Дистальныи прикус
Основным признаком дистального прикуса является нарушение смыкания зубов в сагиттальном направлении вследствие дистального расположения нижних зубов по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в трансвер-сальном и вертикальном направлениях. Дистальный прикус может развиваться под воздействием различных этиологических факторов и быть следствием ряда функциональных и морфологических нарушений в зубочелюстной системе. Он может возникнуть в результате генетически обусловленного несоответствия размеров и положения зубов и челюстей.
Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) является физиологической закономерностью Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Если рост нижней челюсти задерживается в результате неправильного искусственного вскармливания или других причин, то постепенно развивается ди-сталькый прикус. Функциональные расстройства, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и ангагонизма мышц околоротовой области, в результате чего губы деформируются верхняя приподнимается, укорачивается, а нижняя выворачивается, утолщается; образуется глубокая сунраментальная борозда. Искривление носовой перегородки, гипергрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-гло-точных миндалин, а также хронические заболевания верхних Дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания В результате ротового дыхания и несмыкания ^б нарушается герметичность ротовой полости, в ней исчезает ^рицательное давление. Изменяется положение языка: он °пу с кается (глосоптоз), не прилегает к небу и язычным сто-Ронам верхних боковых зубов. Клинически это проявляется
образованием двойного подбородка. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Напряжение щечных мышц способствует сужению верхней челюсти. В результате увеличивается глубина неба и уменьшается полость носа, что усугубляет имеющиеся нарушения. Вследствие нарушения функции дыхания, несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попадает в щель между верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, а нижние орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму
Клинические проявления дистального прикуса разнообразны Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Е. Н. Angle в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса
Для первого подкласса (II, класс по Энглу) типично вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами При смыкании резцов обычно наблюдается глубокое резцовое перекрытие Характерные лицевые признаки аномалий' лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются
Для второго подкласса (Ид класс по Энглу), который называют блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы нередко бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки аномалии' укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым Такая форма дистального прикуса нередко наблюдается как семейная особенность
Дистальный прикус вызывает ряд функциональных нарушений При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрестного смыкания боковых зубов, открытого или глубокого прикуса нарушается функция жевания Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания Родители отмечают, что такие дети долго и медленно пережевывают пищу. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование При сужении зубных рядов и
неправильном расположении резцов нередко возникают окклюзионная травма, воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек Межокклюзионное расположение языка и щек способствует развитию глубокого прикуса. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; несмыкание губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, так как давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка
При нарушенной функции во время акта глотания язык отталкивается не от сомкнутых зубных рядов, а от губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами Это приводит к напряжению мимических мышц, всасыванию нижней губы, углов рта, щек, напряжению мышц шеи, наклону головы. Под давлением мышц языка, губ и щек изменяется положение зубов, развиваются сужение зубных дуг, протрузия или ретрузия передних зубов, углубляется резцовое перекрытие. Нередко наблюдаются вредные привычки (в том числе прикусывание нижней губы), также способствующие нарушению прикуса.
Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями в результате нарушений положения зубов и прикуса. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятству-e-i его правильной укладке в полости рта при глотании и речи.
Дистальный прикус может развиваться в результате морфологических отклонений как в зубоальвеолярной, так и в гна-жческой области.
Зубоальвеолярные формы. Эти формы дистального прикуса развиваются в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в транс-версальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса. По мнению Е. Н. Angle, формирование сагиттальных аномалий прикуса начинается с неправильного установления и смыкания с нижними зубами верхних первых постоянных моляров, названных им «ключом окклюзии» Однако для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. Если нижние временные моляры на 2 мм больше верхних, то ди-стальные поверхности вторых временных моляров находятся в одной плоскости и первые постоянные моляры при прорезывании устанавливаются в бугровом смыкании [Schwarz А М., 1961 ] Если дистальные поверхности нижних вторых временных
моляров располагаются по отношению к одноименнымверх.нимзубам с «дистальной» ступенью при разнице вразмерад зубов, равной 3—4 мм, такое нарушение являетсяпризнаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемостьзубок положение 6-х зубов не нормализуется. Если дистальныеповерхности вторых временных моляров располагаются водной плоскости, а верхние временные клыки артикулируют приэтом буграми илирасполагаются впереди нижних клыков, топрику< рассматривают как дистальный. В отсутствие трем междуврс< менными зубами, в частноститрем приматов на нижней челюсти,временные моляры не могут сместиться впередподдавлениемпрорезывающихся нижних шестых зубов и первые постоянные моляры устанавливаются в бугровыхконтакта»!Рассчитывать на улучшениеих смыкания можно в возрасте 10-» 12 лет, когдавместо большихвременных моляров прорезыва* ютсяпремоляры и появляется свободное место Еслипроизоцц ли преждевременная потеря отдельных верхних временныхзубо! и мезиальноеперемещение верхних постоянных шестыхзубов, то формируется дистальный прикус.
Взаимоотношения боковых зубов отражаются на положения передних. Отсутствие контакта между резцами и сагиттальная щель между ними может быть результатом протракции верхнего или ретракции нижнего зубного ряда. С целью дифференциала* ной диагностики изучают гнатостатические модели, а в каче* стве ориентира используют орбитальную плоскость. В норме по Симону она проходит через среднюю треть коронок верхних клыков. Мезиальное смещение верхних зубов может быть ус* тановлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT, которая представляет собой перпендикуу ляр к срединному небному шву, проходящий через конен! резцового сосочка [Schmuth G. P., 1955], или с помощью диагностических треугольников [Хорошилкина Ф. Я , 197(ф О протрузии верхних передних зубов может также свидетель* ствовать расположение первых премоляров на боковой TPF головы впереди «стресс-оси» [Bimler Н. Р , 1964]. '
Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе возможно не только вследствие их наклона или пере* мещения, но также несоответствия величины коронок резцов^ которое выявляют с помощью индекса Герлаха при прямой прикусе (1,22), индекса Тонна при нормальном перекрытий резцов (1,35), индекса Малыгина при глубоком перекрытий (1,42) При дистальном одностороннем прикусе нередко обна-руживается несоответствие правого и левого боковых сегментов на верхней и нижней челюстях Основными причинами такого несоответствия являются кариес на контактных поверхностях зубов, ранняя потеря временных моляров w клыков, аденти*
или ретенция вторых премолярови последующее смещение вперед первых постоянных моляров, разница в величинезубовправой и левой стороны.
При дистальном прикусеимеется тенденцияк увеличениюперед w0 сегмента верхнейзубной дуги посравнению с ор-•гогнатическимприкусом. Это отражается наположении верхних переднихзубов. Степеньвыраженности отклонений зависитот глубины резцового перекрытия.При прямомприкусе уменьшается овал верхнегозубного ряда и увеличиваетсявозможность тесного расположения зубов при одних и тех же размерах переднего ибоковых сегментов. Для дистального прикуса характерно увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с другими вследствие индивидуальной макродентии. В результате такой морфологической особенности возникает несоответствие размеров зубных рядов в сагиттальном направлении.
Расположение нижних передних зубов зависитот положенияверхних На нижней челюсти несоответствие величин переднего и боковых сегментов встречается в 2,5 раза реже, чем на верхней Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой стороны является важным диагностическим признаком одностороннего мезиального перемещения зубов. Отклонения в размерах и положении зубов нередко приводят к тому, что определяются значительные различия между длиной зубных рядов по дуге и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих эти дуги, по Нанце.При протрузии верхних резцов зубные дуги удлиняются, при ретрузии — укорачиваются Величина переднего отрезка зубньк дуг находится в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. В тех случаях, когда передний отрезок нижней зубной дуги удлиняется, прогноз лечения менее благоприятный, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклонения нижних резцов.
Ширина зубных дугпри дистальном прикусе всреднемдостоверно меньше,чем при ортогнатическом прикусе (в области 4|4 — на 2,72 мм, в области 616 — на 3,44 мм, вобласти 4[4'— на 0,98 мм).
При протрузии верхних передних зубов отмечается сужение апикального базиса верхней зубной дуги.
Важно сравнить данные измерений зубных дуг у каждого больного со средней индивидуальной нормой, которую определяют по методам, предложенным A. Ponth, H Linder, Р. Топп, G Korkhaus, A Howes и Н Г Снагиной, а также по методу "ерчаха (рис. 16.1).
Гнатические формы. Такиеформы дистальногоприкуса могут быть результатом недоразвития телаили ветвей нижней челю-^и, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дисталь-
Рис 16 Г Сравнительное изучение зубных дуг по Герлаху
а — правильное соотношение размеров передних и боковых сегментов, б — превалирование размеров верхних сегментов над нижними, в — превалирование размеров нижних сегментов над верхними
ного положения нижней челюсти вместе с височно-нижнече-люстными суставами по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. Сходная клиническая картина возникает при чрезмерном развитии верхней челюсти, ее мезиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа В клинической практике с целью дифференциальной диагностики нарушений величины и расположения верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера—Битнера
Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального прикуса и оценивают при этом выражение лица Если оно улучшается, дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушением верхней челюсти Если выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то имеются нарушения в обеих челюстях Более глубокая дифференциальная диагностика осуществляется при изучении боковых ТРГ головы, на которых различают зубоаль-веолярную, гнатическую краниальную или сочетанные формы дистального прикуса
Диагноз ставят после клинического обследования, изучения анамнеза жизни, диагностических моделей челюстей и дополнительных исследований — изучения боковых ТРГ головы, фотографий лица в фас и профиль, ЭМГ жевательных и мимических мышц и др Выясняют, чем обусловлена аномалия прикуса, уточняют диагноз, составляют план лечения с учетом возраста
В клинической практике, кроме двух классических форм дистального прикуса, описанных Е Н Angle, встречаются и другие его разновидности В зависимости от формы и размеров
зубных дуг, положения верхних передних зубов нижней челюсти и учета этиологических факторов выделено девять разновидностей дистального прикуса [Малыгин Ю М , 1970] Они характеризуют нарастание отклонений и облегчают оценку выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их лечения (рис. 16 2)
Общие терапевтические мероприятия для лечения различных разновидностей дистального прикуса должны быть направлены на
1) устранение тормозящего влияния неправильно функционирующих мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей,
2) нормализацию функций зубочелюстной системы — дыхания, глотания, речи и жевания,
3) исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;
4) стимулирование роста апикального базиса зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;
5) сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней челюсти.
Разрабатывают план лечения и намечают последовательность лечебных мероприятий с учетом разновидности дистального прикуса по Малыгину.
При первой разновидности дистального прикуса обычно имеются контакты между резцами, функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтическое лечение не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекрытие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к протезированию для предупреждения глубокого прикуса
При второй разновидности дистального прикуса важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате бокового смещения нижней челюсти в связи с неправильными межзубными контактами или нарушениями в области мышц и височно-нижнече-люстных суставов После исправления положения зубов положение нижней челюсти обычно нормализуется, если асимметрия не обусловлена нарушением ее роста
При третьей разновидности дистального прикуса До расширения зубных рядов следует дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов и тесное положение, возникшее при их укорочении вследствие чезиального смещения верхних боковых зубов или макроден-'''ии, особенно резцов; это приводит к недостатку места для ^рхних клыков, к их вестибулярному или небному прорезыванию, а также ретенции В ряде случаев показаны не расши-
Рис. 16.2. Клинико-морфологические разновидности дистального прикуса по Малыгину.
1 — без деформации зубных дуг; 2 — с боковым смещением нижней челюсти в привычной окклюзии; 3-е тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормальной их длине; 4 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг;
5 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами
рение, а сокращение зубных рядов и создание места для передних зубов за счет удаления отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих челюстях.
При четвертой разновидности дистального прикуса нередко выявляют вредные привычки (сосание пальцев, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правильное, а первых постоянных моляров — бугровое вследствие разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превышающей 2 мм, то после устранения вредной привычки можно рассчитывать на саморегуляцию. При более выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устранения вредной привычки: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение ортодон-тических аппаратов (вестибулярная пластинка, пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена — Хойпля и др.).
Метод щитовой терапии основан на применении съемных вестибулярных аппаратов (пластинок), которые располагаются между губами и щеками, с одной стороны, зубами и альвеолярными отростками — с другой. При введении такой пластинки-щита в рот разъединяются мягкие ткани, окружающие зубные ряды с наружной и внутренней их поверхности. Вестибулярный щит механически отодвигает мягкие ткани, располагающиеся при аномалиях прикуса между зубными рядами, устраняет препятствие для сближения зубов. Он защищает зубные ряды от давления при вредной привычке сосания пальца, губы или других предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания, создает благоприятные условия для расположения и функции мышц околоротовой области (губ, щек, языка) и может быть использован для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта. В литературе встречаются следующие названия таких аппаратов: вестибулярная пластинка, ротовой (оральный) щит, ротовая (оральная) заслонка.
Вестибулярная пластинка Кербитца прилегает к вестибулярной поверхности зубов и альвеолярных отростков, достигая переходных складок слизистой оболочки. A. Korbitz в 1914 г. высказал мнение, что для развития и формирования зубных
и сужением зубных рядов, б—с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг; 7 — асимметрия верхней и нижней зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны, протрузия верхних резцов с одной стороны и их ретрузия с другой стороны, 8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг; 9 — с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов.
рядов большое значение имеет взаимодействие мышц губ, щек и языка. Предложенная им вестибулярная пластинка рекомендуется для нормализации носового дыхания и устранения вредной привычки сосания пальца или прикусывания губы. По мере накопления опыта работы с вестибулярной пластинкой ее стали применять для устранения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса в ранних стадиях их развития.
Р. G. W. James и соавт. (1932) сочли возможным использо" вать вестибулярную пластинку для активного ортодонтического лечения, а именно для наклона верхних резцов в язычном • направлении. С этой целью верхнюю и нижнюю границы вестибулярной пластинки располагают в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Задние края заканчивают в области дистальной поверхности вторых временных или первых постоянных моляров. На поверхности пластинки, соприкасающейся с коронками верхних резцов, следует сделать накусоч-ную площадку для их режущих краев. Она обеспечивает устойчивость аппарата и предотвращает его соскальзывание вверх к переходной складке. Пластинка должна прикасаться только я нижней части вестибулярной поверхности и режущим краям коронок верхних резцов, подлежащих наклону в небном направлении. От остальных зубов, а также от альвеолярных от« ростков она должна находиться на расстоянии требующегося расширения, но не более 2,5 мм.
R. Hotz и соавт. (1957) применяли вестибулярные пластинки, неплотно соприкасающиеся с зубными рядами и альвеолярными отростками в участках их недоразвития.
Клинические и технические этапы изготовления вестибулярных пластинок. Для снятия оттисков с челюстей лучше применять^] альгинатные оттискные материалы. Оттиски должны хорошо отображать зубы, альвеолярные отростки и область переходной складки слизистой оболочки. Конструктивный прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика, изготовленного на восковом или пластмассовом прикуснощ шаблоне. При этом нижнюю челюсть перемещают вперед И( фиксируют в положении, при котором моляры находятся В.4 нейтральном соотношении. Величина разобщения между зубными рядами должна быть на 2 мм больше той, которая* наблюдается при положении нижней челюсти в покое. Модели складывают с учетом полученных отпечатков, затем загипсо-вывают в окклюдаторе.
Наиболее важен следующий этап изготовления вестибулярной пластинки — наслоение воска на модели. Один слой воска наносят на участке от дистальной поверхности последних моляров одной стороны до дистальной поверхности последних моляров другой стороны; верхняя и нижняя его границы дол-
)КНЫ простираться до переходной складки слизистой оболочки. Выравнивают ступень между верхними и нижними резцами, имеющуюся в связи с недоразвитием нижней челюсти и про-трузией верхних резцов.
Последующий этап — наслоение второй размягченной пластины воска на всю вестибулярную поверхность моделей челюстей, включая альвеолярный отросток и зубы, до наиболее высоко и низко расположенных участков переходных складок. Следовательно, все участки вестибулярной поверхности челюстей на их гипсовых моделях должны быть покрыты воском;
в боковых участках слой воска большей толщины, чем в переднем. После этого соскабливают воск, покрывающий нижнюю часть коронок вестибулярно отклоненных верхних резцов, и обнажают режущие края коронок верхних и нижних резцов. Создают разделительный слой, приглаживая воск пальцами, смоченными жидким мылом или мыльной водой. Затем двойной пластинкой воска обжимают вестибулярную поверхность заготовки. Излишки срезают, губные уздечки освобождают. После снятия с моделей края воска округляют, сглаживают. Полученную восковую форму вестибулярной пластинки накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее изготовления. Она должна плотно прикасаться к режущим краям и нижней части вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и отстоять от альвеолярных отростков боковых зубов на расстояние, требующееся для перемещения этих зубов и альвеолярных отростков в вестибулярном направлении. При глубоком резцовом перекрытии моделируют накусочную площадку для нижних передних зубов.
Нередко на наружной поверхности восковой пластинки по линии смыкания губ размещают концы проволочного полукольца, которое облегчает введение и выведение пластинки из полости рта и позволяет тренировать круговую мышцу рта с помощью гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювету, воск вываривают, пакуют, прессуют и варят пластмассу. В дальнейшем изготовление пластинки проводят как обычно.
Вестибулярными пластинками дети должны пользоваться в основном во время сна. Необходимо учитывать, что введение такой пластинки в рот делает невозможным ротовое дыхание. Дети, привыкшие дышать только через рот, начинают зады-^ться. Во избежание испуга и отказа от пользования пластиной следует сделать в ней отверстие для прохождения воздуш-нои струи. Оно должно находиться на уровне щели между зубами и губами и иметь диаметр от 3 до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию это отверстие Уменьшают, а затем закрывают самотвердеющей пластмассой.
Язык при ротовом дыхании опускается на дно полости рта-его корень обычно смещен назад. В процессе пользования ве^ стибулярной пластинкой положение языка нормализуется, в результате чего он заполняет свод неба и оказывает давление на язычные поверхности боковых зубов, что способствует расширению верхнего зубного ряда.
В результате соприкосновения пластинки с вестибулярно отклоненными верхними резцами под воздействием силы сокращения губных мышц происходит их ретрузия. По мере перемещения резцов в небном направлении пластинка также постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке десны и альвеолярного отростка. Появление дополнительных контактов препятствует дальнейшей ретрузии верхних резцов, расширению верхней зубной дуги и перемещению нижней челюсти вперед. На этом этапе лечения показана переделка аппарата или его коррекция самотвердеющей пластмассой. Жидко замешанную самотвердеющую пластмассу наносят в углубления на месте соприкосновения вестибулярной пластинки с верхними резцами. При этом следует держать пластинку в руках так, чтобы отпечатки режущих краев верхних резцов были направлены вверх, — это предотвращает стекание пластмассы. После того как пластмасса несколько загустеет, аппарат вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам для получения незначительно выраженных отпечатков наиболее выступающих резцов. Такая коррекция в процессе лечения может быть повторена.
Вестибулярной пластинкой можно исправить вестибулярное отклонение резцов и стимулировать рост нижней челюсти. При ее движениях усиливается давление нижней губы на пластинку, а через нее — на верхние резцы. Неприятные ощущения заставляют ребенка выдвигать нижнюю челюсть, что способствует ее росту и увеличению полости рта. Орто-донтическое лечение более эффективно при его сочетании с гимнастикой в дневное время. Гимнастические упражнения заключаются в том, что ребенок вводит в рот вестибулярную пластинку и оттягивает ее вперед, располагая большой палец в проволочном кольце. При этом губы сжимают, чтобы удержать пластинку во рту. Неоднократное повторение упражнения улучшает смыкание губ.
Для усиления давления аппарата на верхние передние зубы Ф. Я. Хорошилкина модифицировала вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для нижних резцов, присоединив к ней лицевую дугу. С помощью резиновой тяги от концов лицевой дуги к крючкам на головной шапочке или шейной повязке оказывают давление на верхние передние зубы, что ускоряет их установление в зубном ряду. Кроме того, вестибу-
рис. 16.3. Сочетание функционально-действующих аппаратов с внеро-товои тягой (по Хорошилкиной).
| — с вестибулярной пластинкой; 2-е пропульсором Мюлемана; 3 — с регулятором функции Френкеля; 4 — с открытым активатором Кламмта; 5 — с активатором Андрезена — Хоипля; б—с формирователем прикуса Бимлера.
лярная пластинка с внеротовой тягой лучше удерживается в полости рта и быстрее осваивается ребенком (рис. 16.3).
Стандартная вестибулярная пластинка Ш о н х е р а изготавливается заводским путем. Выпускают пластинки трех размеров с учетом ширины зубных дуг.
Стандартная вестибулярная пластинка противопоказана при следующих нарушениях:
1) глубоком резцовом перекрытии;
2) истинном наследственном дистальном прикусе, развившемся под влиянием генетических факторов;
3) открытом прикусе, возникшем в результате сосания языка.
При открытом прикусе привычное соприкосновение языка с губой заменяется соприкосновением языка с пластинкой. Следовательно, положение кончика языка не нормализуется, и он служит препятствием для сближения резцов.
Вестибулооральная пластинка состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Части аппарата соединены отрезками проволоки диаметром 0,8—1 мм. Их концы изгибают зигзагообразно и фиксируют в дистальных участках вестибулярного щита. Затем этими отрезками проволоки огибают дисталь-ную и язычную стороны нижних последних моляров, после "^его концы изгибают зигзагообразно и фиксируют в язычном Щите. Аппарат применяют для лечения дистального прикуса, сочетающегося с открытым, развившимся в результате сосания ^ыка или неправильного глотания.
Вестибулярная пластинка с язычной п р о -
's-1376 449
водочной решеткой предназначена для той же цели Язычную проволочную решетку выполняют из стальной орто-донтической проволоки диаметром 1 мм; ее положение на гипсовых моделях челюстей намечают карандашом Затем отрезок проволоки изгибают зигзагообразно, делают четыре выступа сверху и пять снизу. Их располагают на моделях у шеек верхних и нижних резцов с их язычной поверхности. Затем с помощью трехклювных или выпукловогнутых щипцов каждый выступ изгибают полукругом, после чего всю решетку изгибают пальцами в виде овала по форме зубных дуг Свободные концы проволоки располагают между клыками и первыми временными молярами (они имеют вестибулярное направление), затем отгибают латерально и фиксируют в вестибулярном щите
Открытый дистальный прикус, развившийся в результате вредных привычек сосания пальцев, нижней или верхней губы, щек или различных предметов, может быть устранен в возрасте от 3 до 8 лет с помощью вестибулярных пластинок за период от 4 мес до 1 года
Контроль за пользованием вестибулярными пластинками различных конструкций необходим не реже одного раза в 3 нед
Если в периоде временного прикуса аномалия не устранена, то в дальнейшем целесообразно применить другие конструкции аппаратов- активатор Андрезена — Хойпля, пропульсор Мю-лемана, регулятор функций Френкеля и пр.
Пропульсор Мюлемана удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (до нейтрального соотношения первых постоянных моляров) и разобщает прикус в области боковых зубов. При стремлении переместить нижнюю челюсть кзади, т. е в исходное положение, давление передается через аппарат на челюсть, что способствует ее росту, и на верхние передние зубы, вызывая их ретракцию Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки и, следовательно, изолирует от их давления боковые участки верхней челюсти Благодаря контактам передних зубов с аппаратом и разобщению боковых зубов происходит зубоальвеолярное удлинение в области премоляров и моляров, что уменьшает глубину резцового перекрытия (рис. 16.4). После ранней потери временных моляров дефекты зубных рядов замещают пластмассой, соединяемой с пропульсором, что предотвращает смещение зубов в сторону дефекта Пропульсор препятствует ротовому дыханию, поэтому ребенок отучается от вредной привычки сосания языка, нижней губы, пальца или каких-либо предметов Конструктивное преимущество этого аппарата перед активатором заключается в том, что небо и небная поверхность верхних зубов остаются открытыми. Это является предпосылкой к нормализации положения языка и усилению его давления на верхний зубной ряд в боковых отделах
Рис. 16.4. Больная с пропульсором Мюлемана Положение аппарата в полости рта (схема). |
Гипсовую модель верхней челюсти подготавливают так же, как и для вестибулярной пластинки, т. е. покрывают воском в тех участках, которые должны быть освобождены оглавления. Затем из воска моделируют оральную пластинку для нижней челюсти, которую соединяют с вестибулярной пластинкой для верхней челюсти. Восковую заготовку снимают с моделей, гипсуют в кювете и замещают воск пластмассой. При изготовлении пропульсора из самотвердеющей пластмассы ее наносят сначала на язычную поверхность модели нижней челюсти, затем на вестибулярную поверхность модели верхней челюсти. В переднем участке режущие края верхних резцов перекрывают пластмассой на '/д вестибулярной поверхности их коронок. Окклюдатор сжимают и фиксируют в таком виде резиновым кольцом, после чего на модели верхней челюсти формируют вестибулярную часть пропульсора. Она не должна закрывать жевательную поверхность боковых зубов. После полимеризации пластмассы в холодной воде под давлением аппарат отделывают и полируют.
Больные надевают аппарат на время сна. В процессе лечения поверхность пропульсора, обращенную к альвеолярному отростку верхней челюсти и к боковым зубам, корригируют путем выпиливания пластмассы в участках сдавления слизистой оболочки.
Наиболее благоприятным для лечения дистального прикуса с помощью этого аппарата является начальный период сменного прикуса, что соответствует возрасту от 7 до 9 лет. При наличии сагиттальной щели до 6 мм и небольшом сужении эубных рядов лечение продолжается около 6 мес, при более выраженной аномалии — до 2 лет.
При пятой и шестой разновидностях дисталь-"ого прикуса расширение верхней зубной дуги должно пред-•^ествовать ретрузии верхних резцов. После расширения стано-чтся возможным перемещение нижней челюсти вперед и стимулирование ее роста. Заканчивают лечение ретрузией верхних Р^цов. Для лечения третьей, пятой и шестой разновидностей ^стального прикуса применяют съемные и несъемные орто-
донтические аппараты и приспособления: расширяющую пластинку для верхней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой и кламмерами, активатор Андрезена — Хой-пля, активатор Корветски, открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, активатор Метзельдера, формирователь прикуса Бимлера (тип А), регулятор функций Френкеля (тип I), бимаксилятор Макари, двойную пластинку Шварца, аппараты Энгла и их модификации с межчелюстной и внеротовой тягой и др.
Типичной ошибкой при лечении пятой и шестой разновидностей дистального прикуса бывает первоочередное устранение протрузии верхних резцов. Быстрое исправление положения резцов способствует улучшению выражения лица, но задерживает дальнейшее лечение, поскольку наклоненные орально верхние резцы препятствуют перемещению нижней челюсти вперед и ее росту.
Модифицированный аппарат Кингслея представляет собой съемную верхнечелюстную пластинку с расширяющим винтом или пружиной Коффина, вестибулярной дугой, кламмерами различных конструкций на верхние боковые зубы и наклонной плоскостью. Применение аппарата позволяет изменять положение зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях: трансверсальном, сагиттальном и вертикальном. Его применяют для лечения дистального прикуса с сужением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов и глубоким резцовым перекрытием. При показаниях к значительному небному наклону верхних резцов их язычную сторону и альвеолярный отросток на рабочей модели челюсти покрывают слоем цемента толщиной 1,5 мм. Этот слой делают толще у режущего края резцов и постепенно истончают в сторону проекции верхушек их корней. Изготавливают и укрепляют на модели верхней челюсти вестибулярную дугу, кламмеры, расширяющий винт или пружину Коффина. Базис аппарата и наклонную плоскость моделируют из воска. Такая плоскость должна иметь наклон в среднем 45°. Ее заднюю поверхность следует истончить и сделать небольшое углубление — упор для языка. Это позволяет увеличить пространство в полости рта для языка и способствует нормализации его положения при глотании и речи.
При дистальном прикусе с большой сагиттальной щелью межцу верхними и нижними резцами делают наклонную плоскость, заканчивающуюся накусочной площадкой. Особое внимание обращают на сохранение правильного осевого наклона нижних резцов в случае применения аппарата с наклонной плоскостью или межчелюстной резиновой тягой.
Активатор Андрезена — Хойпля — съемный функционально-действующий двучелюстной аппарат. Клинико-
лабораторные этапы изготовления активатора следующие. Первый этап— получение анатомических оттисков с обеих челюстей, отливка рабочих моделей и изготовление воскового шаблона с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса. Лучше изготовить шаблон для верхней челюсти, поскольку она неподвижна и твердое небо служит надежной опорой. Границами воскового шаблона для верхней челюсти с окклюзионными накладками являются: впереди — режущие края резцов, позади — линия, проходящая позади коронок последних моляров, сбоку — жевательная поверхность боковых зубов.
Второй этап— определение конструктивного прикуса. Нижнюю челюсть перемещают вперед до нейтрального соотношения в мезиодистальном направлении первых постоянных моляров. Разобщение боковых зубов должно превышать степень их разобщения в физиологическом покое. После предварительной припасовки воскового шаблона с окклюзионным валиком до плотного и равномерного смыкания с зубами-антагонистами с его окклюзионной поверхности снимают тонкий слой холодного воска и заменяют его размягченным.
Затем вводят восковой шаблон в полость рта. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть, прикрыть рот до соприкосновения зубов с воском и медленно сжать губы. При этом надо следить за положением воскового валика, совпадением средней линии между верхними и нижними центральными резцами и соотношением первых постоянных моляров и клыков. Если несоответствие в положении первых постоянных моляров в сагиттальной плоскости составляет 4—5 мм, то при определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть перемещают вперед до правильного соотношения первых постоянных моляров. При несоответствии в расположении первых постоянных моляров, равном б мм и больше, первый активатор готовят с перемещением нижней челюсти вперед на 4—4,5 мм. Через 6—8 мес соотношение зубных рядов обычно изменяется и активатор подлежит переделке с последующим перемещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров.
Если первоначально нижняя челюсть была перемещена вперед больше чем на 5 мм, то больные с трудом привыкают к такому аппарату или отказываются пользоваться им. Боковые зубы должны быть разобщены до 5 мм, что зависит от степени разобщения боковых зубов при физиологическом покое и от показаний к увеличению нагрузки на передние зубы нижней челюсти. При значительном разобщении прикуса губы не могут сомкнуться и такой аппарат не удерживается в полости рта во время сна. После фиксации нижней челюсти в положении
конструктивного прикуса прикусной шаблон с восковым ва-ликом охлаждают водой из шприца или мокрым тампоном выводят из полости рта и укладывают на гипсовую модель верхней челюсти, после чего сопоставляют модели соответственно отпечаткам зубов.
В зависимости от клинических показаний врач дает указания зубному технику:
1) изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняет форму вестибулярной дуги);
2) для расширения зубных рядов установить один или несколько винтов (обозначает их местоположение);
3) установить винт для дистального перемещения зубов сместившихся мезиально в сторону рано потерянного зуба (обозначает расположение кламмеров на зубах и направление распилов в аппарате);
4) изготовить дополнительные детали: пружины, рычаги, лингвальные дуги и другие приспособления для исправления положения отдельных зубов.
Третий этап. Модели челюстей загипсовывают в ок-клюдаторе, удаляют прикусной шаблон, изгибают вестибулярную дугу и другие проволочные детали. В зависимости от клинических показаний уточняют форму вестибулярной дуги (или изготавливают аппарат без нее). Изготавливают дополнительные детали для исправления положения отдельных зубов (пружины, рычаги, лингвальные дуги и другие приспособления), Устанавливают винт или пружины Коффина для расширения зубных рядов. Местоположение винта или пружины выбирают в зависимости от клинических показаний. Равномерного расширения зубных рядов достигают при расположении винта в переднем участке челюстей по средней линии между зубными рядами. Если наибольшее сужение наблюдается в области верхних клыков и премоляров, то винт устанавливают между ними.
При моделировке аппарата из воска пространство между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов заполняют воском. По показаниям вестибулярную поверхность нижних передних зубов покрывают воском на '/д высоты их коронок. При язычном наклоне нижних боковых зубов восковую заготовку в подъязычной области утолщают. Модели челюстей отделяют от окклюдатора. Для удобства формовки пластмассы перед гипсовкой активатора вырезают гипс в подъязычной области до нижнего края восковой заготовки.
Для изготовления активатора пригодны двойные кюветы, однако можно применить обычную кювету, добавив часть второй такой же кюветы для увеличения ее размера; соединенные воском модели переворачивают, верхнюю модель гипсуют в нижнюю
Рис. 16.5. Участки коррекции активатора Андрезена — Хойпля в области передних (а) и боковых (б) зубов.
часть кюветы или модели погружают в гипс передними зубами. После выплавления воска, раскрытия кюветы, ее промывания кипятком для удаления остатков воска и охлаждения формуют, а затем прессуют пластмассу, полимеризуют ее в течение 1 ч, постепенно доводя воду до кипения. После охлаждения кюветы до комнатной температуры раскрывают ее, извлекают готовый активатор, отделывают его и полируют. Более удобным и эффективным является способ изготовления активатора из самотвердеющей пластмассы с последующей ее выдержкой под повышенным давлением.
Припасовка и коррекция активатора в полости рта (рис. 16.5). Врач припасовывает аппарат в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, затем к нижнему. После этого больному предлагают слегка выдвинуть нижнюю челюсть и сомкнуть зубы. Активатор должен плотно прилегать к зубам и не причинять неудобств; губы должны смыкаться. Закрытым активатором днем не пользуются, так как он затрудняет речь; его надевают на время сна. Перемещение нижней челюсти вперед уменьшает Щель между передними зубами, облегчает смыкание губ и препятствует прикусыванию и сосанию нижней губы, соприкосновению кончика языка с губами, а следовательно, улучает функции глотания и дыхания. Сила сокращения мышц,
прикрепляющихся к нижней челюсти, сила действия винта и вестибулярной дугиактиватора способствуют нормализации роста челюстей и положения зубов
Аппарат корригируют в направлении перемещения верхних и нижних боковых зубов: сошлифовьгвают пластмассу, прилегающую к дистальной поверхности верхних и к мезиальной поверхности нижних боковых зубов. Выступы пластмассы, плотно прилегающие к мезиальной поверхности верхних боковых зубов, препятствуют их мезиальному перемещению, а прилегающие к дистальной поверхности нижних боковых зубов стимулируют их мезиальное перемещение и рост нижней челюсти. Вестибулярному отклонению нижних зубов препятствует пластмассовый капюшон, который перекрывает их вестибулярную поверхность на '/д высоты коронок. При показаниях к вестибулярному отклонению нижних передних зубов расширяют промежуток между их вестибулярной поверхностью и капюшоном из пластмассы, покрывающим эти зубы, или же капюшон спиливают. Для орального наклона резцов активируют вестибулярную дугу путем сжатия ее выступов щипцами и выпиливают пластмассу, прилегающую к их язычной поверхности и к альвеолярному отростку. Промежуток между ними в прише-ечной области должен быть равен 0,5 мм. Аналогичное сошли-фовывание пластмассы повторяют при каждом посещении больным врача
При глубоком резцовом перекрытии окклюзионные накладки в области премоляров и моляров спиливают Разобщение зубов стимулирует рост альвеолярных отростков, т. е. зубоаль-веолярное удлинение. При открытом прикусе, сочетающемся с зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки на этих зубах сохраняют, но спиливают их в области зубов, не имеющих контактов Это способствует нормализации высоты нижней части лица.
Расширение зубоальвеолярных дуг происходит под воздействием винта или пружины Коффина, а также наклонных плоскостей базиса активатора. Винт активируют путем его раскручивания на пол-оборота каждые 7—10 дней. Длительность пользования активатором зависит от степени выраженности аномалии и периода формирования прикуса (в среднем 3 года). Многие больные надевают аппарат не только ночью, но и днем на 2—3 ч, свободные от занятий в школе, что ускоряет лечение. Наилучшие результаты лечения посредством активатора достигаются при сужении зубных рядов, протрузии верхних передних зубов с тремами между ними, нарушении окклюзионного соотношения в области передних и боковых зубов как в сагиттальном, так и в вертикальном направлениях (рис. 166, 16.7).
Рис 16 б Лечение активатором Андрезена — Хойпля с лицевой дугой и внеротовой резиновой тягой
а — активатор в полости рта, б — активатор с шейной повязкой, в — результаты лечения через 4 года
Открытый активатор Кламмта применяют для Учения дистального прикуса с протрузиейверхних передних ^бов, наличием сагиттальнойщели между резцами до 5 мм
Рис 16 7 Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы больного К до (а) и после (б) лечения
При определении конструктивного прикуса резцы устанавливают в краевом смыкании. Если щель большего размера (до 12 мм), то нижнюю челюсть выдвигают на половину этого расстояния. Конструктивный прикус определяют во рту с помощью воскового шаблона для верхней челюсти.
Открытый активатор изготавливают с направляющими наклонными плоскостями или без них. Для усиления давления наклонных плоскостей гипсовые модели челюстей гравируют в области проксимальных поверхностей боковых зубов (мези-ально-язычных — нижних и дистально-язычных — верхних).
Вестибулярные дуги активатора делают из упругой ортодон-тической проволоки диаметром 0,8—0,9 мм, пружины — 0,6— 0,7 мм, небный бюгель — 1,2 мм. Вестибулярную дугу для верхнего и нижнего зубных рядов выводят из базиса аппарата между клыками и первыми премолярами. Ее изгибают кзади в виде петли до вторых премоляров или вторых временных моляров, после чего помещают на вестибулярной поверхности передних зубов. При их тесном расположении изготавливают укороченную дугу с одним боковым полукруглым изгибом и свободным крючковидным концом, который захватывает мезиальную поверхность выступающего центрального резца По мере расширения зубного ряда положение передних зубов нормализуется. Для вестибулярного перемещения другого центрального резца применяют протрагирующие пружины. Небный бюгель располагают на уровне первых премоляров; его изгибают кверху и кзади, создавая овальный изгиб на уровне дистальной поверхности первых постоянных моляров Бюгель повторяет контур альвеолярного отростка и неба, отстоит от слизистой оболочки на 0,5 мм.
Рис ]6 8 Разновидности открытого активатора Кламмта.
После ранней потери отдельных зубов, чаще временных моляров, для предотвращения смещения соседних делают проволочные петли, прилегающие к проксимальной поверхности коронок этих зубов. Все проволочные детали прикрепляют к модели челюсти липким воском в участках, которые в дальнейшем не покрывают самотвердеющей пластмассой. Пластмассовую часть аппарата располагают с язычной поверхности зубоальвеолярных дуг на протяжении от клыков до первых или вторых постоянных моляров с учетом границ, заранее обозначенных на моделях челюстей (рис 16.8).
Бионатор Бальтерса первого вида предназначен для устранения сужениязубных рядов и протрузииверхнихРезцовНазубную вестибулярную дугу,стимулирующую смыкание губ, помещают в области верхних переднихзубов. Чтобылредотвратить давлениещек на боковые зубы и попаданиемягкихтканейвнутренней поверхности щекв межоклюзионное про-^ранство,в боковых участках дугуизгибают в виде широких°вальныхвертикально расположенныхпетель, которые не ^илегают кзубам, а отстоят от них на 2 мм.Концы дуги вводят ^пластмассу междуклыками и первыми временными молярами Небный бюгель изгибаюткзади с целью обеспечения стабили-
Рис. 16.9. Пластинка для верхней челюсти с наклонной плоскостью и перекидными крючками на резцы (а). Двойная пластинка Шварца (б). Пружинный активатор для лечения дистального прикуса (в). Бионатор Бальтерса (г).
зации аппарата и ориентации языка (рис. 16.9). В отличие от активатора небо не является опорой. В качестве опоры применяют окклюзионные накладки на верхние временные моляры или премоляры, которые отходят от лингвальных боковых пластмассовых щитов, препятствующих попаданию языка между зубными рядами. Щиты располагают до дистальной поверхности первых постоянных моляров и покрывают ими язычную поверхность боковых зубов. В переднем участке нижней челюсти их соединяют пластмассой, что увеличивает опору аппарата.
В 1968 г. I. Janson предложила выдвигать нижнюю челюсть с гиперкоррекцией и готовить капюшон на нижнюю треть коронок верхних резцов с их вестибулярной стороны, а также применять лицевую дугу, внеротовую опору и тягу для торможения роста верхней челюсти (см. рис. 16.48).
Ф. Я. Хорошилкиной и И. В. Токаревичем (1985) предложен бионатор для лечения дистального глубокого прикуса при протрузии резцов верхней челюсти, наличии трем между ними без значительного сужения зубных рядов. Он представляет собой базис из пластмассы для верхней и нижней челюстей, соединенный в области боковых зубов окклюзионными накладками, покрывающими зубоальвеолярную дугу в области передних зубов верхней челюсти с их небной стороны и в области купола небного свода. Пластмасса бионатора должна прилегать к оральной поверхности зубоальвеолярной дуги нижней челюсти и простираться назад до дистальной поверхности, а вниз — до переходной складки слизистой оболочки дна полости рта.
В переднем участке создают накусочную площадку для ре-лсуших краев резцов нижней челюсти и по показаниям капю-^он на их вестибулярную поверхность, покрывающий верхнюю треть коронок. Сверху капюшона делают накладку из плас-чатссы на нижнюю треть вестибулярной поверхности коронок резцов верхней челюсти и создают скат от их режущих краев, обеспечивающий небный наклон резцов и зубоальвеолярное укорочение в их области. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают настолько, чтобы режущие края резцов верхней и нижней челюстей находились на одном уровне в вертикальном направлении, а боковые зубы были разобщены на расстояние до 5 мм. В бионаторе имеются проволочные элементы:
1) небный бюгель;
2) две проволочные скобы, расположенные в области боковых зубов верхней челюсти, отступающие от их вестибулярной поверхности на 1,1 мм;
3) вестибулярная дуга, опирающаяся на вестибулярную поверхность коронок резцов верхней челюсти, концы которой изгибают сначала вниз и делают на них крючки, затем — назад и вверх, формируя экраны для щечных мышц.
Концы дуги фиксируют на проволочных скобах, огибая их проволокой в виде скользящих колец. Два отрезка проволоки фиксируют в базисе бионатора на уровне язычной стороны первых постоянных моляров нижней челюсти, затем располагают их на дистальной поверхности этих зубов; концы загибают в виде крючков в области вестибулярной поверхности.
Для ускорения ретрузии резцов верхней челюсти с помощью скользящей назубной дуги и мезиального перемещения моляров нижней челюсти используют резиновые кольца, натянутые от крючков на вестибулярной дуге, изогнутых в области коронок клыков нижней челюсти, до крючков на проволочных элементах, охватывающих дистальную поверхность моляров. Ги-перкорригирующий метод лечения способствует росту нижней челюсти, а использование лицевой дуги и внеротовой тяги — торможению роста верхней челюсти (см. рис. 16.47, 16.48).
Формирователи прикуса Бимлера. Группа А. " эту группу входит семь разновидностей формирователя при-^са. Их применяют для устранения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с наличием трем между зубами, сужением зубных дуг, тесным расположением передних зубов, поворотом их по оси, глубоким или открытым прикусом при нейтральном или дистальном соотношении зубных рядов. Общими для всех Разновидностей являются следующие конструктивные особенности:
Рис. 16.10. Соотношение зубных рядов и типы формирователей прикуса Бимлера для лечения дистального прикуса, сочетающегося с протру-зиеи верхних передних зубов (а), их ретрузией (б) и для лечения мезиального прикуса (в).
Дата добавления: 2015-04-25; просмотров: 2929;