ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рак красной каймы нижней губы, слизистой оболочки рта и глотки состав­ляет несколько более 4 % всех злокачественных новообразований; 90 % случаев рака приходится на плоскоклеточные и 10% —на другие формы злокачествен­ных опухолей (рак слюнных желез, саркомы, лимфомы, меланомы и др.).

У больных раком слизистой оболочки рта лучевую терапию в качестве самостоятельного метода используют примерно в 70 % случаев, в комбина­ции с оперативным вмешательством — в 15 %. Только хирургическое лече­ние проводят 10 % больных. У больных раком красной каймы нижней губы лучевая терапия является методом выбора.

При планировании лучевой терапии В качестве самостоятельного метода лечения в каждом конкретном случае определяют характер курса — радикаль­ный или с паллиативными целями. В последнем случае она позволяет устра­нить тяжелые клинические проявления заболевания (боли, нарушения жева­ния, глотания, речи, кровотечения, запах изо рта, тризм) и уменьшить их вы­раженность. Суммарная очаговая доза при паллиативном курсе обычно состав­ляет не менее 75 % дозы при радикальном курсе. Подавляющему большинству больных, даже с заболеванием в поздних стадиях, но при удовлетворитель­ном общем состоянии обычно назначают радикальный курс. Относительны­ми показаниями к выбору лучевой терапии с паллиативными целями явля­ются старческий возраст, обширная опухолевая инфильтрация языка, дна рта, массивное разрушение челюсти опухолью, метастазы, кахексия, недавно перенесенные сосудистые нарушения (инфаркт, инсульт). Однако и в этих случаях при благоприятной ответной реакции опухоли на облучение и хоро­шей его переносимости изменяют тактику и проводят радикальный курс.

Перед лучевой терапией в возможно более короткие сроки должна быть проведена санация полости рта. Правильно проведенная санация позволяет

уменьшить тяжесть местных лучевых реакций слизистой оболочки и часто­ту таких осложнений, как аспирационная пневмония и лучевой остеоне-кроз. Особенности проведения санации в каждом конкретном случае зави­сят от методики лучевой терапии. Так, при планировании радикального курса дистанционной гамма-терапии в зоне интенсивного лучевого воздей­ствия подлежат удалению зубы, леченные по поводу пульпита и периодон­тита. Лучевая терапия может быть начата через 7—10 дней после удаления зубов, при использовании внутритканевого метода — через 2—3 дня.

При проведении предоперационного курса у больных со злокачествен­ными опухолями верхней и нижней челюсти на стороне локализации опу­холи подлежат удалению только корни зубов. Иногда для облегчения под­ведения тубуса рентгенотерапевтического аппарата приходится удалять один или несколько здоровых зубов.

Радикальное облучение обычно проводят с двух встречных полей, распо­ложенных по обе стороны лица, с включением лишь клинически опреде­ляемой опухоли.

Расщепленный радикальный курс лучевой терапии состоит из двух эта­пов, которые проводят с интервалом в 2 нед. Во время перерыва стихают местные лучевые реакции на слизистой оболочке. Для смягчения местных лучевых реакций предпочитают проводить многократно расщепленный курс дистанционной гамма-терапии. Общее количество этапов определяет­ся ответной реакцией опухоли и переносимостью облучения. С целью по­вышения эффективности лечения назначают радиомодификаторы или ло­кальную СВЧ-гипертермию. Если через 6 нед (но не ранее) после оконча­ния радикального курса обнаруживают гистологически верифицированный остаток опухоли, ставят вопрос об оперативном вмешательстве.

Комбинированный метод лечения объединяет лучевое воздействие и оперативное вмешательство. Предпочтение отдают предоперационному курсу, вызывающему уменьшение опухоли за счет наиболее чувствительной периферической части ее, снижающему митотическую активность опухоле­вых клеток и риск возникновения рецидивов и метастазов после операции.

Послеоперационный курс назначают в тех случаях, когда во время опера­ции не удалось радикально удалить опухоль. В таких ситуациях лучевое ле­чение значительно снижает частоту возникновения рецидивов. Интервал до начала лучевого лечения не должен превышать 6 нед, иначе снижается эффективность курса.

С целью поглощения вторичного излучения от зубов и металлических конструкций, возникающего при дистанционной гамма-терапии, во время проведения сеанса лучевой терапии на зубы надевают защитные фиксирую­щие прикусные блоки из быстротвердеющей пластмассы (рис. IV. 10). Съемными протезами разрешают пользоваться только во время еды до по­явления местных лучевых реакций на слизистой оболочке.

При ракекрасной каймы нижней губы предпочтение отдают лучевому ме­тоду лечения, не уступающему по эффективности операции и превосходящему ее по косметическим результатам. К оперативному вмешательству и криоде-струкции прибегают при рецидивах опухолей или нечасто встречающихся радиорезистентных формах. При прорастании опухоли в челюсть предпочте­ние отдают комбинированному методу с предоперационным курсом.

При раке различных отделов слизистой оболочки рт* (язык, дно, щека, десна, ротоглотка) в случаях инфильтрации лишь подслизистого слоя лучевую

Ряс. IV. 10. Прикусиый блок на верхнюю челюсть.

Рис. IV.11. Положение дозных полей и дозное распределение при дистанционной
гамма-терапии. Ш

а — рака слизистой оболочки полости носа и решетчатого лабиринта с переднего от­крытого и двух боковых полей с клиновидными фильтрами; б — рака слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи с переднего и бокового полей с использованием кли­новидных фильтров 45"; в — положение поля при лучевой терапии рака средней трети языка.

Рис. IV. 12. Рентгенограмма лицевого черепа в прямой проекции. Положение игл с Со при внутритканевой лучевой терапии рака слизистой оболочки щеки.

терапию проводят в качестве самостоятельного метода лечения. Предпочте­ние отдают внутриполостным методикам (рентгенотерапия, лечение на АГАТ-В). При инфильтрации опухолью подлежащих мышц не более чем на 2 см показан сочетанный метод, включающий дистанционную гамма-тера­пию (рис. IV. 11) с последующим внедрением радионосных игл с ^Со или внутриполостным облучением (рис. IV.12).

При более распространенном опухолевом процессе с вовлечением мышц и деструкцией костной ткани челюсти планируется комбинирован­ный метод лечения с предоперационным курсом дистанционной гамма-те­рапии и последующей операцией через 4—5 нед.

При лучевом лечении воздействуют как на первичную опухоль, так и на пути регионарного метастазирования. Тактика лечения метастазов рака оп­ределяется их размерами, количеством, спаянностью с соседними тканями, локализацией, клинической формой роста и стадией первичной опухоли. Больным с множественными метастазами показано комбинированное ле­чение с предоперационным курсом, значительно снижающее частоту реци­дивов.