Предлучевой период

В предлуневом периоде проводят подготовку больного к лечению. Ее следует начинать с психологической подготовки. Пациенту разъясняют необходимость лучевого воздействия, его эффективность, указывают на возможные изменения самочувствия и некоторые лучевые реакции, особенности режима и питания. Беседа с больным должна вселить в него надежду и уверенность в хороших результатах лечения.

Дальнейшими этапами подготовки являются усиленное питание с по­треблением большого количества жидкости, насыщение организма витами­нами (в частности, не менее 1 г витамина С в сутки), санация облучаемых поверхностей и полостей. В местах, подлежащих облучению, кожа должна быть чистой, без ссадин и гнойничков. Все физиотерапевтические процеду­ры и медикаментозные средства для наружного применения типа мазей, бол­тушек отменяют. При облучении лицевого отдела головы проводят санацию полости рта. Запрещают употребление спиртных налитков и курение. При сопутствующем воспалительном процессе назначают антибиотики, при ане­мии — средства для ее коррекции.

Следующим ответственным этапом является клиническая тонометрия, описанная выше. Здесь же необходимо еще раз подчеркнуть, что в связи с по­явлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии создаются принципиально новые возможности предельно точной наводки пучков излу­чения на «мишень». От анализа расположения «мишени» на плоскости совер­шается переход к объемному восприятию опухоли, от анатомической инфор­мации — к геометрическим представлениям, к построению сложных дозимет­рических распределений, обеспечиваемых компьютерными программами.

На основании результатов клинико-радиобиологического анализа и то­нометрии подбирают такой вид излучения и такие физико-технические усло­вия облучения, чтобы произошло поглощение намеченного количества энергии в опухоли при максимальном снижении дозы в окружающих тканях. Иными словами, устанавливают оптимальную суммарную поглощенную дозу излучения, разовую дозу (дозу от каждого облучения), общую длитель­ность лечения.

В предлуневом периоде клиницисту и инженеру-физику приходится решать много задач. С учетом топографоанатомических особенностей

опухоли и ее гистологической структуры выбирают дистанционное, контактное или сочетанное облучение. Определяют технологию облуче­ния и вид устройства (аппарата), которое будет использовано. С лечащим врачом согласовывают условия проведения курса - амбулаторно или в стационаре. С инженером-физиком врач по дозиметрическому плану намечает оптимальное распределение полей для дистанционного облу­чения.

Статическое облучение можно проводить через одно входное поле на поверхности тела (однопольное облучение) либо через несколько полей (многопольное облучение). Если поля расположены над облучаемой об­ластью с разных сторон таким образом, чтобы опухоль оказалась в перекресте радиационных пучков, говорят о многопольном перекрест­ном облучении (рис. IV.7). Это наиболее распространенный способ. Оя позволяет значительно увеличить очаговую дозу по сравнению с дозой в соседних органах и тканях.

Выбор количества, локализации, формы и величины полей строго ин­дивидуален. Он зависит от вида и энергии излучения, требуемых разовой и суммарной доз, размеров опухоли, величины зоны ее субклинического рас­пространения. Наиболее часто используют два противолежащих поля, три поля (одно спереди или сзади и два сбоку), четыре поля с перекрещиваю­щимися в очаге пучками.

При подвижном облучении ис­точник радиации перемещается относительно больного. Наибо­лее распространены три способа подвижного облучения: ротаци­онное, секторное и касательное. При всех этих способах пучок излучения наведен на опухоль.

В случае ротации облучение проводят по всему периметру тела больного. Достоинством метода яв­ляется концентрация поглощенной дозы в очаге поражения с одновре­менным уменьшением дозы в окру­жающих тканях, особенно в коже. Однако интегральная поглощенная доза в организме пациента оказыва­ется значительной. Условно можно считать, что ротационный метод яв­ляется предельным вариантом мно­гопольного перекрестного облуче­ния, когда количество полей крайне велико. Метод показан при локали­зации опухоли вблизи срединной оси тела (например, при раке пищевода).

Pic. IV.7. Схема многопольного пере­крестного облучения, р F,, F₂ — разные положения источника излучения; Ь₀ — доза в области входного поля для каждого положения пучка излу­чения; Т — опухоль, в которой скрещи­ваются лучи.

При секторном облучении источник перемещается отно­сительно тела больного по дуге в пределах выбранного угла — 90°, 120°, 180° (рис. IV.8). Такой метод целесообразно приме­нять при эксцентрическом рас­положении опухоли в теле больного (например, при раке легкого или мочевого пузыря). При касательном облуче­нии центр вращения системы находится на небольшой глу­бине под поверхностью тела. Тем самым пучок из переме­щающегося источника все время направляется по каса­тельной относительно облуча­емого отдела тела пациента. Это выгодно при облучении поверхностно расположенного очага достаточной протяженности (например, при диссеминации раковых узелков в коже грудной стенки после удаления молочной железы).

Предлучевой период завершается окончательным оформлением лечеб­ного плана. Лечебный план — это набор документов клинико-радио-биологического и клинико-дозиметрического планирования, вклю­чающий как карту дозного распределения в теле пациента, так и рент­генограммы, сделанные через входные поля и подтверждающие пра­вильность наводки пучков излучения на очаг.

К началу лучевого периода необходимо произвести разметку полей об­лучения на теле больного. Для этого пациенту придают то положение, кото­рое он будет занимать во время лечебных облучений. Далее осуществляют наводку пучка излучения на опухоль (конечно, установка при этом не включена и облучение не проводят). Центральная ось пучка должна прохо­дить через центр входного поля и центр опухоли, поэтому наводку на очаг при статическом облучении называют центрацией.

Центрацию можно осуществлять с помощью механических средств: ту-буса-локализатора, стрелок-указателей или стержней, соединенных с ра­диационной головкой. Более удобны оптические методы центрации: свето­вой пучок отбрасывается зеркалом в направлении пучка ионизирующего излучения и освещает поле на поверхности тела больного. Это световое поле совмещают с размеченным на коже запланированным полем и свето­выми «зайчиками», направленными перпендикулярно к нему от дополни­тельных центраторов. Однако наиболее надежны рентгенологические сред­ства наводки: с помощью рабочего пучка аппарата или дополнительной рентгеновской трубки делают прицельный снимок на пленке, помещенной позади облучаемой области. На таком снимке изображение опухоли должно находиться в центре поля облучения.

В последние годы созданы специальные аппараты для оентгеновской центрацни - симуляторы. Они названы так *nJZ%^S^%^ ровать (симулировать) все движения источника излучение SL^

7° ^P2TZT_nZiT^HT^a> ^{снабжетая} Усилителе рентгенТскоТизо-бражения и дисплеем для демонстрации изображения. Трубка может переме­щаться по окружности вокруг больного. Рентгеновский пучок точно ими­тирует лечебный пучок. При этом источник света обозначает границы рентгеновского пучка на поверхности тела пациента. По изображению на экране врач имеет возможность контролировать правильность наводки на очаг, а при наличии компьютера с помощью светового «пера» корректиро­вать направление и размеры пучка излучения.