Сочетанные аномалии зубных дуг
Кроме аномалий зубных дуг в трансверсальном, сагиттальном и вертикальном направлении, наблюдают разновидности, для лечения которых применяют пластинки с накусочной площадкой, расширяющие и удлиняющие зубной ряд с помощью многосторонних или комбинированных винтов, например многостороннего винта Бертони или Соловейчика. В зависимости от расположения винта, его конструкции и формы распилов достигают изменения формы верхнего зубного ряда.
Пластинка с к омбинированным винтом Клея имеет некоторые преимущества перед пластинкой с многосторонним винтом. Она менее громоздка и легче осваивается больным. В пластинке для расширения и удлинения зубного ряда распилы делают между клыками и первыми премолярами. При закручивании шпинделей в корпус винтов с помощью отвертки соединительная проволочная дуга скользит внутри защитных трубок, укрепленных в базисе. Она передает давление на передний сегмент ортодонтического аппарата. При неравномерном закручивании винтов достигают симметричного или асимметричного расширения и удлинения зубного ряда.
При конструировании пластинок с дугами, пружинами, рычагами и резиновой тягой основная задача состоит в выборе активно действующей детали и в ее расположении в аппарате. Важно, чтобы развиваемая сила была перпендикулярна длинной оси зуба и было учтено направление вектора силы.
Аппарат Коркхауз а—Л и н д е для расширения и удлинения зубных дуг представляет собой раздвижную линг-вальную дугу, состоящую из трех свинчивающихся частей — средней и двух боковых, а также пружин Мершона и опорных колец. При раскручивании частей дуги с помощью сдвоенного гаечного ключа активируют пружины Мершона в сагиттальном и трансверсальном направлениях.
Аппарат Крозата применяют для исправления формы зубной дуги. Он состоит из колец на опорные зубы, чаще на первые премоляры и моляры, лингвального опорного бюгеля с пружинящими концами и Т-образной пружиной для исправ-
ления положения резцов. Аппарат может быть изготовлен со съемным лингвальным бюгелем, пружинящие концы которого укладывают на желобоватые упоры, присоединенные к вестибулярной поверхности опорных колец.
Аппарат Энгла является универсальным несъемным дуговым ортодонтическим аппаратом. Его используют для устранения неправильного положения отдельных зубов, их групп, нормализации формы зубных рядов и исправления сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса.
Представляет интерес аппарат Энгла новой конструкции с четырехгранными дугами и соответствующими им ортодонти-ческими замками — брекетами с прямоугольной прорезьюдляукрепления дуг на зубах. Модернизация этого аппарата на протяжении 30 лет привела к созданию высокоэффективной универсальной эджуайз-техники, широко применяемой в различных странах.
Эджуайз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов. В качестве опорных элементов применяют металлические кольца. Фиксирующими элементами являются горизонтальные трубки и замковые приспособления (эджуайзы-брекеты), которые крепят с помощью электросварки или электропайки на кольцах для опорных и перемещаемых зубов. В последнее время шире используются клеевые композитные материалы для фиксации брекетов к эмали зубов.
Действующим элементом несъемного аппарата является пружинящая проволочная четырехгранная дуга. Применяют дополнительные пружины (стандартные или индивидуальна изогнутые), тягу с помощью резиновых или эластичных колец из пластмассы (эластик и аластик), резиновой или шелковой, проволочной стальной лигатуры. ;
Кольца изготавливают индивидуально из коронок или бандажной ленты или используют стандартные. Для каждогц зуба имеется 45 размеров колец. Только 15—20% зубов имеют идеальную анатомическую форму, поэтому подобранное кольцо припасовывают к форме зуба. На стандартных кольцах с их язычной стороны имеются утолщения — упоры, которые используют для досадки колец с помощью механически-действующего приспособления. Применяют гладилки, штопферы, производят окончательную припасовку колец к зубам. Край кольца располагают параллельно режущему краю или окклюзионной поверхности зуба. Измеряют расстояние от замка, а также опорных трубок до режущего края или вершин бугров соответствующего зуба. Стандартные кольца выпускаются также с приваренными замками.
К кольцам приваривают следующие детали: фиксирующие приспособления (брекеты), которые фиксируют назубную ве-
Рис. 15.11. Правильное (а) и неправильное (б) расположение средней части замковых приспособлений эджуайз-техники на коронках зубов.
стибулярную дугу, горизонтальные трубки к кольцам на опорные моляры для фиксации назубной и лицевой дуг, крючки, кнопки для зацепления резиновых колец, лингвальные замки Для фиксации лингвальных дуг или W-образных пружин.
Фиксирующие приспособления (брекеты) для крепления ортодонтической дуги на зубах состоят из трех частей:
основной опорной площадки, имеющей форму поверхности эуба, четырехгранной прорези, служащей для крепления четырехгранной дуги, и крыльев для зацепления проволочной лигатуры или укрепления колец из различных эластичных материалов, фиксирующих дугу.
Важно, чтобы эджуаизы были правильно расположены и укрепленына коронке зуба (рис. 15.11). С помощью проволоки, укрепленной в эджуайзах,можно перемещать зубы в правильноеположение. Прототип современного эджуайза был сконструирован Е. Н. Angle.Двойной брекет современной конструкции имеет два маленькихзамковых приспособления.Они находятся на различном расстоянии друг от друга, что зависит от размеров коронокзубов. Такая конструкция препятствует нежелательной ротации зуба при его перемещении.
В настоящее время известно много конструкций, базирующихся на применении эджуайз-техники.Они различаются размерами иформой брекетов, направлением шлица, углами его наклонаотносительно основаниязамкового приспособления, наличием дополнительной опорной площадки для приклеивания к зубу, комбинацией с другими элементами, изменением расположения брекетов накольцах. Эти дополнения делают для решения конкретных задач.
При использовании стандартной эджуайз-техники брекет приваривают так, чтобы он находился с вестибулярной стороны на средней трети кольца.Прорезь замка располагают параллельно краю кольца, а замок центрируют в мезиодистальном направлении по серединекоронки.
С вестибулярнойстороны зубной дуги видно, что длинные оси зубов наклонены вмезиальном направлении. Поскольку прорези замков после приварки к кольцам расположены параллельно режущим краям иокклюзионной поверхности зубов, четырехгранную дугу следует изгибать так, чтобы можно было контролировать перемещение осей наклона зубов в мезиодистальном направлении. Ее изгибают так, чтобы она без напряжения располагалась в прорезах замков. Для достижения этой цели передний участок дуги изгибают с помощью специального формирователя дуг.
Такие формирователи выпускают четырех размеров; различают их по цвету (голубой, красный, серебристый, золотой). Голубой формирователь универсальный для стандартной эджуайз-техники. В нем имеется пять канавокдля проволоки толщиной 0,41 мм (.016"), 0,43 мм (.017"), 0,45 мм (.018"), 0,5 мм (.020"), 0,55 мм (.022").Все канавки находятся под нулевым углом наклона относительно вестибулярной поверхности зуба и прорези замков Отрезок проволоки нужного размера вводят в соответствующую канавку формирователя,фиксируют с помощью вертикального штифта, а затемвращают формирователь. На четырехгранной проволоке получают полукруглый изгиб, по кривизне ипротяженности соответствующий переднему участку правильносформированной зубной дуги.Кривизну и ее симметричность предварительно определяют спомощью специальной линейки. He-428
обходимо идеально изгибать дугу, чтобы достигнуть перемещения зубов в нужном направлении. В связи с этим на дуге делают ступенеобразные перегибы между клыками и первыми премо-лярами, а также перед введением дуги в трубки.
Модернизация стандартной эджуайз-техники состоит в том, что в других системах страйт-уайер-техники брекеты располагают не параллельно краю кольца и режущему краю резцов. Вместо перегиба дуги изменяют углы наклона пазов брекетов на отдельных зубах. Кроме того, применяют брекеты с косой прорезью под различными углами относительно основания. Для изгибания переднего участка дуги применяют формирователь, рассчитанный на один размер проволоки, но имеющий пять направляющих канавок (0, 7, 10, 13 и 16), позволяющих изогнуть четырехгранную дугу под разными углами. В стандартной эджуайз-технике для контролируемого вращения корней передних зубов необходимо изогнуть передний участок дуги под определенным углом, а затем с напряжением ввести его в прорези замковых приспособлений и зафиксировать дугу. За счет эластичных свойств проволочной дуги ее потенциальная энергия передается через брекет на зуб и перемещает его корень и коронку.
При использовании других систем с брекетами, имеющими косую прорезь, передний участок дуги делают с нулевым прогибом, затем с напряжением вводят в косые прорези и получают аналогичный лечебный ^эффект. Например, небный наклон корней зубов предусмотрен формой прорезей брекетов. Перемещение корней достигает 20°. В результате применения модернизированных систем эджуайз-техники лечение несъемными дуговыми аппаратами становится более рациональным и точным, изгибание дуг упрощается и ошибки при этом исключаются.
Опорно-фиксирующие трубки. Их опорную площадку приваривают обычно к кольцам на моляры или приклеивают к эмали. Прорези трубок имеют четырехгранную форму. Новые конструкции трубок закреплены на сетчатой площадке, которая хорошо приклеивается к эмали опорных моляров. Однако чаще на опорных молярах укрепляют кольца с трубками. Применяют по две—три трубки, укрепленные на одном основании. Две из них (четырехгранные) предназначены для крепления дуги и проволочных пружин из четырехгранной проволоки. Одну круглую трубку большого диаметра используют для фиксации лицевой дуги или губного пелота (бумпера). Ее располагают ближе к десневому краю.
По показаниям используют трубки, к которым приварен крючок для зацепления резиновой тяги. Крючки, кнопки применяют для фиксации резиновых колец и проволочной лига-
туры, а также для наложения инструментов при работе с кольцами
При использовании большого количества колец раздвигают зубы с помощью металлической лигатуры, сепарацион-ных резиновых прокладок или специальных пружин. После тщательной припасовки колец перед их укреплением на зубоврачебном цементе просветы эджуайзов и трубок закрывают расправленным воском или заклеивают лейкопластырем, его же накладывают на кольца и делают «донышко» Это предотвращает вытекание цемента и его затекание в просветы замковых приспособлений. Кольца раскладывают на предметном стекле соответственно зубной формуле, чтобы избежать ошибок при их укреплении. Зубы тщательно очищают перекисью водорода, протирают этиловым спиртом, затем высушивают эфиром или горячим воздухом Через 15—20 мин после укрепления колец с помощью цемента зубы очищают от его излишков
Техника приклеивания замковых приспособлений зависит от вида клеевого композитного материала Необходимо
1) тщательно очищать зубы перед приклеиванием деталей аппарата,
2) применять губной ретрактор (расширитель), слюноотсос, пинцет, фиксирующий деталь (пинцет обратного действия)
Эмаль зуба высушивают струёй теплого воздуха и в течение 1 мин обрабатывают специальным кислотным составом, приложенным к упаковке клеевого композитного материала (консайз, эвикрол, гель и др.) Затем сильной струёй воды тщательно неоднократно промывают зубы до полного удаления протравливающего состава Коронку зуба высушивают. Затем фиксируют эджуйаз-брекет в специальном пинцете Замешивают жидкие компоненты клеевой композиции, например А + В из консайза, наносят эту смесь на эмаль зуба, а также опорную площадку брекета. Затем в течение 30 с замешивают пастообразные компоненты А + В, желательно на жидком остатке ранее примененных компонентовЭтопозволяет получить более текучую пасту, которая лучше покрывает соответствующий участок эмали зуба и опорную площадку брекета при его придавливании к зубу Клеющий материал равномернее растекается по зубу, образуя тонкую пленку
После этого пинцет разжимают Его обратный плоский конец, похожий на тонкий шпатель, вводят в прорезь брекета С большой силой брекет прижимают к зубу и удерживают его в таком положении до затвердения клеевого композитного материала. При использовании «стареющего» клеевого материала процесс
можно ускорить, воздействуя струёй горячего воздуха (от стоматологической установки или от фена для сушки волос) Приклеивание брекетов должно быть выполнено особенно тщательно Расстояние от прорези шлица до края зуба должно быть строго выдержано
На 21|12 укрепляют брекеты более узкие, чем на верхние зубы Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длиннойоси зуба Зубы-антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов. При повороте зуба вокруг оси надо правильно приклеить брекеты к вестибулярной поверхности зуба. Создан измерительный прибор, облегчающий приклеивание брекетов («паук») На четырех его ножках имеются маркировки 3,5, 4 и 5 мм.
После приклеивания брекетов назубную дугу можно накладывать и фиксировать через 20—30 мин, но лучше делатьэтона следующий день
Проволочную четырехгранную дугу изготавливают из прямых отрезков проволоки, выпускаемых в трубчатых пластмассовых упаковках с цветной маркировкой длины дуг, а также силы их действия Дуги выпускают также в виде стандартных заготовок, имеющих определенный радиус кривизны переднего участка и перегибы впереди первых премоляров Передний участок верхней или нижней зубной дуги измеряют с помощью гибкой пластмассовой линейки, а затем с учетом размера подбирают соответствующую дугу Проволочная дуга — активно действующий элемент эджуайз-техники На изогнутых участках она возвращается в исходное положение, превращая потенциальную энергию в кинетическую Под ее воздействием происходят перемещение зубов, исправление формы зубного ряда, улучшение прикуса При использовании стандартной эджуайз-
техники три изгиба дуги делают поочередно Изгибы nepaot очереди — это изгибы в боковых участках в латеральном и горизонтальном направлениях. Ступе необразные изгибы делают перед трубками на опорных молярах. Дугу прижимают к вестибулярной поверхности вторых премоляров
Изгибы второй очереди — это изгибы в вертикальном направлении, придающие четырехгранной дуге в боковых участках волнообразный вид Они служат для коррекции осевого положения зубов относительно окклюзионной плоскости и апикального базиса челюсти
Изгибы третьей очереди — это вращательные изгибы в переднем участке дуги относительно боковых участков. Дуга, введенная с напряжением в прорези брекетов, осуществляет наклон корней зубов в необходимом направлении. С этой целью ее латеральные концы поворачивают навстречу друг другу При этом происходит перемещение корней зубов кнаружи, а коронок зубов внутрь, т. е. вращение перемещаемых зубов.
Применяют полные назубные дуги и частичные — секционные по Риккетсу; их вставляют в квадратную трубку, расположенную ближе к окклюзионной поверхности. Ютилити-дугу и ее модификации вставляют в трубку квадратного сечения, расположенную ближе к десневому краю
Техника Бергена пригодна для лечения при наличии постоянного прикуса как у подростков, так и у взрослых.ТехникаРиккетса может быть использована и в периоде сменного, прикуса. »
Готовые дуги фиксируют в брекетах с помощью тонкой^ проволочной лигатуры или эластичных колец, которые зацепляют за крылья брекетов, а затем натягивают поверх дуги на противоположные крылья. Чтобы облегчить придание прово» лочным лигатурам удобной формы, применяют специальный щипцы Лигатурной повязкой охватывают крылья брекета^ натягивают проволоку, закручивают ее и отрезают излишек» Скрученный конец лигатуры загибают под дугу, чтобы он не травмировал мягкие ткани. На качество дуги влияют ее форм* и размер, а также степень активирования. :
Стандартную дугу изготавливают из ли гиро ванной хромони-» келевой ти хромокобальтовой стали. В некоторые специальны» составы, например элгилой голубой или нитинол, вводят специальные добавки; технология их изготовления является секретом производящей фирмы Применяют также дуги, которые представляют собой тонкий стальной тросик, состоящий из трех и более скрученных проволок Такая дуга обладает большой упругостью и эластичностью.
В случаях,когда необходимо усилить пружинящиесвойств»
дуги и обеспечить перемещение зубов на значительноерасстояние, на ней делают петли или пружины,напоминающие завитоканглийской булавки, их располагают вгоризонтальном и вертикальном направлении.Чем большеперегибов на дуге,темменьшее воздействие на зубы она оказывает
Дуги бывают различной длины.Полная дугарасполагаетсяна протяжении от одного опорного моляра допротивоположного Частичные дуги — это отрезки проволоки,находящиесямежду двумя или большим числом зубов. С ихпомощью перемешают отдельные зубы.
Пассивно изогнутую дугу активируют за счет ее перегибания. Укорочение или удлинение дуги, ее расширение или сужение, перемещение по вертикали позволяет изменять положение зубов, форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Перемещение зубов производят с помощью круглой скрученной проволоки, состоящей из нескольких металлических нитей (твистфлекс). Такая проволока очень эластичная, гибкая, позволяющая перемещать зубы спомощью малых сил. Используют также круглые дуги диаметром .014" или .016", прямоугольные и квадратные кантовые дугиразличного сечения Для закрепления дуг в замковых приспособлениях используют лигатуру, эластичные нити, эластик, аластик или цепочки Металлические лигатуры представляют собой мягкую стальную проволоку диаметром 0,25 или 0,3 мм. Лигатурную проволоку толщиной 0,25 мм используют для укрепления дуги, а 0,3 мм — в случаях редкого назначения больного наприем кврачу
В качестве активно действующих элементовприменяютспециальные ортодонтические пружины, которые выпускают в виде стандартных заготовок или изготавливают индивидуально из отрезков круглой или четырехгранной проволоки. Для сближения зубов или раскрытия места между ними используют навитые спиральные пружины, резиновую тягу илимягкуюрезиноподобную пластмассу в виде одиночных или множественных колец.
В тех случаях, когда необходимозначительно изменить уровень расположения отдельных зубов при невозможности установить и зафиксировать дугу в замковых приспособлениях —бре-кетах, для повышения эластичности дуги изгибают петли. Горизонтальные петли (Т-петля, Г-петля, перекрещенная) применяют для коррекции вертикального расположения зубов, а мртикальные петли (стягивающая — закрытая, расширяющая — °ткрытая) — для коррекции их горизонтального расположения, расширения промежутков междузубами или их устранения.
При изгибании петель используютпринцип безопаснойзнглийской булавки. Укрепленнаяв замковом приспособлении
петля в силу своей эластичности раскрывается и обеспечивает перемещение зуба в необходимом направлении.
Для коррекции прикуса используют межчелюстную тягу. Важно укрепить опорные для дуги зубы, чаще первые постоянные моляры, чтобы они не сместились в процессе исправления положения других зубов Этого достигают с помощью внеротовой тяги В результате чрезмерного давления через на-зубную вестибулярную дугу на брекетьг и зубы могут нарушиться кровообращение и перемещение зубов В связи с этим рекомендуется давление от 150 до 200 г/см2 На 21[12 используют меньшую силу, чем на 63)36
По Рейтеру, для перемещениязубов применяют следующую силу
Наклон однокорневого зуба 50—70 г/см2 Корпусное перемещение однокорневого зуба 70—90 » Корпусное перемещение многокорневого зуба 150 » Вращение передних зубов 150 » Зубоальвеолярное вытяжение зуба 25 » Зубоальвеолярное укорочение 25 »
Положительных результатов достигают через б нед A Hassund различает пять фаз лечения с помощью эджуайз-техники
1) фазу нивелирования расположения зубов,
2) фазу установления продольных осей зубов в правильном вертикальном положении,
3) фазу устранения промежутков между зубами путем их корпусного перемещения — стягивания,
4) фазу юстировки положения зубов;
5) фазу ретенции достигнутых результатов ортодонтического лечения
Фаза нивелирования положения зубов включает их перемещение в вертикальном направлении и выравнивание кривой Шпее, вестибулооральное перемещение, поворот вокруг оси, исправление формы зубных дуг, исправление положения первых постоянных моляров и вторых, изменивших свое положение в результате потери первых
Для достижения коррекции расположения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскостях, а также для поворота зубов вокруг оси используют дуги твистфлекс и круглые дуги 014" и 016"
Фаза нивелирования зубов занимает в среднем 6—12 нед, что зависит от степени перемещения зубов
Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении включает перемещение зубов вдоль дуги в мезио-дистальном направлении, устранение промежутков между зу-
бами за счет перемещения клыков на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых прсмоляров, устранение промежутков между передними зубами, исправление наклона осей переднихзубов путем их вращения и устранениеглубокогои открытого прикуса
После удаления первых премоляров прежде всего устанавливают в правильном положении клыки нижней челюсти путем их дистального перемещения При этом следят, чтобы они были перемещены дистально настолько, чтобы в дальнейшем, в следующей фазе лечения, было бы достаточно места для правильного расположения передних зубов Если между клыком и вторым пре моляром остается промежуток, то его устраняют путем мезиального перемещения боковых зубов На верхней челюсти клыки перемещают дистально до их установления с зубами нижней челюсти по I классу Энгла Используя эджуайз-технику, дистальное перемещение клыков осуществляют с помощью четырехгранной дуги 16' х 16" на верхней челюсти и 01б"х 022" на нижней челюсти Применяют как межчелюстную, так и одночелюстную тяги
Мезиальное перемещение передних зубов, их стягивание производят путем натяжения резиновых цепочек или резиновых нитей При нарушении средней линии между центральными резцами после дистального перемещения клыка корригируют среднюю линию специальной дугой или же устанавливают каждый зуб отдельно в правильном положении
Исправление осей наклона передних зубов происходит автоматически при использовании брекетов и чигатур для укрепления в них четырехгранной дуги, что позволяет поворачивать их и отклонять
После установления группы зубов в правильном положении следует заблокировать их путем наложения 8-образной лигатурной повязки, что удлиняет фазу ретенции достигнутых результатов
Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении занимает в среднем 2—3 мес
В фазах устранения промежутков между зубами и юстировки положения зубов корригируют положение осей резцов, устраняют оставшиеся промежутки между зубами, достигают смыкания зубов в зубном ряду, контролируют направление осей клыков, премоляров и моляров, достигают плотных контактов между зубными рядами и совпадения средней линии между резцами С целью лечения применяют дуги, изогнутые с высокой степенью точности, исключающие нежелательное перемещение зубов
В фазе ретенции после снятия назубных колец оставшиеся промежутки между зубами устраняют с помощью съемных
Пластиночных аппаратов, активаторов, эластичных позиционе-Д ров. При скученном расположении зубов на нижней челюсад используют несъемный ретенционный аппарат — кольца на нижние клыки или первые премоляры с приваренной к ник язычной дугой.
Мульти-банд-техника — это многоэлементные несъемные ортодонтические аппараты, к которым относится и эджуайз» система с использованием кантовой проволоки.Она имеет преимущества перед применением съемных ортодонтических аппаратов.Через замковые приспособления — брекетысвдц действия проволочной дуги, пружин передается на зубы втрех направлениях: вперед и назад, вверх и вниз, по вертикально^! оси. Можно эффективно корпусно переместить зубыи изменит»расположениеих корней в вестибулооральном и мезиодисталь* ном направлениях лишь с помощью несъемныхортодонтичес» ких аппаратов после освоения эджуайз-техники и пристрогомсоблюдении рекомендаций относительно сил их действия.
Глава 16
Дата добавления: 2015-04-25; просмотров: 1419;