Антенатальный или пренатальный (внутриутробный) период развития челюстей

Лицевая часть головы начинает развиваться у эмбриона с образования между передним мозговым пузырём и сердечным выступом небольшого углубления, которое называется первичным ртом, что соответствует 12-му дню развития (рис. 4, 5). Первичный рот отделён от головной кишки глоточной перепонкой. К концу 1-го месяца образуется лобный отро­сток и закладываются глоточные карманы, между которыми находятся глоточные или жа­берные дуги. Первая жаберная дуга называется челюстной, из неё и лобного отростка в дальнейшем развиваются челюсти, нёбо, губы и другие органы. Челюстная дуга с каждой стороны делится на две части — верхнюю и нижнюю, которые ограничивают ротовую впа­дину с боков и снизу, а лобный отросток — сверху.

Развитие ротовой полости тесно связано с развитием носовой, и уже на 1-й неделе за­метны утолщения эпидермиса — обонятельные поля, которые к 3-му месяцу углубляются, развиваются и благодаря нарастающей на них мезенхиме превращаются в обонятельные ямки. Находящиеся вокруг последних участки лобного отростка получают название ме­диальных и латеральных носовых отростков. Медиальный носовой отросток в дальнейшем образует утолщение лобного отростка и носит название processus globularis. Таким образом, к концу 1-го месяца первичный рот ограничен по средней линии медиальными носовыми отростками, с боков и снизу верхне- и нижнечелюстными отростками и сверху непарным лобным (рис. 6, 7).

Выраженный процесс органогенеза полости рта происходит в конце 7-й — начале 8-й недели развития (23—25 мм теменно-копчиковой длины), когда появившиеся на 6-й неде­ле у основания верхнечелюстных отростков соединительнотканные нёбные отростки на­чинают увеличиваться во всех направлениях. На 9-й неделе (39—41 мм теменно-копчико­вой длины) происходит их трансформация из вертикального в горизонтальное положение.

Дальше происходит окончательное образование ротовой и носовой полостей (рис. 8). Нёбные отростки, срастаясь на 9—10-й неделе развития друг с другом и с будущей перего­родкой носа, образуют вторичное нёбо. Задние части нёбных отростков остаются несра-щёнными и образуют нёбно-глоточные складки (plicae palatopharyngeae).

В конце 2-го месяца из разрастающихся медиальных и латеральных отделов лобного от­ростка и верхнечелюстного закладываются верхняя губа и альвеолярный отросток. Ниж-

Рис. 4. Головная часть зародыша (по Eidmann): 1 — верхнечелюстной отросток, 2 — подъязыч­ная дуга, 3 — жаберная борозда, 4 — носоче-люстная борозда, 5 — лобный отросток, 6 — ро­товая бухта, 7 — нижнечелюстной отросток, 8 — закладка сердца.

Рис. 5. Продольный разрез головы зародыша дли­ной 6 мм (по Michalcovics): / — лобный отросток, 2 — первичная полость рта, 3 — глоточная пере­понка, 4 — первичная кишечная трубка, 5 — за­кладка сердца.

22. Антенатальный или пренаталъный (внутриутробный) период развития челюстей 23

Рис. 6. Лицевая часть человеческого зародыша Рис. 7. Эмбрион 7'/г нед. (28 мм теменно-коп-
длиной 10 мм: 1 — латеральный носовой отрос- чиковой длины): / — латеральный носовой отрос­
ток, 2 — медиальный носовой отросток, 3 — ток, 2 — сросшиеся медиальные носовые отростки
верхнечелюстной отросток, 4 — нижнечелюст- (Philtrum labii), 3 — наружное ухо.
ной отросток, 5 — ротовая щель, 6 — лобный
отросток, 7 — носовое отверстие, 8 — будущий
глаз.

Глава 2. Современные представления о механизме развития...

Рис. 9. Дефекты развития лица вдоль линий срастания его частей (по Пэттену Б.М.).

няя губа и челюсть образуются вследствие слияния нижнечелюстных отростков, причём передний отдел их идёт на образование губы, а задний — альвеолярного отростка нижней челюсти. На 2-м месяце имеются ещё щели между различными отростками, которые в процессе дальнейшего развития срастаются, а в случае их несращения или других нару­шений могут образоваться уродства лица (рис. 9).

Большую роль в понимании патогенеза врождённых аномалий отводят критическим периодам, т.е. в период закладки органов (ранние стадии эмбриогенеза) под влиянием те­ратогенных факторов может нарушиться передача правильной наследственной информа­ции, вызвав генетически детерминированные нарушения роста челюстей. Наряду с этим весьма значительную роль играет знание тератогенетических терминационных периодов (от латинского terminus — предел, граница). Если, по П.Г.Светлову, критические периоды совпадают с временем закладки органа, то под тератогенетическим терминационным пе­риодом понимают предельный срок, в течение которого тератогенный фактор может вы­звать ту или иную аномалию, если он действует до окончания формирования органа. Оце­нивая тот или иной, даже неспецифический повреждающий агент как возможную причи­ну аномалии, следует в каждом конкретном случае сопоставлять время его действия со ста­дией развития органа, и если повреждающий фактор действует позднее, то с большой до­лей вероятности он может быть исключён как причина аномалии.

В плане вышесказанного большое значение приобретает наряду с установлением вре­мени появления и локализации первичных центров окостенения челюстных костей зна­ние динамики их роста и соотношения в различные периоды антенатального онтогенеза во взаимной связи с конкретными видами патологии беременности.

Верхнечелюстная кость развивается по типу перепончатых костей из двух ядер окостене­ния, появляющихся в течение 2-го месяца внутриутробного периода (рис. 10). Сначала по­является заднее ядро в латеральной носовой почке под глазным пузырьком, а через 2 нед. — передневерхнее челюстное. Ядра окостенения быстро сливаются и около 5-го месяца внут­риутробного периода появляется резцовый шов (sutura incisive), распространяющийся от резцового отверстия до луночки клыка. У новорожденного шов виден только с внутренней стороны лобного отростка. В свою очередь, две резцовые кости (os incisivum) соединяются

Рис. 10. Окостенение верхней челюсти и сош- Рис. 11. Удлинение альвеолярной дуги в период
ника (Андронеску А.). прорезывания постоянных зубов. Положение зу-

бов по отношению к верхнечелюстной пазухе: С1-С2 — синус (пазуха); PI—P2 — резцы; К — клыки; М — малые коренные зубы (непосто­янные); БК — большие коренные зубы.

по средней линии, образуя костный выступ, проникающий в вырезку между двумя верхне­челюстными костями. Между этими тремя костями образуется резцовый канал (canalis inci-sivus). В толще верхнечелюстной кости находится пазуха (гайморова полость).

У плода верхнечелюстная кость (maxilla) характеризуется отсутствием верхнечелюстно­го бугра (tuber maxillae) и тем, что альвеолярная часть (pars alveolaris) развита слабо. Снача­ла альвеолярная часть имеет форму широкого жёлоба с тонкой медиальной стенкой и тол­стой латеральной. Закрытие жёлоба и превращение его в канал начинается в передней об­ласти, а затем в задней части. Межлуночковые перегородки (septa interalveolares), разделя­ющие луночки зубов (alveoli dentalis), развиваются по мере того, как появляются зубные сосочки. В каждой луночке находится почка молочного зуба (dentes decidui) и соответству­ющего постоянного (dentes permanenti), а затем почка постоянного образует собственную луночку, расположенную краниальнее и кзади, чем альвеола молочного зуба.

Сосочки постоянных клыков расположены в более высоком положении в толще лате­ральной стенки верхнечелюстной пазухи, ниже и медиальнее подглазничной борозды (sul­cus infraorbitalis). К моменту рождения в альвеолярной части расположены луночки мо­лочных резцов (dentes incisivi), клыков (dentes canini), моляров (dentes molares) и первого постоянного моляра (рис. 11). Межлуночковая перегородка, разделяющая последние мо­ляры, появляется после рождения. Второй и третий постоянные моляры имеют почки, расположенные в толще верхнечелюстной бугристости краниально и кзади от луночки первого постоянного моляра. Луночка, предназначенная для зуба мудрости (dens seroti­nus), появляется одновременно с процессом окостенения его почки при достижении ре­бёнком 6-летнего возраста, но становится постоянной в 18—25 лет.

После рождения альвеолярная часть (отросток) претерпевает изменения, связанные с прорезыванием зубов (рис. 11), т.е. она удлиняется. У новорожденного длина альвеоляр­ной части равна 35 мм, у взрослого — 58 мм. Все отделы альвеолярной части удлиняются, за исключением участка для будущих премоляров, который уменьшается.

Параметры этих изменений: участок в области резцов и клыков увеличивается от 15,5 мм (новорожденный) до 21 мм у взрослого, в области молочных моляров (будущие премоляры) происходит уменьшение с 15 мм у новорожденного до 12 мм у взрослого, в участке постоянных моляров длина альвеолярного отростка составляет 25 мм против 5 мм у новорожденного. В возрасте 2—2,5 лет на своде твёрдого нёба (palatum durum), кза­ди от резцов, иногда существует отверстие канала, который доходит до луночки постоян­ного резца.

Глава 2. Современные представления о механизме развития-.

Рис. 13. Эмбрион человека длиной 39 мм (9-я Рис. 14. Эмбрион человека длиной 49 мм (10-я не­
неделя), окрашенный ализарином и просвет- деля), окрашенный ализарином и просветлённый
ленный (по Шефферу Д.). (по Шефферу Д.).

Особое место среди лицевых костей по характеру роста занимает нижняя челюсть, ко­торая в эмбриональном периоде не контактирует с основанием черепа. Нижняя челюсть развивается в 1-й жаберной дуге, латерально от меккелева хряща (cartilago Meckeli), кото­рый регулирует развитие ее скелета (рис. 12). Позднее, к началу 5-го месяца, хрящ расса­сывается, за исключением дорзального конца, из которого развиваются молоточек, нако­вальня и стремечко.

На основании изучения тотально просветлённых эмбрионов (рис. 13—15) установлено, что у 5—6-недельных эмбрионов (теменно-копчиковая длина 14—19 мм) не найдено чётких признаков появления костной ткани. У 7-недельных эмбрионов (теменно-копчиковая длина 20—21 мм) происходит закладка костной ткани нижней челюсти в виде тонкой зер­нистой или сетчатой массы, иногда без чётких границ, расположенной симметрично в об­ласти будущего подбородочного отверстия (рис. 16). Размер этих первичных ядер окосте-

Рис. 15. Образцы тотально окрашенных и просветлённых плодов человека 14—16-недельного возраста (окраска костных структур 0,005% ализариновым красным S, просветление в 1 % растворе едкого калия).

Рис. 16. Первичные центры окостенения нижней челюсти у 7-недельного человеческого эмбриона (20—21 мм теменно-копчиковой длины): а — фотография с препарата (окраска ализариновым крас­ным S, просветление 1% раствором едкого калия, увеличение *56); б— рисунок с препарата.

нения, расположенных по одному в каждой половине нижней челюсти, в среднем по цен­тру равен 2,1x2,6 мм.

Первичные центры окостенения нижней челюсти, появившись, быстро увеличиваются в размерах, и у 8-недельного эмбриона костные элементы представлены симметричными пластинками, направленными в сторону будущего симфиза (см. рис. 17). Эта латеральная пластинка, растущая параллельно с хрящом, утолщается по своему нижнему краю. Из утолщённого края образуется медиальная пластинка, которая размещается между мек-келевым хрящом и п. alveolaris inf. (см. рис. 18). Обе пластинки образуют желобок, откры­тый сверху для нервов, сосудов и зубных зачатков. У 9-недельных предплодов они стано-

Глава 2. Современные представления о механизме развития...

А

Рис. 17. Левая половина нижней челюсти 8-недельного человеческого эмбриона (24 мм теменно-коп-чиковой длины): а — микрофотография с препарата — окраска костных структур 0,005% раствором ализаринового красного S, просветление в 1 % растворе едкого калия, увеличение х50, б — рисунок с препарата.

Нижний альвеолярный нерв

Рис. 18. Образование канала нижней челюсти: а — развитие наружной пластинки нижней челюсти; б — развитие внутренней пластинки нижней челюсти; в — образование канала нижней челюсти, лу­ночек и канала Серреса.

вятся больше, и у них чётко вырисовываются утлы и ветви нижней челюсти (рис. 19), а у 12-недельных зародышей наряду с этими элементами нижней челюсти появляется от­чётливая дифференциация венечного и мыщелкового отростков (рис. 20).

Аппозиционное костеобразование в нижней челюсти происходит главным образом в зоне нижнечелюстного канала и мест прикрепления мышц. Перестройка костной ткани в этих отделах приводит к постепенному уменьшению нижнечелюстного угла и переднему смещению подбородка. Когда рост нижней челюсти заканчивается, элементы фиброзно-

Рис. 19. Левая половина нижней челюсти 9-недельного человеческого зародыша (32 мм теменно-коп-чиковой длины): подготовка препарата, как на рисунке 15, а — микрофото с препарата, б — рисунок с препарата.

Рис. 20. Левая половина нижней челюсти 12—12,5-недельного человеческого плода (66—70 мм темен-но-копчиковой длины), подготовка препаратов, как на рисунке 17.

хрящевого слоя замещаются костной тканью и дальнейшая пролиферативная активность сохраняется лишь в субхондральной зоне.

В основе тяжёлых аномалий прикуса могут лежать нарушения нормального неравно­мерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде (Калвелис Д.А.). К концу 2-го месяца внутриутробного периода развития у эмбриона имеется прогнатиче­ское соотношение челюстей (см. рис. 21, а). Язык в это время занимает высокое положе­ние и своими движениями стимулирует рост верхней челюсти. В дальнейшем в связи с об­разованием твёрдого нёба (см. рис. 8, а, б) и разделением полости на носовую и ротовую язык опускается на дно последней, перемещается вперёд, стимулируя рост нижней челю­сти и в итоге образуется прогеническое соотношение (см. рис. 21,5, 6i). Это соотношение имеет место в период 9—13-недельного возраста плода и переходит в прямое смыкание примерно у 14—15-недельного плода.

К моменту рождения в связи с усиленным ростом лицевого скелета и одновременно ро­стом верхней челюсти она вновь начинает выступать вперёд, образуя младенческую ретро-гению (см. рис. 21, в). Это имеет важное физиологическое значение для облегчения про­хождения через родовые пути матери и последующего сосания. При нормальном развитии соотношения челюстей выравниваются к моменту прорезывания резцов за счёт усиленно­го роста нижней челюсти вследствие функциональных раздражений, возникающих при сосании.

При изучении этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий необходимо выясне­ние соотношений генетических и средовых факторов в конкретных возрастных группах. Несомненно, в этиологии и патогенезе аномалий и деформаций лицевых костей наслед-

Глава 2. Современные представления о механизме развития...

Рис. 21. Соотношение челюстей (а, б, в) в различные периоды ан­тенатального онтогенеза человека (по A.Schwarz); 6i — прогени-ческое соотношение челюстей у зародыша 11 нед. (62 мм темен-но-копчиковой длины), микрофотография препарата — окраска костных структур 0,005% раствором ализаринового красного S и просветлением мягких структур в 1% растворе едкого калия (объяснение в тексте).

А 6 в

Рис. 22. Схематическое отображение положения губ, языка, челюстей и зубных дуг (по R.Franrkel) у лиц с различным прикусом: а — нормальное положение языка, губ, характерное для ортогнатичес-кого прикуса; б — язык смещён кзади и несколько книзу, имеет острую верхушку, губы не сомкнуты и нижняя челюсть занимает дистальное положение; в — губы не сомкнуты, язык расположен каудаль-но, что характерно для мезиального (прогенического) прикуса.

ственные факторы играют определённую роль. Выделение в связи с этим среди множест­ва других генетически детерминированных нарушений или сочетание их со средовыми факторами в пренатальный период онтогенеза чрезвычайно важно для разработки опти­мальных и патогенетически обоснованных способов профилактики и лечения. Иными словами, полнота реализации генетической программы развития на каждом этапе онтоге­неза зависит от среды. У индивидов с определённым сочетанием наследственных особен­ностей аномалия возникает раньше, чаще и при меньшем воздействии средовых факторов.

22. Антенатальный или пренаталъный (внутриутробный) период развития челюстей 31

Факторы нарушения физиологического равновесия мышц челюстно-лицевой области, деформирующее влияние которых выражено в постнатальном периоде, начинают дей­ствовать внутриутробно. Многие авторы придают большое значение в возникновении аномалий прикуса положению языка, его движениям, соотношению со свободным про­странством полости рта, которое может быть различным (рис. 22). Мускулатура языка, щёк и губ, взаимоуравновешивая друг друга, формирует зубные дуги определённой кри­визны. В тех случаях, когда это равновесие нарушено, можно обнаружить частичное или полное смещение зубной дуги орально или вестибулярно. При этом основную роль играет не абсолютная сила мышц, а изменение их дифференциальной координации, направление действия и длительность парафункций.

Изучение топографии языка на распилах головы у трупов плодов различного возраста позволило установить, что это имеет место и в период внутриутробного развития. В нор­мальном положении при покое язык контактирует с внутренней поверхностью губ и щёк, полностью заполняя полость рта (см. рис. 23). Это связано с тем, что альвеолярный отро­сток ещё не развит. Язык может занимать каудальное (нижнее) положение (см. рис. 24), при этом губы раздвинуты, нарушены правильные губно-язычные взаимоотношения. Это, по-видимому, усиливает воздействие на нижнюю челюсть, стимулируя её излишне пере­дний рост, особенно если это происходит на фоне генетической обусловленности. У пло­дов второго и третьего триместра беременности отмечается прокладывание языка между челюстями, что может быть причиной неправильного глотания (см. рис. 25—27). Плод к концу 3-го месяца внутриутробной жизни производит сосательные движения, вслед­ствие чего в полости рта создаётся отрицательное давление, обусловливая аспирацию око­лоплодных вод, т.е. амниотрофную форму питания (Аршавский В.И.). Следовательно, к нарушению функции и положения языка может вести патология беременности, в част­ности раннее излитие околоплодных вод.

Челюстные кости от рождения и до окончания созревания жевательного аппарата явля­ются анатомическими образованиями с постоянно изменяющейся внешней формой и внутренней структурой.

Челюстные кости новорожденного характеризуются тем, что имеют только две дуги — базальную и альвеолярную. Последняя выше и шире челюсти. По данным В.П.Воробьёва, высота альвеолярной части равна 8,5 мм, а высота тела равна 3—4 мм. Таким образом, аль­веолярный отросток представляет основную часть нижней челюсти, и это объясняется тем, что прежде всего челюсти приспосабливаются к развитию зубов. Объёмность альвео­лярного отростка обусловлена наличием 10 молочных и 8 постоянных зубов, находящихся на фолликулярной стадии развития.

Дно и преддверие полости рта новорожденного неглубоки, переходные складки мало выражены. Гайморова полость у новорожденного только намечается и вместо неё имеется вдавление в боковые стенки носа (см. рис. 39). Верхняя челюсть новорождённого характе­ризуется тем, что она широкая и короткая (см. рис. 28, а). Твёрдое нёбо плоское и находит­ся несколько выше уровня альвеолярной части. Верхняя челюсть в первые 2 года после рождения растёт весьма интенсивно, и длина её (Sna—Snp, см. рис. 88—89) у новорожден­ного составляет 79% длины переднего основания черепа (NSe, см. рис. 88—89), а в возрас­те 2 лет это соотношение уменьшается до 73% (Давыдов Б.Н.).

Нижняя челюсть новорождённого состоит из двух половин (см. рис. 15, рис. 28, б, в), соединённых посредством волокнистого хряща. Только в конце 1-го года жизни появля­ются дополнительные точки окостенения в области подбородка и нижняя челюсть сраста­ется в единую кость. Нижнечелюстной канал ещё не искривлён, имеет почти прямолиней­ную форму и расположен близко к нижнему краю челюсти. Ветвь нижней челюсти почти неразвита, а суставной отросток лишь слегка поднимается над уровнем альвеолярного. Угол нижней челюсти приближается к 140°, но может быть и до 160°.

Имеет свои особенности и височно-нижнечелюстной сустав. У новорожденных сустав­ной бугорок практически отсутствует и едва намечается; суставная ямка плоская и имеет округлую форму, с одинаковым сагиттальным и трансверзальным размерами, причём функ-

Рис. 23. Сагиттальный распил головы плода в на- Рис. 24. Сагиттальный распил головы плода чале 7-го месяца (250 мм теменно-копчиковой 6 мес. (235 мм теменно-копчиковой длины), по-длины), язык занимает нормальное положение. лость рта раскрыта, язык занимает каудальное

(нижнее) положение, характерное для прогении.

Рис. 25. Голова плода в возрасте 5'Д мес. (185 мм Рис. 26. Сагиттальный распил головы плода

теменно-копчиковой длины), мягкие ткани лица 8 мес. (295 мм теменно-копчиковой длины),

отпрепарированы, язык расположен между дес- язык заполняет всю полость рта, верхушка его

невыми валиками. находится между десневыми валиками и губами.

Рис. 27. Сагиттальный распил головы плода 8,5 мес. (330 мм теменно-копчиковой длины), у данного плода язык находится между десневыми валиками (объяснение в тексте).

23. Период беззубого рта грудного ребёнка

Резцовый шов Резцовая кость

Зубные луночки

Рис. 28. Верхняя (а) и нижняя челюсть (6, в) ново­рождённого, две половины нижней челюсти (в) в рентгеновском изображении, костное вещество грубоволокнистого строения.

ционирует вся ямка, а не только передняя её часть, как у взрослых; нижнечелюстная голов­ка лежит в глубине ямки и покрыта толстым слоем хряща, наклон шейки головки ещё не вы­ражен; диск не оформлен и представлен тканью, заполняющей ямку в качестве прослойки (функция амортизатора) между головкой и бугорком. В задней части ямки имеется сустав­ной конус, который отделяет барабанную кость от суставной ямки и предохраняет слуховой проход от резких движений головки кзади. Все эти анатомические особенности способству­ют лёгкому перемещению нижней челюсти кпереди у младенца во время сосания.

Важную роль в постнатальном онтогенезе челюстей играют хрящевые структуры: кап­сула носа, передний отдел перегородки носа, которые растягивают, раздвигают формиру­ющиеся кости лицевого скелета, активизируя и направляя рост костей среднего отдела ли­ца. Хрящ перегородки носа растёт вперёд и вниз, оказывая воздействие на межчелюстную кость. В результате верхняя челюсть выдвигается вниз и вперёд, обеспечивая синхронный рост в швах, соединяющих верхнюю челюсть с лицевыми костями и основанием черепа.

Характер этих изменений тесно связан с прорезыванием зубов, морфологией прикуса. С учётом развития ребёнка выделяют следующие периоды постнатального развития зубо-челюстной системы (цит. по Давыдову Б.Н.).