Сменный прикус

Сменный прикус представляет более высокую степень развития и дифференцировки же­вательного аппарата, и он характеризуется одновременным наличием в челюстных костях мо­лочных и постоянных зубов (рис. 41,42). Смена зубов представляет собой сложный биодина­мический процесс, продолжаясь в среднем от 6 до 12—13 лет. Параллельно с ростом и разви­тием жевательного аппарата происходит становление прикуса и межальвеолярной высоты.

Когда при прорезывании первых постоянных моляров существует ещё мало изменён­ное смыкание молочных зубных дуг во фронтальном отделе, первые постоянные моляры смыкаются бугорками (см. рис. 43, б).

Вследствие процессов роста в области суставных головок, стирания жевательной по­верхности молочных моляров и отсутствия препятствий со стороны верхних передних зу­бов, образования вторичного промежутка между передними зубами нижняя челюсть со­скальзывает вперёд и происходит фиссурно-бугорковое (нейтральное) смыкание первых постоянных моляров (рис. 43, в). Этому содействует также и то, что смена (или удаление) пятых молочных зубов нижней челюсти совершается раньше, чем на верхней.

В зависимости от индивидуальных особенностей прорезывания могут быть 4 основных типа сагиттального расположения первых постоянных моляров (см. рис. 44).

1. Молочные зубные ряды заканчиваются с наличием ступеньки, т.е. верхний второй молочный моляр располагается несколько дистальнее своего антагониста. Эта ступенька W. Zielinsky появляется в возрасте 5—6 лет в зависимости от сроков прорезывания шестых зубов. Вследствие этого верхний первый постоянный моляр устанавливается так, что его передний щёчный бугорок располагается между щёчными одноимённого нижнего (см. рис. 44, /).

Носовая кость

Постоянный клык

Центральный постоянный резец

Рис. 41. Молочные и постоянные зубы у 5-летнего ребёнка; молочные зубы обозначены голубым цве­том, постоянные — красным, а моляры — белым (Коминек Я.).

Глава 2. Современные представления о механизме развития».

Канал нижней челюсти

Клык

Латеральный резец

Молочные зубы

Рис. 42. Молочные и постоянные зубы у 8-летнего ребёнка; молочные зубы обозначены голубым цве­том, постоянные — красным, а моляры — белым (Коминек Я.).

Рис. 43. Схема установки первых постоянных моляров в нейтральное соотношение (фиссурно-бугор-ковый контакт): а — молочный прикус 3-летнего ребёнка, 6 — прорезывание первых постоянных мо­ляров в бугорковой окклюзии, в — стирание молочных зубов и перемещение нижней челюсти вперёд, установка шестых зубов в нейтральном смыкании (по Коркхаузу).

Рис. 44. Варианты (I—IV) размещения первых постоянных моляров в норме (по Baume) — объяснение в тексте.

25- Сменный прикус

Рис. 45. Прорезывание 31-го зуба с язычной стороны от молочных, требуется удаление центрального и бокового нижних молочных резцов.

2. При наличии первичных промежутков в зубных рядах молочного прикуса (рис. 44, II) нижний шестой зуб при своём прорезывании смещает молочный моляр кпереди, создавая ступеньку для образования нейтрального (фиссурно-бугоркового) контакта со своим анта­гонистом. В норме могут быть первичные диастемы и тремы между резцами и клыками на обеих челюстях, а на нижней челюсти ещё между клыками и первыми молярами, или так называемые промежутки приматов. Этот термин возник, по-видимому, потому, что у обе­зьян такие промежутки сохраняются всю жизнь и являются резервным местом для мези-ального сдвига нижнего зубного ряда.

3. При несоразмерно большой челюсти и наличии первичных промежутков в молочном прикусе верхний постоянный первый моляр устанавливается дистально от второго молоч­ного с образованием промежутка (рис. 44, III), и при прорезывании шестого нижнего опять-таки образуется нейтральное смыкание.

4. При отсутствии дистальной ступеньки и первичных промежутков в молочном прику­се первые постоянные моляры прорезываются, вступая во временный контакт одноимён­ными бугорками, имея при этом одного антагониста (рис. 44, IV). Учитывая разную вели­чину нижних молочных моляров и их преемников, т.е. премоляров, которые имеют мень­ший мезиодистальный размер, при выпадении молочных первые постоянные моляры пе­ремещаются вперёд более резко, чем верхние, и может образоваться правильное (ней­тральное) смыкание шестых зубов. Но при этом варианте имеются наибольшие предпо­сылки для развития аномалии прикуса.

В противоположность тому, что в постоянном прикусе в норме резцы шире, чем молоч­ные, в боковых отделах соотношение неоднозначное. В то время как постоянным клыкам требуется больше места, чем занимают их молочные предшественники, то молочные мо­ляры шире пространства, необходимого для премоляров: на верхней челюсти на 1,5—2,0 мм, на нижней челюсти на 2—3,5 мм (конечно, в отдельных случаях может быть и наоборот). Резерв места используется различным путём, с незначительными индивиду­альными колебаниями. Чаще же на верхней челюсти раньше, чем клык, прорезается пер­вый премоляр, а за ним следует второй премоляр. После выпадения первых молочных мо­ляров вторые молочные, а также первые постоянные моляры перемещаются кпереди. Сте­пень их перемещения зависит от расположения и стадии прорезывания клыка. Эта тенден­ция усиливается после выпадения второго молочного моляра. Перемещение может быть настолько значительным, что клыку не остаётся места и он прорезывается вне зубного ря­да. Если идёт синхронное прорезывание как «3—4—5», то при необходимости можно со-шлифовать спереди оба молочных моляра. Если же прорезывание идёт как «4—5—3», т.е. опасность большого передвижения шестых зубов кпереди и развития дистопии.

Между этими основными формами могут быть многочисленные варианты, когда, на­пример, на одной челюсти есть промежутки в молочном прикусе, а на другой нет, и т.д. Прогностически считается более благоприятным, если зубная дуга постоянного прикуса

Рис. 46. Сошлифовывание коронки молочных моляров с мезиальной или дистальной сторон для пе­ремещения зубов: а — сошлифовывание (заштриховано) части коронки молочных моляров при ран­нем прорезывании клыков, которые оттесняют первые премоляры кзади; б — сошлифовывание дис­тальной части коронки второго молочного моляра способствует раннему перемещению вперёд посто­янных моляров (Hotz).

устанавливается несколько вестибулярнее молочной, особенно это касается боковых рез­цов, которые в противном случае смещаются (см. рис. 45). В процессе дальнейшей смены зубов они выравниваются.

Соскальзывание первых постоянных моляров в фиссурно-бугорковое смыкание (ней­тральное) может задержаться по различным причинам, и тогда бугорковое смыкание пре­вращается в дистальную окклюзию (дистальный прикус). Такое смыкание в сменном при­кусе при первоначально нормальной окклюзии в молочном может произойти по различ­ным причинам, которые по возможности необходимо выяснить и своевременно устра­нить. К таким причинам можно отнести отсутствие своевременного появления промежут­ков между передними зубами, недостаточную стёртость бугорков молочных моляров, за­медленное, запоздалое выпадение пятых молочных зубов нижней челюсти или, наоборот, преждевременное выпадение одноимённых верхних, чрезмерно большой пятый молоч­ный зуб по сравнению с одноимённым верхним, отчего шестой верхний зуб, по мнению А.Канторовича, легче всего попадает в бугорковое смыкание.

Первой фазой сменного прикуса считается период 6—9 лет, затем наступает период от­носительно спокойного развития прикуса, что типично для более усиленного роста всего тела. Во второй фазе сменного прикуса (10—12 лет) происходит прорезывание премоляров, клыков и вторых моляров. Признаком нормального течения второго периода сменного прикуса является последовательность и симметричность прорезывания «5—4—3» «3—4—5». Процессом прорезывания, как считает Hotz, можно управлять с помощью сошлифовыва-ния зубов (рис. 46) или их удаления (рис. 47). Практикой доказано, что особенно необхо­димо это при скученном черепицеобразном расположении зубов или их поворотах (торто-аномалия, рис. 48—50).

Однако следует твёрдо помнить, что всякое удаление молочных зубов раньше, чем за год до их естественного выпадения, а тем более удаление первого постоянного моляра в детском возрасте, ведёт обычно к развитию разнообразных аномалий и деформаций. А.Канторович выделяет 3 периода преждевременного удаления первого постоянного моляра: 6, 9, 12 лет. Удаление в 6 лет приводит к асимметрии зубного ряда, смещению срединной линии в сторо­ну удалённого зуба, задержке роста альвеолярного отростка, блокированию движений ниж­ней челюсти. Удаление шестых до прорезывания седьмого зуба может привести к снижению межальвеолярной высоты. Удаление в 9 лет сопровождается менее выраженной асимметри­ей. Клиническая картина при одностороннем удалении к 12 годам более выражена. Проре­завшийся седьмой зуб, перемещаясь, заполняет дефект, образовавшийся после удаления ше­стого. Зубная дуга настолько асимметрична, что средняя линия проходит между централь­ными и боковыми резцами на стороне сохранившегося первого постоянного моляра.

Рис.51. Сцепление первого постоянного моляра с дистальной выпуклостью второго молочного моля­ра (объяснение в тексте).

При прорезывании первых постоянных моляров коронки их могут быть «опрокинуты» по той причине, что стремясь к образованию окклюзионной кривой, постоянный моляр так наклоняется, что своим мезиальным краем сцепляется с выпуклой частью молочного моляра (рис. 51). Причиной этого может быть также отставание в росте костной системы или несоответствие величины зубов и челюсти. Первый период сменного прикуса закан­чивается прорезыванием всех шестых зубов и всех постоянных резцов.

Благодаря тому что в сменном прикусе прорезаются сначала первые постоянные моля­ры, а потом резцы и выпадают молочные зубы, не происходит снижения межальвеолярной высоты. Для того чтобы первые постоянные моляры стали функционально полноценны­ми, т.е. полностью прорезались, имели определённую высоту и правильную взаимную ус­тановку (фиссурно-бугорковое смыкание), необходимо время от момента их прорезыва­ния до окончательного формирования примерно в 3—4 года (Калвелис ДА., 1964). До 10 лет межальвеолярная высота фиксируется на молочных молярах, а после 10 лет, т.е. после выпадения молочных моляров, эту функцию выполняют постоянные моляры. Пол­ноценное прорезывание и правильная артикуляционная установка первых постоянных моляров обеспечивают второй физиологический подъём межальвеолярной высоты.

Нарушение процесса становления прикуса в связи с удалением или поражением молоч­ных и первых постоянных моляров является весьма благоприятным фоном для развития патологических форм прикуса. Поэтому внимание клиницистов должно быть направлено на сохранение молочных зубов до их физиологической смены постоянными. Особенно это касается первых постоянных моляров, которые вместе с вертикальным ростом альвеоляр­ных отростков обеспечивают правильную межальвеолярную высоту, динамику формиро­вания зубных рядов, полноценную функцию жевания и симметричное развитие лица.