным, хорошие результаты при лечении абсцедирующего медиастинита можно получить с помощью двухканальных дренажей; дренаж вводят внеплеврально и проводят активную экссудацию с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, иногда с применением протеолитических ферментов. Если гнойник расположен в верхних отделах средостения, то вскрыть его можно со стороны шеи. Шейный доступ, предложенный В.И. Разумовским (1899), удобен и малотравматичен. При передненижней локализации процесса возможно дренирование абсцесса через небольшой разрез у основания мечевидного отростка. Для дренирования заднего средостения показано дренирование двухканальной трубкой через троакар интеркостально без резекции ребер. В послеоперационном периоде проводят непрерывный или фракционный лаваж гнойной полости либо проточное дренирование с постоянной активной аспирацией при разрежении 30-40 см вод.ст. За сутки используют 1,5-2 л антисептического раствора.
Дата добавления: 2015-05-19; просмотров: 685;